Algemene inleiding

Woord vooraf

In 2008 verscheen in Nederland de eerste Multidisciplinaire Richtlijn (MDR) Persoonlijkheidsstoornissen. De belangrijkste boodschap van die richtlijn was een optimistische: Persoonlijkheidsstoornissen zijn te behandelen, met psychotherapie als behandeling van eerste keuze. Het is met de kennis en ervaring van nu moeilijk voor te stellen hoe nodig die boodschap toen was: mensen met persoonlijkheidsstoornissen stuitten op veel therapeutisch nihilisme en gespecialiseerde ambulante zorgprogramma’s voor mensen met persoonlijkheidsstoornissen waren nog maar net in opkomst. Mede dankzij de boodschap van de MDR uit 2008 is er sindsdien veel veranderd. De behandeling van persoonlijkheidsstoornissen heeft een vanzelfsprekende plaats gekregen in de zogenaamde “curatieve GGz”. Op veel plaatsen in het land zijn inmiddels gespecialiseerde zorgprogramma’s voor mensen met persoonlijkheidsstoornissen beschikbaar.

Tegelijk zijn er ook knelpunten. De vraag naar behandelingen voor persoonlijkheidsstoornissen is al jaren groter dan het aanbod. De onderzoeken naar effectieve behandelingen zijn vooral uitgevoerd bij volwassen patiënten met een borderline-persoonlijkheidsstoornis, veel minder bij andere leeftijdsgroepen en andere persoonlijkheidsstoornissen. Zelfs met de groeiende kennis over adequate vormen van behandeling, blijft er een groep patiënten die uitvalt, of bij wie de effecten van behandeling teleurstellend zijn. Er is nog nauwelijks onderzoek gedaan naar de vraag hoe deze patiënten goed geholpen kunnen worden. Ook wanneer behandeling wel effectief is in het verminderen van symptomen en lijdensdruk, betekent dat niet automatisch dat mensen naar eigen tevredenheid mee kunnen doen aan het maatschappelijk leven.

Persoonlijkheidsstoornissen komen veel voor en mensen met een persoonlijkheidsstoornis presenteren zich op heel diverse plaatsen en momenten in de zorg. Dat betekent dat veel zorgprofessionals, ook buiten de gespecialiseerde programma’s voor persoonlijkheidsstoornissen, kennis en vaardigheden in huis moeten hebben om mensen met een persoonlijkheidsstoornis goede zorg te bieden. Er is in de reguliere GGz met name expertise over de borderline-persoonlijkheidsstoornis, minder over de andere cluster B- en cluster C-persoonlijkheidsstoornissen en weinig over cluster A-persoonlijkheidsstoornissen en over forensische aspecten van zorg.

De laatste jaren komt er meer en meer aandacht voor de mogelijkheden om al te interveniëren in de levensfasen waarin een persoonlijkheidsstoornis ontstaat of voortekenen daarvan zich manifesteren. Echter, ook later in het leven kunnen persoonlijkheidsstoornissen op de voorgrond treden en klachten en problemen geven, bijvoorbeeld wanneer de aanpassing aan veranderende omstandigheden op oudere leeftijd tekortschiet. Het veld van de persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen is relatief jong, maar staat toenemend in de belangstelling.

Naast aandacht voor symptomatisch herstel komt er in de GGz meer en meer aandacht voor functioneel herstel, maatschappelijk herstel en persoonlijk herstel. Mensen met een persoonlijkheidsstoornis ervaren vaak een hoge lijdensdruk en ondervinden problemen op diverse levensgebieden. Ondanks dat op een aantal terreinen de wetenschappelijke evidentie nog zeer beperkt is, is het voor de klinische praktijk belangrijk om aanbevelingen te doen voor goede zorg. Dat helpt zorgprofessionals om zo goed mogelijke zorg te bieden aan mensen met een persoonlijkheidsstoornis en aan hun naasten.

