Verslag invitational conference

Verslag schriftelijke knelpuntenanalyse richtlijn Medicatiegebruik rondom zwangerschap en borstvoeding bij vrouwen met reumatische ziekten

Ontvangen reacties: 16

(V&VN, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, STZ, Bijwerkingencentrum Lareb, NVMM, IGJ, KNOV, NHG, NIV, NVLE, NVK, ZINL, NVOG, NVR, ReumaNederland, ReumaZorg Nederland, NVLE)

Aangeschreven maar geen reactie gestuurd: 8 (Nederlandse Zorgautoriteit, NFU, NVZ, ZKN, ZN, NVKC, NAPA, Patiëntenfederatie Nederland (wel van afzonderlijke patiëntenverenigingen))

1. Toelichting
Om de richtlijn Medicatiegebruik rondom zwangerschap en borstvoeding bij vrouwen met reumatische ziekten zoveel mogelijk te laten aansluiten bij de wensen en ideeën uit de praktijk, is besloten om de knelpunten schriftelijk te inventariseren. Alle genodigde partijen voor de schriftelijke knelpuntenanalyse kregen het concept raamwerk toegestuurd en werden gevraagd drie vragen in te vullen: 1. Zijn er wat u betreft knelpunten rondom medicatiegebruik rondom zwangerschap en borstvoeding bij vrouwen met reumatische ziekten die momenteel nog niet geadresseerd worden in het raamwerk? 2. Zijn er concept uitgangsvragen opgenomen in het raamwerk waar u zich niet in kan vinden? 3. Welke 3 concept uitgangsvragen (of nieuwe knelpunten) hebben voor u de hoogste prioriteit?

2. Concept raamwerk
In het concept raamwerk van de richtlijn stond een overzicht van de voorlopige uitgangsvragen. Dit zag er als volgt uit:

Hoofdstuk	Uitgangsvraag
1. Preconceptionele begeleiding	a. Welke zaken dienen besproken te worden tijdens de preconceptionele voorlichting? En door wie? b. Preconceptionele begeleiding; bij niet zwanger worden, wanneer moet er naar de gynaecoloog/ fertiliteitsonderzoek worden verwezen?
2. Medicatiegebruik bij kinderwens	a. Welke medicatie kan gebruikt worden bij een vrouw met kinderwens? b. Welke medicatie kan gebruikt worden bij een man met kinderwens?
3. Effecten actieve ziekte	a. Welke risico’s heeft het niet (voldoende) behandelen van actieve ziekte voor moeder en kind?
4. Medicatiegebruik tijdens zwangerschap	a. Welke medicatie kan gebruikt worden tijdens de verschillende trimesters van de zwangerschap? b. Moeten biologicals gestopt worden tijdens de zwangerschap? Zo ja, wanneer? c. Zijn er na-effecten van bDMARDs te verwachten bij het kind?
5. Kind	a. Wat is de plaats van screening op SSA en SSB antistoffen bij de moeder b. Hoe om te gaan met levende en niet-levende vaccinaties bij kinderen waarvan de moeders DMARDs hebben gebruikt tijdens de zwangerschap c. Wanneer is bloedafname uit de navelstreng geïndiceerd? d. Wanneer is follow-up door de kinderarts geïndiceerd van een kind van een moeder met reumatologische aandoening?
6. Medicatie tijdens borstvoeding	a. Welke medicatie kan gebruikt worden tijdens het geven van borstvoeding?
7. Anticonceptie	a. Welke anticonceptie kan worden gebruikt in combinatie met DMARDs bij vrouwen met reumatische ziekten?
8. Organisatie van zorg	a. Wie geeft advies voorafgaand aan conceptie? b. Wie doet de intake aan het begin van de zwangerschap? c. Aan welke punten moet de samenwerking tussen reumatoloog, gynaecoloog en verloskundige voldoen? d. Wat is de plaats van prenatale diagnostiek (welk onderzoek bij welk verhoogd risico) e. Vanaf welke zwangerschapsduur dient een patiënt die vanwege haar reumatische ziekte wordt opgenomen, te worden opgenomen op de afdeling gynaecologie?

3. Binnengekomen reacties
De volgende organisaties hebben een schriftelijke reactie gestuurd: V&VN, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, STZ, Bijwerkingencentrum Lareb, NVMM, IGJ, KNOV, NHG, NIV, NVLE, NVK, ZINL, NVOG, NVR, ReumaNederland, ReumaZorgNederland.

Hieronder is een overzicht opgenomen van de antwoorden op de verschillende vragen. In de derde kolom is een reactie van de werkgroep opgenomen over de aangegeven ontbrekende knelpunten.

