Implementatieplan

Aanbeveling

Tijdspad voor implementatie:

< 1 jaar,

1 tot 3 jaar of

> 3 jaar

Verwacht effect op kosten

Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)

Mogelijke barrières voor implementatie¹

Te ondernemen acties voor implementatie²

Verantwoordelijken voor acties³

Overige opmerkingen

Streef bij de behandeling van alle GC naar zo kort mogelijk en zo laag mogelijke dosis GC, voldoende calcium (minimaal 1000-1200 mg per dag) en vitamine D, gezonde voeding, bewegen, onderdrukking onderliggende aandoening, zo nodig ook door gebruik van andere immunosuppressiva, stoppen met roken en geen of matig alcohol gebruik.

Continue proces

Vooral kosten voor de individuele patiënt (calc/vit D gezonde voeding) en meer bewegen, niet/nauwelijks voor ziektekostenverzekeraars

Vooral kosten voor de individuele patiënt

Educatie, actie behandelaars, maar ook patiënten en patiëntenvereniging

NIV

Start bij patiënten ≥ 50 jaar, die naar verwachting langer dan 3 maanden prednison > 7,5 mg per dag zullen gebruiken, direct met medicatie ter preventie van fracturen, onafhankelijk van de uitslag van de BMD/VFA

Start bij patiënten 40-50 jaar, die naar verwachting langer dan 3 maanden prednison > 7,5 mg per dag zullen gebruiken direct met medicatie ter preventie van fracturen in aanwezigheid van:

- een recente (< 2 jaar) niet-wervelfractuur;

- en/of klinische wervelfractuur, bevestigd met beeldvorming op DXA (VFA) of röntgenfoto (minimaal graad 2, > 25% hoogteverlies).

Start bij patiënten 40-50 jaar, zonder recente niet-wervelfractuur of klinische wervelfractuur, die naar verwachting langer dan 3 maanden prednison > 7,5 mg per dag zullen gebruiken met medicatie ter preventie van fracturen in aanwezigheid van afwijkingen op DXA/VFA:

- T-score £ -2,0 in lumbale wervelkolom en/of heup en/of;

- wervelfractuur op DXA (VFA) of röntgenfoto X-ThLWK (minimaal graad 2, > 25% hoogteverlies).

1-3 jaar, direct starten onafhankelijk van BMD?VFA is  nieuw

1-3 jaar, direct starten onafhankelijk van BMD?VFA is  nieuw

1-3 jaar,  starten afhankelijk van BMD?VFA is  niet nieuw

Nauwelijks meerkosten, generiek bisfosfonaat kost 11-25 euro per jaar

Implementatie in dagelijkse praktijk blijft moeilijk: gemiddeld 30% van GC gebruikers wordt behandeld

Implementatie in dagelijkse praktijk blijft moeilijk: gemiddeld 30% van GC gebruikers wordt behandeld

Implementatie in dagelijkse praktijk blijft moeilijk: gemiddeld 30% van GC gebruikers wordt behandeld

Educatie voor behandelaars en patiënten

NIV/NVR

Start bij patiënten ≥ 40 jaar die naar verwachting langer dan 3 maanden prednison > 2,5 mg en < 7,5 mg prednison per dag zullen gebruiken, met medicatie ter preventie van fracturen in aanwezigheid van afwijkingen op DXA/VFA:

- T-score £ -2,0 in lumbale wervelkolom en/of heup en/of;

- wervelfractuur op DXA (VFA) of röntgenfoto X-ThLWK (minimaal graad 2, > 25% hoogteverlies)

Idem als hierboven

Schrijf als eerste keuze bij patienten met GC-gebruik en een verhoogd risico op fracturen orale bisfosfonaten voor (alendroninezuur of risedroninezuur).

< 1 jaar

Geen meerkosten zie boven

Valt in praktijk tegen, lukt slechts bij 30%

Schrijf als tweede keuze teriparatide, zoledroninezuur of denosumab voor bij GC-patiënten die:

a) orale bisfosfonaten niet verdragen;

b) een contra-indicatie hebben voor orale bisfosfonaten.

< 1 jaar

Meerkosten, zie kosten denosumab, zoledronine zuur en vooral teriparatide

Is gebruikelijk in tweede lijn, waarschijnlijk niet overal in eerste lijn bekend

Overweeg tweede keuze teriparatide, zoledroninezuur of denosumab voor bij GC-patiënten die:

a)  een slechte therapietrouw hebben;

b)  een nieuwe fractuur na tenminste 1 jaar therapie hebben.

< 1 jaar

Meerkosten, zie kosten denosumab, zoledronine zuur en vooral teriparatide

Is gebruikelijk in tweede lijn, waarschijnlijk niet overal in eerste lijn bekend

Overweeg direct te starten met parenterale medicatie (denosumab, teriparatide of zoledroninezuur bij patiënten ≥ 50 jaar die behandeld worden met tenminste of meer dan 7,5 mg prednison per dag gedurende 3 maanden in combinatie met  een zeer hoog risico, bijvoorbeeld in geval van:

• Een recente (< 2 jaar) niet-wervelfractuur;
• Een wervelfractuur, bevestigd met beeldvorming (minimaal ≥ 25% hoogteverlies)
• Een lage T-score (≤-2.0) in heup en/of wervelkolom.
• Hoge dosis GC (≥ 15 mg per dag gedurende tenminste 3 maanden)
• Een ernstige activiteit van de onderliggende ziekte

Op fracturen naar oordeel behandelend arts (met inachtneming van leeftijd, BMD, wervelfracturen, recente niet-wervelfracturen).

• 3 jaar

Duurdere medicatie direct gebruiken: meerprijs aan medicatie, maar ook mag fractuurreductie en daarmee kosten reductie verwacht worden

Lijkt vooral bij ernstige aandoeningen van toepassing in tweede lijn

Continueer de medicatie ter preventie van fracturen na stoppen met GC bij een T-score <-2.5 in lumbale wervelkolom en/of heup, of een incidente of prevalente wervelfractuur (graad 2 of hoger, > 25% hoogteverlies), of een recente niet-wervelfractuur (< 2 jaar geleden)

Stop ook de medicatie ter preventie van fracturen na stoppen met GC-gebruiker die geen T-score < -2.5 hebben, geen wervelfractuur en geen recente niet-wervelfractuur.

• 3 jaar

Stoppen leidt tot kostenreductie

Educatie nodig, er wordt hier nog te weinig aandacht aan besteed.