Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek van belang wordt geacht, is hieronder per uitgangsvraag (module) beschreven.

 

Module Initiële diagnostiek van SAB

Er is geen gouden standaard voor de methode van analyse van de liquor. Alhoewel er geen systematische review gedaan is naar liquor diagnostiek voor deze richtlijn, is het de werkgroep bekend dat er verschillende methodes worden gebruikt en verschillende afkapwaardes bij het beoordelen van de liquor. Het verdient aanbeveling te onderzoeken wat de beste methode is.

 

Ook is het onvoldoende bekend hoeverre een MRI-hersenen met SWI (en FLAIR) kan helpen bij het aantonen of uitsluiten van een subarachnoïdale bloeding na een negatieve CT-hersenen.

 

Module Diagnostiek SAB in het behandelcentrum

De belangrijkste beperking voor het maken van aanbevelingen voor het bepalen van de optimale strategie voor herhalingsdiagnostiek bij patiënten met een aneurysmatische subarachnoïdale bloeding met initieel negatief vasculair onderzoek is het ontbreken van vergelijkend onderzoek tussen CTA en DSA (op dezelfde dag). Ook is onvoldoende onderzocht wat de beste termijn is om het beeldvormend onderzoek te herhalen en hoe vaak dit dient te gebeuren.

 

Bij patiënten met een CT negatieve en LP positieve SAB is het onbekend of een goede kwaliteit CTA volstaat of dat er tenminste eenmaal een DSA dient plaats te vinden, of er herhalingsonderzoek dient plaats te vinden, en zo ja hoevaak en met welke modaliteit.

 

Module Termijn van behandeling

Het is onduidelijk of ultra-vroege (< 6 uur) behandeling een verbetering geeft van de uitkomst ten opzichte van behandeling binnen 6 tot 24 of 24 tot 72 uur.

 

Module Normen behandelcentra van SAB

Het is onduidelijk of een verdergaande centralisering tot een verbetering van de uitkomst leidt. Hierbij zou een kwaliteitsregistratie op uitkomst (zoals bijvoorbeeld QRNS) meer inzicht in kunnen bieden.

 

Module Vochtbeleid bij behandeling van een SAB

Het is onduidelijk wat de optimale behandelstrategie is bij SAB patiënten ten aanzien van vochtbeleid op basis van het bijhouden van vochtintake en -verlies, ofwel vochtbalansen.

 

Hoewel er bewijs is dat invasieve hemodynamische monitoring de kans op DCI, longoedeem en sterfte verlaagt, de opnameduur verkort en de neurologische uitkomst verbetert, zijn de studies tot op heden relatief klein. Daarnaast is er nog onvoldoende onderzoek gedaan naar het gebruik van non-invasieve hemodynamische monitoring zoals de niet-gekalibreerde arteriële polsgolf analyse. Ook is er onvoldoende onderzoek dat verschillende hemodynamische monitor technieken met elkaar vergelijkt bij SAB patiënten. 

Module Cerebrale ischemie na een SAB

GeÏnduceerde hypertensie

Het is onduidelijk wat de effectiviteit en veiligheid is van geïnduceerde hypertensie bij patiënten met een SAB waarbij klinische verschijnselen van DCI optreden.

 

Gezien het feit dat geïnduceerde hypertensie wereldwijd wordt toegepast zal het moeilijk zijn om een RCT uit te voeren waarbij de controle groep geen behandeling ontvangt. Echter, gezien de resultaten van de HIMALAIA trial die vroegtijdig gestopt en daardoor underpowered is, is een goed gepowerde trial nodig.

 

Endovasculaire behandeling

Het is onduidelijk wat de effectiviteit en veiligheid is van endovasculaire behandeling bij DCI.

 

Module Follow-up na behandeling van een SAB

Het is onbekend of radiologische follow-up langer dan 6 maanden na behandeling van een geruptureerd aneurysma in combinatie met een eventuele aanvullende aneurysmabehandeling de uitkomst van de patient op lange termijn verbetert’.  Wat is de toegevoegde waarde van radiologische follow-up langer dan 6 maanden voor het identificeren van een potentiële nieuwe bloeding van een gesloten aneurysma?