Organisatie	Commentaar	Prioritering (3 knelpunten)
V&VN (ook input vanuit 2 individuele leden)	Ik begrijp niet helemaal waarom de biologicals in een aparte vraag (4b) zijn opgenomen. Het antwoord op 4b zit nl. al verweven in 2a en 4a. vraag 1 B: Bij"niet zwanger worden" vervangen voor: uitblijven van een zwangerschap Vraag 2 a en 2 b: een kinderwens aanvullen met actieve kinderwens. Dus: Welke medicatie kan gebruikt worden bij een vrouw (of man) met een actieve kinderwens? Enigste wat ik mis in dit raamwerk: wat zijn de indicaties om een patiënte vanuit een perifeer ziekenhuis door te sturen naar jullie polikliniek reumatologie, gespecialiseerd in deze materie?	Het beleid rondom mannen. 2, 4 en 5
Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen	De hoeveelheid verzamelde data voor de verschillende medicaties is afhankelijk van het aantal jaren dat medicatie op de markt is en hoelang de registratie studies lopen. Dit kan voor verschillen zorgen binnen eenzelfde klasse medicatie met betrekking tot richtlijnen over gebruik. (zie ook de EULAR guidelines). Welke risico’s heeft het niet (voldoende) behandelen van actieve ziekte voor moeder en kind? - Wordt hiermee bedoeld het risico niet behandelen vs het risico van de medicatie? En wat zijn de risico’s van flares tijdens de zwangerschap? Wanneer is bloedafname uit de navelstreng geïndiceerd? - Waarom wordt hier gekozen voor bloedafname uit de navelstreng en niet van moeder of kind? Algemene opmerkingen van VIG: Aanbevolen om consistent om te gaan met de bewoording. Bijv. om te spreken over cDMARD, bDMARD (tussen de biologicals onderscheid te maken tussen de anti-TNF en andere biologials) of tsDMARDs. Bijna de helft van de zwangerschappen zijn ongepland. Het is wellicht belangrijk om vrouwen van vruchtbare leeftijd die nog niet actieve zwangerschapswens hebben, maar wel zwanger kunnen worden mee te nemen in het opstellen van de richtlijnen. Hoe moeten we hier mee omgaan? Gedurende de zwangerschap kunnen we ook flares plaatsvinden. Wellicht goed om hier te benoemen.	Welke risico’s heeft het niet (voldoende) behandelen van actieve ziekte voor moeder en kind? Welke medicatie kan gebruikt worden tijdens het geven van borstvoeding? Medicatiegebruik bij een kinderwens en zwangerschap
STZ	Geen input
Bijwerkingencentrum Lareb	Een van de medewerkers van Bijwerkingencentrum Lareb is als een van de werkgroep leden betrokken bij deze richtlijn ‘Medicatiegebruik rondom zwangerschap en borstvoeding bij vrouwen met reumatische ziekten’. Wij zullen vanuit Bijwerkingencentrum Lareb daarom niet ook nog als stakeholderpartij bij deze richtlijn betrokken zijn.
NVMM	Naar aanleiding van onderstaande mail kan ik u meedelen dat er vanuit de NVMM geen specifieke knelpunten zijn
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd	Hoe moet proces van medicatievoorschrijving en bewaking georganiseerd worden bij kinderwens en zwangerschap. Zijn er toegnomen risico's op infectie bij moeder en kind bij het gebruik van biologicals. Zoals deze bekend zijn bij niet zwangere volwassenen.
Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen	Omdat de behandeling van vrouwen met reumatische ziekten niet tot het deskundigheidsgebied van de verloskundige behoort kunnen wij geen bijdrage leveren aan uw knelpunteninventarisatie.
NHG	het NHG heeft na ampel overleg besloten niet deel te nemen aan de ontwikkeling van de richtlijn
NIV	De Nederlandse Internisten Vereniging zal geen gebruik maken van de mogelijkheid tot het aanleveren van knelpunten voor deze richtlijn
NVLE: commissie Sclerodermie/MTCD	nee	effecten actieve ziekten medicatiegebruik tijdens de zwangerschap kind
NVLE: Lupus APS commissie	Informatieverstrekking rondom medicatiegebruik voor en tijdens zwangerschap en tijdens lactatie afstemmen tussen reumatologen, apothekers, verloskundigen/gynaecologen en lactatiekundigen. Aandacht hebben voor de individuele patient en de wensen van diegene. Bijvoorbeeld bij geven van borstvoeding. Met creatief meedenken, zoals aanpassen van momenten van innemen van medicatie, kan meer dan soms gedacht wordt. Gebruik van prednison tijdens zwangerschap en bevalling: o.a. Stress-schema tijdens bevalling, mogelijke gevolgen voor kindje en beleid bij kindje na bevaling. Punt 7a: algemener maken: anticonceptie bij reumatische ziekten (niet alleen bij gebruik van DMARDs). In het algemeen mis ik waar de regie ligt rondom de zwangerschap: reumatoloog of gynaecoloog. Duidelijkheid voor patiënt voor wat bij wie ze moet zijn is erg belangrijk. In principe moet voor elke patiënt het beleid gelijk zijn. Nu in de praktijk dat de mondige patiënt meer begeleiding/betere adviezen afgestemd op individuele situatie krijgt dan iemand die het over zich heen laat komen en de arts volgt.	2, 4 en 6 met als onderwerp medicatiegebruik. 8: vooral punt c over samenwerking tussen verschillende disciplines/specialisaties. Hoe kan de individuele patiënt het beste begeleid worden voor/tijdens en na zwangerschap/bij lactatie en door wie. Vanwege alle risico's is de zwangerschap niet zorgeloos. Wordt erg gemedicaliseerd. Daardoor weinig aandacht voor wensen/angsten van patiënt zoals die er wel is wanneer je in de thuissituatie wordt begeleid door een verloskundige. Vooral tijdens een eerste zwangerschap erg van belang om op de hoogte te zijn van mogelijkheden zoals opstellen van bevalplan, hoe gaat een ziekenhuisbevalling, wat gebeurt er met het kindje na de bevalling (kan het bij je blijven of wordt het naar een andere afdeling gebracht) enz.
NVK	De hoogte van prednison tijdens zwangerschap en lactatie. Hoe ver te voren stoppen met NSAID voor zwanger worden. Tijdens zwangerschap: wanneer het mogelijk wel kan worden gegeven. Hoogte van foliumzuur bij sulfasalazine gebruik.	Welke medicatie kan gebruikt worden tijdens de verschillende trimesters van de zwangerschap? En wanneer te stoppen met biologicals Hoe om te gaan met levende en niet-levende vaccinaties bij kinderen waarvan de moeders DMARDs hebben gebruikt tijdens de zwangerschap. En Effecten DMARDs op ontwikkeling kind, follow-up door kinderarts? Welke medicatie kan gebruikt worden tijdens het geven van borstvoeding?
ZINL	Vanuit het Zorginstituut zullen we hier geen gebruik van maken omdat dit onderwerp vanuit pakketbeheer momenteel geen prioriteit heeft.
NVOG	Geen aanvullingen
NVR	het is mij niet duidelijk of er ook aandacht is voor patienten met een reumatische ziekte en positieve anti-fosfolipiden, maar (nog) geen trombose of miskraam komt pulmonale arteriele hypertensie aan bod en risico's zwangerschap?	ik loop vaak tegen medicatiegebruik bij man met kinderwens aan (mn MTX) wie geeft advies voorafgaand aan conceptie welke medicatie mag in welk trimester
ReumaNederland	Zie hieronder
ReumaZorg Nederland	Zie hieronder

