Algemene inleiding

Algemene inleiding

 

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

De onderliggende reden voor deze richtlijn voor radiologische diagnostiek bij acute trauma-opvang van kinderen met potentieel meervoudig of levensbedreigend letsel, is het feit dat er bij het groeiende kind met letsels andere fysiologische en anatomische kenmerken een rol spelen bij de opvang dan bij volwassenen. Het zijn deze kenmerken die benadrukken dat er op de kinderleeftijd andere beslisregels gelden voor de radiologische beeldvorming. Bovendien is van groot belang om de hoeveelheid ioniserende straling op jonge leeftijd tot een minimum te beperken volgens het ALARA (As Low As Reasonable Achievable) principe. Omdat er vanuit het veld behoefte bestaat aan een richtlijn voor minimale beeldvorming bij trauma bij kinderen, en om protocollen te uniformeren om zo daarbij stralingsdosis zo laag als redelijkerwijs mogelijk te houden, is deze richtlijn ontwikkeld. Dit is gedaan in samenwerking met alle betrokken specialismen.

 

Bij de opvang van kinderen na een trauma wordt veelal gebruikt gemaakt van de ATLS/APLS (Advanced Trauma Life Support/ Advanced Pediatric life support), of afgeleiden hiervan. De opvang met bijbehorende diagnostiek is erop gericht om zo snel mogelijk potentieel levensbedreigende posttraumatische letsels op te sporen en te behandelen. Het principe hierbij is ‘treat first what kills first’. Deze richtlijn geldt als handvat om beeldvorming bij de opvang van kinderen te stroomlijnen en op deze manier zo efficiënt mogelijk tot een diagnose en behandeling te komen, met hierbij een zo laag mogelijke dosis. Inzet van beeldvorming is afhankelijk van het traumamechanisme, triagesystemen, de klinische toestand van het kind, laboratoriumwaarden en inschatting van het behandelend team. In toepassing van het ALARA principe moet de redelijkheid nadrukkelijk in acht worden genomen. Dosisbesparing mag spoedige detectie van afwijkingen niet in de weg staan.

aavull

 

Doel van de richtlijn

Dit project had als doel het ontwikkelen van een multidisciplinaire richtlijn radiologische diagnostiek bij de acute trauma-opvang van kinderen met potentieel meervoudig of levensbedreigend letsel. Door het ontbreken van een multidisciplinaire richtlijn is er in de huidige praktijk sprake van variatie bij de inzet van beeldvorming bij kinderen in de acute traumasetting. Deze praktijkvariatie kan leiden tot suboptimale diagnostiek, zoals onderdiagnostiek of verlate diagnostiek doordat niet de juiste protocollen of modaliteiten gekozen worden, maar ook tot overdiagnostiek en hogere stralingsdosis bij de opvang, door bijvoorbeeld onnodige inzet van CT of standaard gebruik van multifase CT-protocollen. In de richtlijn wordt aandacht besteed aan welke radiologische technieken wanneer geïndiceerd zijn bij de acute trauma-opvang van kinderen. Daarnaast gaat de richtlijn in op optimalisering van de gebruikte protocollen bij radiologische diagnostiek. Een uniforme strategie bij de acute trauma-opvang van kinderen zal bijdragen aan een optimale inzet en uitvoering van beeldvorming.

 

De richtlijn is gericht op gebruik in alle centra in Nederland en niet specifiek voor de level 1 traumacentra. Het aanbod van traumata en de ernst hiervan zullen verschillend zijn per centrum. De werkgroep heeft beoogd om een voor alle centra praktisch bruikbare richtlijn op te stellen, die zal leiden tot uniformiteit in handelen. Hierbij zal beeldvorming voor de juiste indicaties gebruikt worden, volgens duidelijke protocollen, om zo optimale radiologische zorg te bieden met vroege detectie van afwijkingen en een zo laag als redelijkerwijs mogelijke (ALARA) stralingsdosis. Dit zal bijdragen aan een betere kwaliteit van zorg.

Beoogde gebruikers van de richtlijn

De richtlijn is multidisciplinair ontwikkeld. Beoogde gebruikers van de richtlijn zijn alle leden van beroepsgroepen die betrokken zijn bij de opvang van pediatrische traumapatiënten, waaronder radiologen, kinderartsen, (kinder-)ic-artsen, traumachirurgen, plastisch chirurgen, spoedeisende hulpartsen, orthopedisch chirurgen, (kinder-)chirurgen, (kinder-)anesthesiologen, (kinder-) neurologen, (kinder-)neurochirurgen, opleidingsassistenten en ondersteunend personeel.