Deze Richtlijn bouwt verder op de fundamenten van de MDR-persoonlijkheidsstoornissen uit 2008 en de Zorgstandaard persoonlijkheidsstoornissen uit 2017. Tegelijk zijn er ook een aantal belangrijke toevoegingen en uitbreidingen. Waar de MDR uit 2008 een stimulans is geweest voor het bieden van gespecialiseerde behandeling voor persoonlijkheidsstoornissen, is het kernthema van deze richtlijn ‘verbreding’. Verbreding naar de antisociale problematiek en het forensisch domein. Verbreding naar jeugdigen en ouderen. Verbreding naar eenvoudigere en meer generieke behandelmodellen. Maar ook: Welke mogelijkheden zien we als het gaat om rehabilitatie en herstel in bredere zin? Hoewel het antwoord op al deze vragen nog niet volledig is uitgekristalliseerd, kunnen we in deze richtlijn handvatten voor goede zorg bieden. Deze handvatten zijn gebaseerd op de beste evidentie die beschikbaar is, aangevuld met de expertise van zorgprofessionals, patiënten en hun naasten.

Deze verbreding leidt tot een aantal nieuwe en gewijzigde aanbevelingen ten opzichte van de richtlijn uit 2008. Belangrijk is allereerst om persoonlijkheidsstoornissen te bezien vanuit een levensloopperspectief. Het zijn stoornissen die in de ontwikkeling ontstaan, door een combinatie van biologische kwetsbaarheid en omgevingsinvloeden. Het is belangrijk zich ontwikkelende persoonlijkheidsstoornissen waar mogelijk in een vroeg (voor)stadium te detecteren en te behandelen, om gevolgschade zo veel mogelijk te beperken. Ook geeft deze richtlijn handreikingen voor diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen. De aanbeveling om psychotherapeutische behandeling aan te bieden voor persoonlijkheidsstoornissen is met meer onderzoeksresultaten onderbouwd dan in 2008 en de bemoedigende resultaten uit onderzoek naar vormen van generieke psychotherapie hebben hun weg gevonden naar de aanbevelingen voor de praktijk. Aanbevelingen voor het behandelen vanuit een ‘systemische blik’ komen op veel meer plaatsen in de richtlijn terug. Er is meer aandacht voor herstel in bredere zin in de behandeling, en er zijn aanbevelingen opgenomen om vanaf het begin van een behandeling oog te hebben voor verbetering van het sociaal-maatschappelijk functioneren. Dat vraagt ook samenwerking met partijen buiten de GGz.

Als een rode draad lopen aanbevelingen voor het bevorderen van een goede samenwerkingsrelatie met de patiënt en zijn of haar naasten door deze richtlijn. Waar in 2008 het “patiënten en familie-perspectief” nog in een aparte module was opgenomen, komen deze perspectieven nu in vrijwel alle modules expliciet aan de orde. Een andere rode draad vormen de aanbevelingen om behandeling zoveel mogelijk te integreren, de onderdelen van een behandeling goed op elkaar af te stemmen, en te streven naar continuïteit in de zorg.

Een richtlijn is nooit ‘klaar’. Het veld ontwikkelt zich, nieuwe inzichten komen op, onderzoeksgegevens komen beschikbaar. Tegelijk is een richtlijn een ankerpunt: hier staan we nu, dit weten we, en vanaf hier kunnen we verder.

 

Achtergrond

Het doel van deze richtlijnherziening was om de Multidisciplinaire richtlijn uit 2008 te actualiseren en uit te breiden met een aantal specifieke aandachtsgebieden, met name jeugdigen en ouderen, de antisociale persoonlijkheidsstoornis, met preventie en met rehabilitatie en herstel. De conclusies en aanbevelingen zijn herzien dan wel aangepast naar aanleiding van nieuw literatuuronderzoek, gegevens uit de behandelpraktijk en vanuit het patiënt- en naastenperspectief. Deze richtlijn zal vooral voor zorgverleners in de GGz van waarde zijn voor een vroegtijdige herkenning, tijdige diagnostiek, gerichte verwijzing en passende behandeling van mensen met een persoonlijkheidsstoornis.

