Verslag knelpunteninventarisatie

Van november 2019 tot januari 2020 is een vragenlijst uitgezet naar relevante partijen ten behoeve van de knelpunteninventarisatie voor de herziening van de richtlijn mesothelioom. Voorafgaand is in samenwerking met de voorzitter van de werkgroep een concept raamwerk opgesteld. Respondenten op de vragenlijst zijn gevraagd om voor elke (sub)vraag in dit raamwerk aan te geven of zij zich herkenden in het aangedragen knelpunt en of zij hier nog aanvullende opmerkingen over hadden. Daarnaast is voor elk knelpunt aangegeven welke mate (laag, middel, hoog) van prioriteit de uitwerking van dit knelpunt had ten aanzien van de volgende domeinen: ‘algemene prioriteit’, ‘relevant voor de zorg rondom mesothelioom’, ‘huidige variatie in zorg/mogelijkheid tot kwaliteitsverbetering’, ‘voldoende recent bewijs’, ‘relevante ontwikkelingen, innovaties, behandelalternatieven’, ‘impact op de patiëntveiligheid’. Als laatste is de respondenten gevraagd of (en zo ja, welke) knelpunten niet benoemd waren en is hen gevraagd ook hiervoor de prioriteit op verschillende domeinen aan te geven. Op basis van deze antwoorden is in samenwerking met de voorzitter van de werkgroep een nieuw concept raamwerk opgesteld waarin bekende en nieuwe knelpunten zijn verwerkt en gegeven priortering werd weergegeven. Dit raamwerk is in de eerste werkgroepvergadering besproken en als input gebruikt voor prioriteren en vaststellen van de definitieve uitgangsvragen. Er moet hierbij worden opgemerkt dat de hoogte van prioritering vertekend was doordat in verhouding veel chirurgen en weinig longartsen hebben gereageerd op deze vragenlijst.

Genodigden:

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Patiëntfederatie Nederland, Samenwerkende Topklinische ziekenhuizen (STZ), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA), Zorginstituut Nederland (ZiNL), Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse vereniging van artsen voor longziekten en tuberculose (NVALT), Nederlandse vereniging voor pathologie (NVVP), Nederlandse vereniging voor heelkunde (NVVH), Nederlandse vereniging voor thoraxchirurgie (NVT), Nederlandse vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO), Nederlandse internisten vereniging (NIV), Vereniging klinische genetica Nederland (VKGN), Asbestslachtoffers Vereniging Nederland (AVN), Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie (NVPO), Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL), DBC-onderhoud, Nerderlandse Zorg Autoriteit (NZA), ZonMW, Lareb, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG).

Respondenten ingevulde vragenlijst:

A.P.W.M. Maat (NVT), M.H. Klomp (NKI-AVL), M. Nielsen (VKGN), E. Madsen (werkgroep mesothelioom), B. de Roos (VIG), D. de Ruysscher (NVRO), I. van den Boom (Asbestslachtoffers Nederland).

Respondenten lege vragenlijst:

R. van Alphen (NIV/NVMO), J. de Boer (ZiNL), J. Obbink (tumorwerkgroep pulmonale oncologie), R. Bakx (NVvH), K. Hartemink (persoonlijke titel, longchirurg), anoniem (NVZ).

Persoonlijke/mondelinge aanvullingen:

Robin Cornelissen (NVALT), Josine Quispel (NVALT)

Concept raamwerk voorafgaand eerste werkgroepvergadering herziening richtlijn mesothelioom, na knelpunteninventarisatie (20 februari 2020):