 

Afbakening van de richtlijn

Om welke patiëntengroep gaat het?

Kinderen < 16 jaar, welke gepresenteerd worden op de eerste hulp na potentieel meervoudig levensbedreigend letsel en die acute zorg nodig hebben, waarbij initiële beeldvorming wordt verricht om (levensbedreigende) afwijkingen te diagnosticeren. Patiënten van 16 tot 18 jaar zijn in principe volgroeid en vallen daarom onder de richtlijn voor volwassenen.

 

Potentieel meervoudig levensbedreigend letsel wordt hieronder gedefinieerd aan de hand van het traumamechanisme, hoogenergetisch trauma en ernst van het trauma op basis van triagesysteem (zie onder “ingangseisen voor beeldvorming”).

 

De rol van MRI bij de initiële trauma-opvang valt buiten deze richtlijn omdat op dit moment de duur van een MRI onderzoek relatief lang is en de beschikbaarheid van MRI scanners in de acute setting beperkt is. Bij een update van de richtlijn in de toekomst is het wellicht relevant om hier een uitgangsvraag over op te nemen.

 

Fracturen van ledematen vallen buiten de primaire opvang. Er wordt afgeraden deze in het scanvlak mee te nemen uit overwegingen van beeldkwaliteit, artefacten en dosis. Wanneer ledematen zoals pols of hand door omstandigheden wél in het scanvlak van CT vallen, strekt het tot de aanbeveling om deze te reconstrueren uit de beschikbare data. Dit om te voorkomen dat bijvoorbeeld traumata aan ledematen op CT over het hoofd gezien worden en hiermee behandelvertraging opleveren. De fracturen aan ledematen, en met name ook aan hand en pols, vallen verder niet binnen de primaire opvang en vallen dan ook buiten deze richtlijn. Hiervoor wordt verwezen naar de richtlijn “Fracturen bij kinderen”. 

 

Voor het verrichten van beeldvorming bij de primaire opvang is geen noodzaak tot sedatie. De eventuele sedatie, bijvoorbeeld bij geïntubeerde patiënten wordt bepaald door het klinisch beeld en behandelend traumateam. Hierbij is sedatie geen belemmering voor beeldvorming. Zie hiervoor ook de richtlijn “PSA bij Kinderen op locaties buiten de OK”.

 

Wat zijn de mogelijke (diagnostische) testen?

Ingangseisen voor beeldvorming

Welke trauma(mechanismen) zijn ingangseisen voor beeldvorming?

Voor de exacte beantwoording van deze vraag is weinig literatuur gevonden om een goed onderbouwd antwoord hierop te kunnen geven. Aan de hand van de beschikbare literatuur en pre-hospitale triage systemen worden hieronder trauma(mechanismen) en ernst van trauma beschreven waarvan de werkgroep van mening is dat dit ingangseisen zijn voor beeldvorming bij trauma opvang:

 

Voor trauma(mechanismen) bestaan 3 overwegingen om als ingangseis voor beeldvorming te gelden (zie Tabel 1).

 

Trauma(mechanismen) die als ingangseis voor beeldvorming gelden:

 

Hoofd- en nekletsel

Voor hoofdletsel hebben wij in Nederland de richtlijn “licht traumatisch hoofd/hersenletsel”. Hierin zijn specifieke indicaties voor beeldvorming (CT-hersenen) omschreven per leeftijdscategorie, (zie bijlage). Bij verdenking nekletsel is beeldvorming gericht op het aantonen van fracturen en ligamentair letsel. Hiervoor is bij acute opvang conventioneel onderzoek aangewezen, eventueel aangevuld door MRI.

 

Penetrerend letsel/ Steekverwondingen

Beeldvorming is hierbij met name gericht op het uitsluiten van (occulte) bloedingen of perforatie van organen. Met name bij kinderen kan de beoordeling van hemodynamische staat misleidend zijn, derhalve kan bij dit type verwonding direct gekozen worden voor beeldvorming. Te verwachten afwijkingen hierbij kunnen zijn (actieve) bloedingen, pneumothorax, perforatie van darmen.

 

Stomp trauma van borstkas en abdomen

Dit wordt beschouwd als mechanisme waarbij beeldvorming van belang is om (occulte) bloedingen, laceratie, of perforatie van organen uit te sluiten. Hierbij dient ook te worden overwogen of het trauma voldoende energie heeft om schade aan te richten. Aanwijzingen hiervoor kunnen zijn seatbelt signs, handlebar injuries, pijnlijk, gespannen abdomen, tekenen van shock/ hypovolemie en/of bloedverlies uit mond/tube of rectum. Het kinderskelet heeft de neiging om te buigen in plaats van te breken (Negus, 2014).