Input vanuit ReumaNederland:
7. Formulering anticonceptie aanpassen, gaat om specifieke anticonceptie (pil, prikpil en spiraaltje)

Andere punten:

We gaan ervan uit dat de richtlijn voor de andere medicatie, dat er geen kennishiaten zijn.

Titel is niet helemaal juist, gaat niet om alle reumatische ziekten. Het gaat om vrouwen met ontstekingsreuma.

Bij het raamwerk missen we een tijdsplanning.

We missen de doelgroep van vrouwen die tijdens de zwangerschap de diagnose krijgen.

Aanvullende uitgangsvragen:

Bij hoofdstuk 1 en 2. Waar in deze module wordt vruchtbaarheid behandeld voor mannen als voor vrouwen?

2. Zijn er eventueel voordelen, voor moeder en kind, bij het tijdelijk stopzetten van medicatie tijdens zwangerschap en lactatie?

2/4. Zou zwangerschap bij hoge activiteit uitgesteld moeten worden? Kan het aanpassen van medicatie voldoende zijn?

4. Is er direct na de bevalling extra medicatie nodig, zoals prednisolon (korte stootkuur)?

Bij 4 wat is de wisselwerking met zelfzorgproducten?

Bij 5c. Is er ook ander onderzoek (denk aan echo's et cetera) ter monitoring van het kind in de baarmoeder?

6a Is er sprake van een periode van afbouwen voorafgaand aan het geven van borstvoeding?

8a. Wie geeft welk advies bij kinderwens?