Thema’s	Knelpunt (uitgangsvraag)	Deelvragen	Prio	Opmerking
Screening en follow-up na asbestcontact			n.v.t.	Josine: Is pas zinvol als er curatieve behandeling is. Die is er niet, en is daarom niet zinvol. geen aparte uitgangsvraag nodig.
Erfelijke componenten	Wanneer is screening op een familiaire aanleg, zoals bij BAP1 deficiënties, aangewezen?		laag	Maartje Nielsen: Mogelijk verwijzen naar LUMC richtlijn geschreven voor wanneer BAP1 diagnostiek en verwijzing naar klinisch genetici moet overwogen, ook bij patiënten met mesothelioom. Deze richtlijn is door de werkgroep klinische oncogenetici (WKO), een werkgroep binnen de VKGN, goedgekeurd
Diagnostiek	Welke diagnostiek dient verricht te worden om pleuraal mesothelioom vast te stellen? Hoe kan de definitieve diagnose van pleuraal mesothelioom het beste vastgesteld worden?		hoog	ESMO 2015, ASCO 2018 Josine: Betreft 2 dezelfde soort vragen. Zie ook het knelpunt dat is ingebracht door de patiënt vereniging: De gouden standaard was altijd histologie waarvoor CT of echogeleid biopt of zelfs kijkoperatie nodig was. Er zijn wel ontwikkelingen op het gebied van diagnose o.b.v. cytologie – makkelijker te verkrijgen via drainage van vocht. In 2015 is de richtlijn van IMIG voer cytologie verschenen. (Hjerpe, 2015). BAP1 IHC en P16 FISH- technieken die betrouwbarheid cytologie fors verhogen – staan hier nog niet in beschreven. Literatuursearch naar betrouwbaarheid cytologie moet denk ik 1 van de deelvragen zijn van hoe diagnose beste gesteld kan worden. Beste is dan met hoogste betrouwbaarheid op voor patiënt minst invasieve manier. Kunnen wellicht wel ASCO richtlijn als uitgangspunt hiervoor gebruiken. Omvat de uitgangsvraag ‘In welk geval is cytologie toereikend om een diagnose te stellen?’ voldoende het onderstaand knelpunt van de patiëntvereniging?
		Welk alternatief voor het nemen van een punctie is beschikbaar voor het stellen van de diagnose mesothelioom?	nieuw	Patiëntvereniging: Een van de knelpunten waar we tegenwoordig tegenaan lopen is dat er te weinig weefsel is om het mesothelioom vast te stellen, met als gevolg dat een patiënt nogmaals een punctie dient te ondergaan wat zeer belastend is. Als gevolg daarvan zien we dat bij deze patiënt de tumor via de punctie naar buiten groeit. Zeer belangrijk is het om de diagnose van een mesothelioom op een andere wijze als nu te diagnosticeren. Dit is voor de patiënt minder belastend. De wetenschap is inmiddels toch zover, dat dit mogelijk moet zijn?
	Hoe goed voorspelt het tumorstadium de prognose? Hoe kan stadiëring gebruikt worden in de algemene praktijkvoering?		hoog	Eva Madsen: Zowel pleuraal als peritoneaal Josine: Tumorstadium bij MPM lastig -is in principe alleen goed chirurgisch te bepalen (in VS heel gebruikelijk maar in NL niet)- en in mijn ogen slechte voorspeller prognose. Stadiering wordt alleen gebruikt in studies; niet relevant voor behandeling buiten studieverband
		Hoe en volgens welke definitie kan het beste het stadium van het mesothelioom worden vastgesteld?	hoog	Eva Madsen: Zowel pleuraal als peritoneaal Pleuraal: ESMO 2015
		Welk onderzoek moet plaatsvinden voordat gestart wordt met therapie voor mesothelioom?	hoog	Eva Madsen: Zowel pleuraal als peritoneaal Pleuraal: ASCO 2018 Josine: Stadieringsonderzoek zal in NL richtlijn stuk beperkter zijn dan in ASCO guideline doordat in NL resectie geen plaats heeft in standaard behandeling. Daarom geen MRI en PET nodig; Het kan wel zinnig zijn om te kijken naar responsevaluatie; zou wellicht op termijn wel volumemeting kunnen worden
		Wat is de prognose van een conservatief beleid?	nieuw	Houke Klomp: Informatie over prognose van een conservatief beleid, bv alleen pleurodese Josine: Veel ptn zijn oud en presenteren zich met alleen vocht; dan nog geen meetbare laesie en vaak discussie of en zo ja wanneer je chemotherapie moet starten. Wel relevante vraag maar weet niet of hier voldoende literatuur over te vinden zal zijn. Goed om in werkgroep te bespreken.