 

Decelererend trauma

Hierbij is een patiënt (al dan niet in/op een voertuig), die met hoge snelheid beweegt, acuut tot stoppen gebracht. Dit valt in verschillende classificaties onder stomp trauma, maar er is voor gekozen om dit separaat te benoemen omdat dit geassocieerd is met significant letsel.

 

Crush letsel

Hierbij is de hoeveelheid energie waaraan het lichaam blootgesteld wordt slecht in te schatten en is de kans op (occulte) bloedingen en laceratie aanwezig.

 

Inhalatie trauma

Dit is een indicatie voor beeldvorming van de borstkas. Dit om een inschatting te maken van de ernst van inhalatie of aspiratie.

 

 

Inhalatie van rook of gassen

Ter beoordeling van aangedaan longweefsel en/of complicaties hierbij. Bij onduidelijkheid van eventueel begeleidend trauma ter uitsluiting van posttraumatische afwijkingen.

 

Verdrinking

Beeldvorming ter beoordeling van aangedaan longweefsel en/of complicaties hierbij. Bij onduidelijkheid van eventueel begeleidend trauma ter uitsluiting van posttraumatische afwijkingen.

 

Post reanimatie:

Bij (traumatische) reanimatie waarbij verdenking op bijvoorbeeld thoracaal letsel of intra-abdominaal letsel kan overwogen worden aanvullende beeldvorming in te zetten ter uitsluiting van deze letsels, zoals laceratie van organen of pneumothorax. Ook bij onduidelijke oorzaak voor de reanimatie kan worden overwogen beeldvorming in te zetten ter nadere analyse.

 

Traumamechanismen die geclassificeerd worden als HET bij kinderen:

De definitie voor HET bij kinderen is niet goed gedefinieerd. Veelal wordt een afgeleide gebruikt van een definitie zoals bij volwassenen. Echter zoals eerder besproken is de fysiologie van kinderen anders en verschillen de traumamechanismen en impact hiervan ten opzichte van volwassenen. Daarom proberen we hier zo goed mogelijk een sluitende definitie te creëren voor HET.

 

Traumata welke geclassificeerd worden als HET bij kinderen:

Scoring ernst trauma/ triagesystemen

De verschillende prehospitale triage systemen zijn in eerste instantie ontwikkeld voor volwassenen en zijn niet altijd even goed toepasbaar op kinderen. Gezien de fysiologische verschillen en de verschillen in traumamechanismen is een directe vertaling niet wenselijk. Daarbij onderstreept literatuur de gevoeligheid van kinderen voor straling met het risico op het ontwikkelen van met name leukemie, schildklierkanker en hersentumoren (Miglioretti, 2013). Argumenten voor beeldvorming en manieren van beeldvormen bij kinderen verschillen dus van volwassen trauma-opvang. Daarnaast zijn de verschillende triage systemen vaak niet heel praktisch in gebruik en blijft het ingewikkeld om voor kinderen een accurate inschatting te maken of ze al dan niet een ernstig trauma hebben doorgemaakt (Borgman, 2011; Brown, 2011; Marcin; 2002; Negus, 2014; Saladino, 1991).

 

Het enige triagesysteem dat op dit moment gebruikt wordt bij de trauma-opvang van kinderen is de Pediatrische EMV score, waarbij een score < 13 ingangseis is voor beeldvorming (Glasgow Coma Scale, zie bijlage).

 

Tabel 1 Indicaties voor beeldvorming

Trauma(mechanismen)

      • Hoofd en nek letsel (criteria richtlijn)
      • Stomp thoracaal of abdominaal trauma
      • Decelererend trauma
      • Val van hoogte (> 3 meter, of > 2 x eigen lengte)
      • Hoge snelheid impact (snelheid > 20 km/u)
      • Crush letsel
      • Penetrerend letsel
      • Inhalatie
      • Verdrinking
      • Na reanimatie

Hoog energetisch trauma

      • Uit de auto geslingerd.
      • Ongeval waarbij voertuig over de kop is gegaan.
      • Auto-ongeval met snelheid hoger dan > 65 km/u.
      • Deformiteit van het voertuig (> 50 cm korter, > 35 cm aan zijde inzittende, > 50 cm aan andere kant, vervorming stuurkolom of intrusie passagierscompartiment).
      • Betrokken bij ongeval met dodelijke slachtoffers.
      • Auto versus fietser.
      • Auto versus voetganger > 10 km/u.
      • Motorongeval > 35 km/u.
      • Extricatie (beknelling) > 20 minuten.
      • Val van hoogte > 3 m / > 2 keer eigen lengte.
      • Ongeval tegen trein/tram/vrachtwagen/bus/schip.
      • Trauma waarbij een (enkel- of dubbelzijdige) femurfractuur optreedt.