8. Wie is het aanspreekpunt voor de man en voor de vrouw?

8. Hoe en door wie wordt bepaald dat de voordelen van medicatiegebruik tijdens zwangerschap opwegen tegen de nadelen?

H8. De reumaverpleegkundige is vaak beter bereikbaar dan de reumatoloog. Wat kan er met de Reumaverpleegkundige besproken worden op dit gebied? De rol reumaverpleegkundige wordt niet meegenomen in hoofdstuk 8?

9. Wie doet wat aan nazorg na de bevalling en in de lactatieperiode?

Knelpunten vanuit patiënten perspectief:

Wie stelt wanneer een kinderwens aan de orde in de spreekkamer?

Hoe zorg je dat het een onderwerp is dat bespreekbaar is tijdens het consult?

Hoe zorg je ervoor dat de partner betrokken wordt bij het bespreken van medicatie rondom zwangerschap (bijvoorbeeld keuze MTX, sulfasalazine bij nog een kinderwens)

Algemene opmerking: waar komt het hele vraagstuk rondom bevallen en verzorgen kind aan bod?

Input vanuit ReumaZorg Nederland:

1. Zijn er wat u betreft knelpunten rondom medicatiegebruik rond zwangerschap en borstvoeding die momenteel nog niet geadresseerd worden in het raamwerk?

Vraag 1: Preconceptionele begeleiding

Vraag 1a ‘En door wie?’ overlapt met 8a. ‘Wie geeft advies voorafgaand aan conceptie?’
Aanvulling bij vraag 1b Bij niet zwanger worden, wanneer kan er naar een reumatoloog worden doorverwezen die gespecialiseerd is in reuma en een kinderwens?

Aanvullende opmerkingen m.b.t. vraag 1:

Uniform houden van de adviezen tussen: gynaecoloog, reumatoloog, kinderarts. Soms worden er tegenstrijdige adviezen gegeven rondom reuma en zwangerschap.
‘Ik ben al een heel jaar aan de slag om van alle artsen akkoord te krijgen voor een eventuele zwangerschap. Moet bij elke dokter uitvragen over de medicijnen die ik slik.’
Neem het echtpaar (met name de persoon met reuma) mee in de voorlichting; wat zijn hun wensen? Onzekerheden? Meer aandacht voor Samen Beslissen. ‘Kinderwens was moeilijk bespreekbaar, stoppen met medicatie was voor mij een gegeven echter de arts wilde daar niets van weten.’
Huidige voorlichting over reumamedicatie bij een kinderwens is soms wat beangstigend. ‘Het lijkt erop alsof je het advies krijgt dat het beter is om niet zwanger te worden.’
Voorlichting over de risico’s van bepaalde medicatie bij een kinderwens moet al aan de start van het voorschrijven van de medicatie worden gegeven. Je weet immers nooit wanneer die kinderwens er is. ‘Ik heb met mijn 25 jaar een kinderwens. Er is tweemaal een medicijn aangeboden waarbij een bijwerking onvruchtbaarheid bij 50% van de gebruikers bekend was. Dit moest ik zelf aangeven, waarop de arts zich excuseerde met “de meeste mensen die ik dit voorschrijf, zijn de vruchtbare leeftijd voorbij dus hier had ik even niet aan gedacht.” ‘

Vraag 2: Medicatiegebruik bij kinderwens

Hoe lang van te voren moet de man/vrouw stoppen met bepaalde medicatie? ‘Met mijn huidige medicatie moet ik minimaal 15 weken van tevoren stoppen bij een kinderwens, Crohn dient dan rustig te zijn anders is dat ook schadelijk voor baby.’
Wat zijn de risico’s of bijwerkingen van medicatie die o.b.v. onderzoek gebruikt mogen worden bij een kinderwens? ‘Een aantal medicijnen voor reuma hebben de bijwerking dat ze libido-verlagend zijn. Dit komt nooit ter sprake.’ ‘Misschien verlaagt sommige medicatie ook de vruchtbaarheid?’

Vraag 3: Effecten actieve ziekte

Vanaf welke ontstekingsactiviteit is het niet aan te raden om zwanger te worden/zijn?

Vraag 4: Medicatiegebruik tijdens zwangerschap

Wat zijn de kansen op mogelijke bijwerkingen van reumamedicatie op het ongeboren kind? Dus niet alleen van bDMARDs en meer cijfermatige onderbouwing. ‘Met name de kans op vergroeiingen die kunnen ontstaan bij de foetus door een medicijn en de kans op een ‘open ruggetje’ of ‘schisis’.

Vraag 5: Kind
Uitgangsvragen zijn prima.