 

Afbakening

Deze multidisciplinaire richtlijn gaat over persoonlijkheidsstoornissen zoals gedefinieerd in de DSM-5 (American Psychiatric Association, 2014). Daarnaast worden in deze richtlijn specifiek in het deel over vroeginterventie aanbevelingen gedaan voor jonge mensen met voorstadia van een persoonlijkheidsstoornis, die deels (nog) niet aan alle criteria van een persoonlijkheidsstoornis voldoen, maar wel zodanige klachten en problemen vertonen dat het sterke vermoeden bestaat dat zich een persoonlijkheidsstoornis aan het ontwikkelen is.

In de DSM-5 zijn de algemene definitie en de criteria van de afzonderlijke persoonlijkheidsstoornissen ongewijzigd vanuit van de DSM-IV overgenomen. Er zijn wel enkele wijzigingen in de naamgeving: de theatrale persoonlijkheidsstoornis is de histrionische-persoonlijkheidsstoornis geworden, de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis wordt nu de vermijdende-persoonlijkheidsstoornis genoemd en de obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis heet nu de dwangmatige-persoonlijkheidsstoornis. Verder is de persoonlijkheidsstoornis niet anderszins omschreven (NAO) uit de DSM IV in de DSM-5 opgesplitst in twee subclassificaties namelijk de “andere gespecificeerde persoonlijkheidsstoornis” en de “ongespecificeerde persoonlijkheidsstoornis”. In beide gevallen wordt wel voldaan aan de algemene criteria van een persoonlijkheidsstoornis, maar niet aan de criteria voor een van de tien gespecificeerde persoonlijkheidsstoornissen.

De “persoonlijkheidsverandering door een somatische aandoening” valt in de DSM-5 weliswaar in de sectie persoonlijkheidsstoornissen, maar valt buiten het bestek van deze richtlijn. De persoonlijkheidsverandering door een somatische aandoening verschilt in algemene criteria, oorsprong, diagnostiek en behandeling zeer van de andere persoonlijkheidsstoornissen, zodanig dat het eigenlijk niet passend is dat deze stoornis in de module van de persoonlijkheidsstoornissen is ingedeeld (Van Alphen et al., 2014).

De DSM-5 criteria waaraan voldaan moet worden om tot de classificatie persoonlijkheidsstoornis te komen zijn weergegeven in de tabel.

 

Tabel 1 Algemene criteria voor een persoonlijkheidsstoornis zoals opgenomen in de DSM-5[1]

Een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen dat duidelijk afwijkt van wat binnen de cultuur van betrokkene wordt verwacht. Dit patroon komt op twee (of meer) van de volgende terreinen tot uiting: Cognities (manieren van waarnemen en interpreteren van zichzelf, andere mensen en gebeurtenissen) Affecten (de variëteit, intensiteit, labiliteit en de adequaatheid van de emotionele reacties) Interpersoonlijk functioneren Impulsbeheersing. Het duurzame patroon is inflexibel en komt tot uiting in een breed scala van persoonlijke en sociale situaties. Het duurzame patroon veroorzaakt klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of in het functioneren op andere belangrijke terreinen. Het patroon is stabiel en van lange duur en het begin kan worden herleid tot op zijn laatst de adolescentie of de jongvolwassen leeftijd. Het duurzame patroon kan niet beter worden verklaard als een uiting of gevolg van een andere psychische stoornis. Het duurzame patroon kan niet worden toegeschreven aan de fysiologische effecten van een middel (een drug of medicatie) of een somatische aandoening (zoals een schedeltrauma).

 

Naast de bestaande classificaties, is ten behoeve van de DSM-5 een deels dimensionaal, deels categoriaal model voor persoonlijkheidsstoornissen ontwikkeld, dat verder onderzocht en gevalideerd dient te worden alvorens het de huidige systematiek kan vervangen. Dit model is te vinden in Deel III van de DSM-5. In dit alternatieve model wordt gekeken naar algemene criteria voor een persoonlijkheidsstoornis, naar het niveau van persoonlijkheidsfunctioneren, naar verschillende pathologische persoonlijkheidstrekken en in hoeverre iemand voldoet aan de criteria voor een van de zes ‘prototypische persoonlijkheidsstoornissen’ die in het alternatieve model gedefinieerd worden. De verwachting is dat de dimensionale diagnostiek in de toekomst een vooraanstaande plek gaat innemen.