Triage systeem

      • Pediatrische EMV score < 13 (Glasgow Coma Scale, zie bijlage)

 

Hemodynamische stabiliteit/hemodynamische instabiliteit

Hemodynamische instabiliteit kan zorgen voor wijzigingen in beleid ten aanzien van aanvullend radiodiagnostisch onderzoek en/of operatief ingrijpen. De definitie van hemodynamische instabiliteit voor kinderen is geen vast omschreven feit en vergt met name een klinische beoordeling van de aanwezigen in het traumateam. Het blijft een beslissing aan het traumateam dat betrokken is bij de opvang van het kind om te beoordelen of een kind voldoende stabiel is voor verder aanvullend onderzoek, dan wel te instabiel is en verdere resuscitatie of operatief ingrijpen behoeft. Standaard monitoring, zoals hartfrequentie en bloeddruk, kunnen onvoldoende zijn om een verandering in hemodynamiek te bemerken. De waarden die bij volwassen vaak bepalen dat er sprake is van hemodynamische instabiliteit (hypotensie en zo mogelijk oligurie) gaan bij kinderen waarschijnlijk pas een rol spelen als er een verlies is van ongeveer 45% van het circulerend volume. Vanuit de literatuur zijn tachycardie en perifeer koud aanvoelen de beste voorspellers voor hemodynamische instabiliteit en hypovolemie in kinderen (Turner, 2017; Wang, 2006). Het bewustzijnsniveau geeft informatie over de mate van cerebrale hypoperfusie, mits er geen neurotrauma is. Ook een abnormale ademfrequentie kan duiden op hemodynamische instabiliteit.

 

Gebruik van ioniserende straling

Bij diagnostiek van acute traumatologie wordt onder anderen gebruik gemaakt van conventionele röntgenopnames en CT-scans. Het gebruik van ioniserende straling redt levens, maar ook de lage stralingsdosis bij pediatrische beeldvorming resulteert in een verhoogd risico op de ontwikkeling van kanker. Dit risico is bij een gelijke dosis voor kinderen groter dan voor volwassenen (Beir, 2006). Om de risico’s te beperken worden in de stralingshygiëne bij medische diagnostiek twee principes toegepast: rechtvaardiging en optimalisatie.

 

Rechtvaardiging

Het gebruik van ioniserende straling voor diagnostiek is een voorbehouden handeling voor (tand-)artsen. Rechtvaardiging (of justificatie) is de afweging tussen het risico van de ioniserende straling die gebruikt wordt voor de diagnostiek en de baten van de diagnostiek, met alternatieve methoden in overweging genomen.

 

Generieke rechtvaardiging is geen sinecure, vooral omdat de dosis per onderzoek afhankelijk is van patiëntfactoren en instituut/scannerprotocol. Daarnaast zijn er veel onzekerheden in de vertaling van een bepaalde dosis naar gezondheidsrisico’s van ioniserende straling. Omdat een indruk van de ordegrootte van de dosis en de bijbehorende risico’s de rechtvaardiging kan ondersteunen volgt desalniettemin een voorbeeld: Volgens de WHO is de typische effectieve dosis voor een kind van 5 jaar oud bij een X-thorax 0,02 mSv, en bij een CT-thorax 3 mSv (WHO, 2016). Het additionele risico op premature incidentie van kankerontwikkeling veroorzaakt door ioniserende straling bij een 5-jarige is 0,18 tot 0,34% per 10 mSv  (Beir, 2006). Voor het ontwikkelen van deze solide tumoren ten gevolge van straling wordt aangenomen dat het 15 tot 20 jaar duurt.

 

Bij levensbedreigende traumata is de rechtvaardiging niet ingewikkeld. De baten van het beeldvormend onderzoek voor het klinisch proces zijn bij dergelijke casuïstiek duidelijk groter dan het risico van de ioniserende straling. Wanneer beeldvorming onterecht achterwege wordt gelaten loopt de patiënt risico op onderbehandeling of behandelvertraging, met mogelijk ernstige afloop. Echter voor elk onderzoek bestaat een indicatie. De inzet van ioniserende straling dient te gebeuren voor de juiste indicatie.