Vraag 6: Medicatie tijdens lactatie

Wat zijn mogelijke bijwerkingen van reumamedicatie die o.b.v. onderzoek goedgekeurd zijn voor gebruik tijdens de borstvoeding?
Waarop moet je alert zijn bij borstvoeding bij gebruik van toegestane medicatie?

Vraag 7: Anticonceptie
Uitgangsvraag is prima.

Vraag 8: Organisatie van zorg

Moet bij vraag 8c niet ook de kinderarts worden meegenomen?
Horen 8a en 8d niet thuis bij 1 ‘Preconceptionele begeleiding’?

Aanvullende vraag: Begeleiding tijdens/na de bevalling

Wat is tijdens de zwangerschap de rol van de gynaecoloog/reumatoloog/verloskundige in de voorlichting over hoe een moeder met reuma goed voor zichzelf en voor haar baby kan zorgen? (houdingsadviezen, ergonomische babyspullen, hulpmiddelen, balans houden, bij wie kan je terecht voor advies of hulp) ‘Al in de zwangerschap moet er zorgvuldig gekozen worden voor ergonomische ‘babyspullen’, inrichting badruimte etc. Verder zal de aandacht ook voor houdingsadviezen belangrijk zijn door de veranderingen in hormoonhuishouding en verschuiving van het zwaartevraag.’
Wat is na de bevalling de rol van de kraamhulp/thuiszorg/maatschappelijk werk in de voorlichting over hoe een moeder met reuma goed voor zichzelf en voor haar baby kan zorgen? (houdingsadviezen, hulpmiddelen, bij wie kan je terecht voor advies)
- ‘Wat ik mis in de vragen is aandacht voor de periode in de eerste 6 weken en het eerste halfjaar na de geboorte. Meer voorlichting over de verzorging van baby en moeder.’
- ‘Thuis wist ik niet hoe ik mijn eigen baby moest verzorgen. Alles deed zeer, ik kon hem niet in bad doen, niet zonder pijn verschonen. Dus zat er niets anders op dan de fysieke zorg voor mijn kind uit te besteden aan dat kinderdagverblijf en zelf achter mijn bureau mijn werk te doen. Dat kon ik immers nog nèt aan. Niet lang, zo bleek. ik was al snel helemaal op, zowel geestelijk als fysiek. Ik werd afgekeurd en kwam met een uitkering thuis te zitten. Nou ja….zitten…dat kon niet. Want mijn peuter moest naar buiten, dat was gezond, voor hem en voor mij. Met de buggy kon ik nog wel wat lopen, die functioneerde als een soort rollator, zorgde voor stabiliteit en houvast.’
Levert een extra consult bij de reumatoloog binnen 3 maanden na de bevalling een toegevoegde waarde? ‘Mijn reuma hield zich tijdens de zwangerschap rustig, ik had lang niet zoveel energie gehad en me zo goed gevoeld als tijdens die zwangerschapsmaanden. Maar korte tijd na de bevalling staken opeens de reumaontstekingen de kop op. Ik kon niet meer fietsen, nauwelijks lopen, ik had steun nodig.’

2. Zijn er uitgangsvragen opgenomen in het raamwerk waar u zich niet in kan vinden?
Wij kunnen ons vinden in de uitgangsvragen. Vraag 1 en Vraag 8 hebben overlap.

3. Welke 3 concept uitgangsvragen (of nieuwe knelpunten) hebben voor u de hoogste prioriteit?
Prioritering wisselt per patientpartner. De conclusie is om eerst de kennis m.b.t. medicatiegebruik bij kinderwens/zwangerschap/lactatie op orde te hebben. De communicatie hierover en de organisatie van zorg, volgt daarna, maar is minstens zo belangrijk.

Medicatiegebruik bij kinderwens
Medicatiegebruik tijdens zwangerschap
Medicatie tijdens lactatie

4. Vervolgprocedure
De werkgroep zal alle ingebrachte knelpunten bespreken, en een prioritering moeten maken (voor de richtlijn is maar beperkt budget en tijd beschikbaar, dus er zal een keuze gemaakt moeten worden). Met deze prioritering wordt het raamwerk voor de richtlijn opgesteld.

Als de conceptrichtlijn gereed is zal deze ter commentaar aan alle genodigden worden verstuurd, er is dan gelegenheid commentaar/suggesties te leveren. Dit commentaar wordt verwerkt in een voor autorisatie geschikte richtlijn. Autorisatie van de wetenschappelijke verenigingen in de kerngroep is nodig. Andere partijen krijgen de richtlijn ook ter informatie of autorisatie vastgesteld (procedures hiervoor verschillen per partij/vereniging).