 

Epidemiologie

De geschatte prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen zoals die in studies onder de algemene bevolking is gevonden, loopt uiteen van 4 tot 15 % (Coid et al., 2006; Torgersen et al., 2001; Torgersen, 2014). Verschillen in de gevonden prevalenties kunnen deels worden verklaard door verschillen in gebruikte methoden en criteria (Trull et al., 2010). Cluster C persoonlijkheidsstoornissen komen het meest voor, gevolgd door cluster B en cluster A persoonlijkheidsstoornissen (Torgersen, 2014). Persoonlijkheidsstoornissen komen bij mannen en vrouwen ongeveer even vaak voor.

In de GGz komen persoonlijkheidsstoornissen veel frequenter voor. Bijna de helft van de mensen in zorg bij de GGz voldoet aan de criteria voor een persoonlijkheidsstoornis, vaak naast een of meer symptoomstoornissen (Zimmerman et al., 2008; Friborg et al., 2013; Friborg et al., 2014). Onder patiënten in de verslavingszorg lopen de gevonden prevalenties van persoonlijkheidsstoornissen uiteen van 34% tot 72% (Bowden‐Jones et al., 2004, Parmar, 2018, Köck, 2018). Bij mensen in de forensische zorg voldoet naar schatting 36-40% van de patiënten aan de criteria voor een persoonlijkheidsstoornis en onder de tbs-gestelden rond de 70% (DJI, 2012; DJI, 2018).

 

Beloop

Persoonlijkheidsstoornissen worden meestal manifest vanaf de adolescentie of vroege volwassenheid. In tegenstelling tot wat wel wordt gedacht, zijn persoonlijkheidsstoornissen ook voor het 18^e jaar betrouwbaar vast te stellen. Dat is van groot belang om al in een vroeg stadium passende behandeling te kunnen bieden (Hutsebaut & Hessels, 2017).

Uit grote beloopsstudies weten we dat een aanzienlijk deel van de patiënten in de loop van jaren niet meer aan alle criteria voor een persoonlijkheidsstoornis voldoet. Een deel van deze patiënten voldoet weliswaar niet langer aan de criteria voor een van de specifieke persoonlijkheidsstoornissen maar nog wel aan de algemene criteria van een persoonlijkheidsstoornis. Ook blijft het sociaal en maatschappelijk functioneren vaak achter bij de afname van kenmerken van de persoonlijkheidsstoornis (Sanislow et al., 2009; Skodol et al., 2005; Zanarini et al., 2010a; Zanarini et al., 2010b).

 

Specifieke groepen

Jeugdigen

In de klinische praktijk is er nog altijd veel terughoudendheid om persoonlijkheidsstoornissen bij jeugdigen onder de 18 te diagnosticeren, terwijl persoonlijkheidsstoornissen doorgaans al in de adolescentie debuteren, of duidelijke voortekenen kennen. De laatste jaren wordt meer en meer duidelijk dat het belangrijk is uitingen van zich ontwikkelende persoonlijkheidsproblematiek in een vroeg stadium te onderkennen en daarvoor behandeling te bieden. Specifiek op jeugdigen gerichte behandelvormen zijn in ontwikkeling, vaak afgeleid van effectieve behandelvormen voor volwassenen met persoonlijkheidsstoornissen, met extra aandacht voor systeeminterventies en voor het functioneren op school.