 

Op basis van literatuur en richtlijnen wordt de medisch specialist ondersteund in de rechtvaardiging, echter zal die altijd voor iedere patiënt individueel moeten worden uitgevoerd. Onder rechtvaardiging valt ook de keuze voor plaats en tijdstip van het vervaardigen van een CT. Het komt bijvoorbeeld voor dat een CT vervaardigd wordt in het centrum van primaire opvang, welke bij verwijzing naar een ander centrum voor behandeling niet voldoende goed te beoordelen blijkt voor inschatting voor de behandeling. In het verwijscentrum wordt vervolgens de CT herhaald, volgens protocol waarop behandeling gepland kan worden. De patiënt heeft dan dus een dubbele dosis gehad en de eerste scan was  eigenlijk overbodig. Ook wanneer een beoordelend radioloog zich niet ervaren genoeg vindt om een CT te beoordelen, dient de scan eigenlijk in het ontvangend centrum te gebeuren, zodat deze volgens een optimaal protocol gescand en beoordeeld kan worden. Dit voorkomt herhalen van CT-onderzoeken en voorkomt onnodige blootstelling aan straling.

 

Indien er een CT bij primaire opvang gedaan wordt, strekt het tot de aanbeveling om deze bij verwijzing naar een ander centrum direct beschikbaar te stellen zodat ook omwille van ontbreken van diagnostische beelden een CT niet herhaald hoeft te worden. Indicaties en moment van scannen bij trauma kunnen van tevoren overlegd worden met het centrum waarnaar verwezen wordt, eventueel direct bij opvang. Daarnaast strekt het tot de aanbeveling om een kinderprotocol beschikbaar te hebben in de scanner. Indien niet voorhanden kan dit natuurlijk met het centrum waar de patiënt naar verwezen wordt overlegd worden.

 

 

Optimalisatie

Optimalisatie heeft als doel de stralingsdosis van de reeds gerechtvaardigde blootstelling zo laag als redelijkerwijs mogelijk te maken. Met de huidige apparatuur is optimalisatie bij de voor deze richtlijn relevante modaliteiten (CT en conventionele radiologie) geborgd wanneer het juiste acquisitieprotocol gebruikt worden, en hoeft hier geen aanvullende aandacht voor te zijn bij het uitvoeren van een individueel onderzoek. Door gebruik te maken van specifieke kinderprotocollen wordt de dosis beter afgestemd op de patiënt, en waar mogelijk dienen voor pediatrische radiologie altijd kinderprotocollen te worden gebruikt. Voor optimalisatie van de protocollen dient periodiek beeldkwaliteit en dosis beoordeeld te worden door een multidisciplinair team van medisch deskundige, klinisch fysicus en radiodiagnostisch laborant. Indien beschikbaar moet bij deze dosisevaluatie en -optimalisatie gebruik worden gemaakt van ’diagnostische referentieniveaus (DRN’s).

 

Ten slotte dragen de keuze en kwaliteitsborging van de gebruikte apparatuur bij aan optimalisatie.

 

Afkortingen/begrippen

Standaard trauma workup (ATLS)

X-thorax en e-FAST

Afleidend letsel

Hier bestaat geen eenduidige definitie voor. Bedoeld wordt dermate pijnlijk letsel, dat dit betrouwbare beoordeling van andere letsel belemmert.

ATLS

APLS

AUC

CTA

Advanced Trauma Life Support

Advanced Pediatric Life Support

Area Under Curve

Computed Tomography Angiography (ter beoordeling vasculaire anatomie en – letsels.

BCVI

Blunt Cerebrovascular Injury

CT split bolus

CT waarbij in één acquisitie twee contrastfases tegelijk gescand worden, met dientengevolge stralenreductie

DPL

Diagnostische Peritoneaal Lavage

FAST

Focused Assessment with Sonography in Trauma; detectie van vrij vocht intra-peritoneaal en detectie van pericardvocht

e-FAST

Extended FAST (FAST inclusief echografie van de thorax); aanvullend aan de FAST wordt ook de thorax geëvalueerd voor het aantonen dan wel uitsluiten van een pneumothorax, en zo mogelijk ook detectie van pleuravocht/hematothorax.

RCT

Randomized Controlled Trial

SR

Systematic Review

Total body CT (TBCT)

CT van hersenen, CWK, thorax en abdomen, inclusief thoracolumbale wervelkolom en bekken

EMV

Eye opening, best Motor response, best Verbal response

CHIP/NICE/NEXCUS criteria

CT in Head Injury Patients

National Institute for Health and Care Excellence

National Emergency X-Radiography Utilization Study

 

 

Literatuur