Behandeling	Welke eerste- en tweedelijnsbehandeling dient gegeven te worden bij niet-operabel pleuraal mesothelioom?		hoog	Vereniging innovatieve geneesmiddelen: Tweedelijnsbehandeling bij niet operabel pleuraal mesothelioom; plaats immuuntherapie (versus chemotherapie). Aangegeven wordt door sommige artsen dat men vanuit het oogpunt van de beperkt werkzame chemotherapie behandelingen (gemcitabine, vinorelbine) en de wens van de patiënt tot de conclusie komt om te behandelen met immuuntherapie. Deze keuze wordt onderbouwd door verschillende fase II studies die de werking van nivolumab onderzochten bij progressief pleuraal mesothelioom (onder andere NivoMes, Initiate, MAPS2, MERIT). In Nederland heeft B-MS nivolumab gratis verstrekt aan reeds 250 patiënten. Dit gaat om een traject waarbij patiënten max 2 jaar behandeld worden waarbij de gemiddelde behandelduur zo’n 17 weken bedraagt. Analyses gebaseerd op deze patiëntenpool bevestigen een klinische meerwaarde, met voor een gedeelte van de patiënten een duurzame respons. Sommige artsen geven aan dat nivolumab ‘standard of care’ is voor patiënten met niet operabel progressief pleuraal mesothelioom. In Japan is nivolumab reeds geregistreerd (21 augustus 2018) voor patiënten met gevorderd of gemetastaseerd pleuraal mesothelioom die resistent of intolerant zijn voor chemotherapie, gebaseerd op de resultaten van de fase II MERIT studie. NVVH Thorax: Behandeling van MPM is grotendeels gecentraliseerd, waardoor veel knelpunten in de praktijk minder belangrijk zijn. Het is misschien wel goed om de basisdiagnostiek goed in de richtlijn te beschrijven om overbodige handelingen te voorkomen. ESMO 2015 Josine: voorstel voor uitwerken deze vraag onderstaande subvragen: 1. Welke behandeling kan het beste worden gegeven aan patiënten met mesothelioom: Ideale vraag: Chemo versus immunotherapie: geen literatuur. Dan uitsplitsen versus Placebo/niets PICO 1: Wat is de effectiviteit van chemo a: als eerstelijns behandeling b: als tweedelijns behandeling c: als onderhoudsbehandeling PICO 2: Wat is de effectiviteit van immuuntherapie a. eerstelijs b. tweedelijns c. onderhoud PICO 3: Wat is de effectiviteit van toevoeging bevacizumab aan de eerstelijns chemotherapie
		Wat is de optimale duur van eerstelijns chemotherapie? Is een onderhoudsbehandeling (met pemetrexed) bij pleuraal mesothelioom geïndiceerd?	laag	Patiëntvereniging: Hierbij gaat het om de termijn dat iemand behandeld wordt. Dit lijkt ons zeer moeilijk te bepalen, dit dient overgelaten te worden aan de behandelend arts. Wij zien nu ook dat patiënten na de 4 behandelingen nog extra behandelingen krijgen. ASCO 2018 Josine: 4-6 cycli met combinatie van platinum /pemetrexed is standaard; discussie is of bevacizumab toegevoegde waarde heeft en of onderhoudsbehandeling met pemetrexed of switch maintenance met gemcitabine zinvol is. Bij NSCLC is er wel plaats voor onderhoud met pemetrexed; deze data worden door sommigen geëxtrapoleerd naar MPM maar weinig onderbouwing voor dus wel goed om evidence voor (of tegen) op een rijtje te zetten
		Wat is de aangewezen tweedelijns systemische therapie voor patiënten met mesothelioom?	hoog	ASCO 2018
		Wat is de rol van switch maintenance therapie met gemcitabine?	laag	Aangedragen door Robin Cornelissen
	Wanneer is een operatie geïndiceerd in patiënten met pleuraal mesothelioom?		hoog	ESMO 2015 ASCO 2018
		Wat zijn de indicaties voor een chirurgische ingreep buiten studieverband?	laag	ASCO 2018
	Wanneer is radiotherapie geïndiceerd bij patiënten met pleuraal mesothelioom?		hoog	ESMO 2015 ASCO 2018
		Wanneer is profylactische radiotherapie geïndiceerd?	laag	ASCO 2018
Peritoneaal mesothelioom	Wat is de optimale behandeling van peritoneaal mesothelioom?		hoog
		Wat is de plaats van debulking chirurgie bij peritoneaal mesothelioom (met of zonder HIPEC)?	hoog	Robin Cornelissen
	Welke eerste- en tweedelijns behandeling dient gegeven te worden bij niet-operabel peritoneaal mesothelioom?		nieuw	Aangedragen door Eva Madsen
		Wat is de optimale duur van eerstelijns chemotherapie? Is een onderhoudsbehandeling (met pemetrexed) bij peritoneaal mesothelioom geïndiceerd?	nieuw	Aangedragen door Eva Madsen
		Wat is de aangewezen tweedelijns systemische therapie voor patiënten met mesothelioom?	nieuw	Aangedragen door Eva Madsen
		Wat is de rol van switch maintenance therapie met gemcitabine?	nieuw	Aangedragen door Eva Madsen
Organisatie van zorg	Welke zorg moet centraal geregeld worden en wat kan perifeer?		hoog	Robin Cornelissen Josine: Is er een rol voor de MDL arts?: Criteria over concentratie en spreiding?
	Welke informatie moet aan patiënten gegeven worden rondom een slecht nieuws gesprek?		nieuw	Aangedragen door: Houke Klomp Josine: In organisatie van zorg module bespreken dat patiënten informatie dienen te krijgen over vergoeding mesothelioom