 

Ouderen

De laatste tijd wordt zowel in de klinische praktijk als in wetenschappelijk onderzoek vooruitgang geboekt in de diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen. Hoewel de prevalentie nagenoeg vergelijkbaar is met die in jongvolwassen populaties, kunnen persoonlijkheidsstoornissen zich bij 65-plussers anders manifesteren (Penders et al., 2020). Zowel cluster A- als cluster B- en C-persoonlijkheidsstoornissen komen ook bij ouderen voor. Vooral bij cluster B-persoonlijkheidsstoornissen zien we een afname van impulsief en agressief gedrag en een toename van passief-agressieve, depressieve en somatiserende uitingsvormen. Ook lijkt er een plaats te zijn weggelegd voor de laat-ontstane ofwel laat zichtbare persoonlijkheidsstoornis. Er zijn specifieke meetinstrumenten, zoals de Gerontologische Persoonlijkheidsstoornissen Schaal (GPS) en de Hetero-Anamnestische Persoonlijkheidsvragenlijst (HAP) ontwikkeld en gevalideerd in de huisartsenpraktijk, GGz, verpleeghuizen, verzorgingshuizen en extramurale thuiszorg (VVT-sector) en klinische geriatrie, om persoonlijkheidspathologie bij ouderen in kaart te brengen (Van Alphen et al., 2006; Barendse et al., 2013). Ook hebben verschillende psychometrische studies plaatsgevonden met reguliere persoonlijkheidsvragenlijsten uit de volwassenzorg, om te bepalen of deze bruikbaar zijn voor ouderen. Intussen zijn de eerste bewijzen geleverd dat ook ouderen met persoonlijkheidsstoornissen baat kunnen hebben bij (persoonsgerichte) psychotherapie, zoals bijvoorbeeld blijkt uit de studie van Videler en collega’s (2018) die vond dat ouderen met Cluster-C-persoonlijkheidsproblematiek baat hadden bij schematherapie. Aandachtspunt hierbij is dat de therapeutische interventies op onderdelen inhoudelijk en procesmatig aangepast worden (Penders et al., 2020). Voor ouderen met ernstige cognitieve stoornissen, somatische problemen en/of non-compliance blijkt mediatietherapie, zoals het Cognitive Model for Behavioural Interventions (CoMBI) uitkomst te kunnen bieden. Met het oog op ongewenste bijwerkingen en andere complicaties dient bij farmacotherapie bij ouderen rekening gehouden te worden met veranderende farmacokinetische en farmacodynamische aspecten. 

 

Forensisch

In de forensische zorg wordt bij veel patiënten een persoonlijkheidsstoornis gezien, met het zwaartepunt op de meer externaliserende (cluster B) persoonlijkheidsstoornissen. Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen de antisociale-persoonlijkheidsstoornis en antisociaal gedrag in het kader van andere (persoonlijkheids-)stoornissen. Specifieke aandachtspunten voor de forensische zorg zijn recidiverisico als specifieke uitkomstmaat, en bevorderen van een goede samenwerkingsrelatie in de zorg met een verplicht kader.

 

Referenties

Alphen, S. P. van, Engelen, G. J., Kuin, Y., Hoijtink, H. J., & Derksen, J. J. (2006). A preliminary study of the diagnostic accuracy of the Gerontological Personality disorders Scale (GPS). International Journal of Geriatric Psychiatry, 21(9), 862-8. doi:10.1002/gps.1572.

Alphen, S. P. van, Rossi, G., Dierckx, E., & Oude Voshaar, R. C. (2014). DSM-5-classificatie van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen [DSM-5 classification of personality disorders in older persons]. Tijdschrift voor Psychiatrie, 56(12), 816-20.

American Psychiatric Association (2014). Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen (DSM-5). Nederlandse vertaling van Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Amsterdam: Boom.

Barendse, H. P., Thissen, A. J., Rossi, G., Oei, T. I., Alphen, S. P. van (2013). Psychometric properties of an informant personality questionnaire (the HAP) in a sample of older adults in the Netherlands and Belgium. Aging & Mental Health, 17(5), 623-9. doi:10.1080/13607863.2012.756458.

Bowden‐Jones, O., Iqbal, M. Z., Tyrer, P., Seivewright, N., Cooper, S., Judd, A., & Weaver, T. (2004). Prevalence of personality disorder in alcohol and drug services and associated comorbidity. Addiction, 99, 1306-1314. doi:10.1111/j.1360-0443.2004.00813.x.

Coid, J., Yang, M., Tyrer, P., Roberts, A., & Ullrich, S. (2006). Prevalence and correlates of personality disorder in Great Britain. British Journal of Psychiatry, 188, 423–31.

Delespaul, P. H. en de Consensusgroep EPA (2013). Consensus over de definitie van mensen met een ernstige psychische aandoening (EPA) en hun aantal in Nederland. Tijdschrift voor Psychiatrie, 55(6), 427-438.

DJI (2012). Forensische Zorg in getal 2007-2011. Den Haag: DJI.

DJI (2018). DJI in getal 2013-2017. Den Haag: DJI.

Friborg, O., Martinussen, M., Kaiser, S., Overgård, K. T., & Rosenvinge, J. H. (2013). Comorbidity of personality disorders in anxiety disorders: a meta-analysis of 30 years of research. Journal of Affective Disorders, 145(2), 143-55. doi:10.1016/j.jad.2012.07.004.

Friborg, O., Martinsen, E. W., Martinussen, M., Kaiser, S., Overgård, K. T., & Rosenvinge, J. H. (2014). Comorbidity of personality disorders in mood disorders: a meta-analytic review of 122 studies from 1988 to 2010. Journal of Affective Disorders, 152-154, 1-11. doi:10.1016/j.jad.2013.08.023.

Hutsebaut, J., & Hessels, C. J. (2017). Klinische stadiëring en vroege interventie bij borderline-persoonlijkheidsstoornissen [Clinical staging and early intervention for borderline personality disorder]. Tijdschrift voor Psychiatrie, 59(3), 166-174.

Köck, P., & Walter, M. (2018). Personality disorder and substance use disorder-An update. Mental Health and Prevention, 12, 82-89. Doi:10.1016/j.mhp.2018.10.003.

Parmar, A., & Kaloiya, G. (2018). Comorbidity of Personality Disorder among Substance Use Disorder Patients: A Narrative Review. Indian journal of psychological medicine, 40(6), 517–527. Doi:10.4103/IJPSYM.IJPSYM_164_18.

Penders, K. A. P., Peeters, I. G. P., Metsemakers, J. F. M., Alphen, S. P. J. van (2020). Personality Disorders in Older Adults: a Review of Epidemiology, Assessment, and Treatment. Current Psychiatry Reports, 22(3),14. doi:10.1007/s11920-020-1133-x.

Sanislow, C. A., Little, T. D., Ansell, E. B., Grilo, C. M., Daversa, M., Markowitz, J. C.,... McGlashan, T. H. (2009). Ten-year stability and latent structure of the DSM-IV schizotypal, borderline, avoidant, and obsessive-compulsive personality disorders. Journal of Abnormal Psychology, 118(3), 507-19. doi:10.1037/a0016478.

Skodol, A. E., Pagano, M. E., Bender, D. S., Shea, M.T., Gunderson, J. G., Yen, S.,... McGlashan, T. H. (2005). Stability of functional impairment in patients with schizotypal, borderline, avoidant, or obsessive-compulsive personality disorder over two years. Psychological Medicine, 35(3), 443-51. doi:10.1017/s003329170400354x.

Torgersen, S., Kringlen, E., & Cramer, V. (2001). The prevalence of personality disorders in a community sample. Archives of General Psychiatry, 58(6), 590-6. doi:10.1001/archpsyc.58.6.590.

Torgersen, S. (2014). Prevalence, Sociodemographics and Functional Impairment. In: Oldham J, Skodol A, Bender D. Textbook of personality disorders (2nd ed). Arlington: American Psychiatric Publishing, 109-29.

Trull, T. J., Jahng, S., Tomko, R. L., Wood, P. K., & Sher, K. J. (2010). Revised NESARC personality disorder diagnoses: gender, prevalence, and comorbidity with substance dependence disorders. Journal of Personality Disorders, 24(4), 412-26. doi:10.1521/pedi.2010.24.4.412.

Videler, A.C.,. van Alphen, S.P.J., van Royen, R.J.J., van der Feltz-Cornelis, C.M., Rossi, G., Arntz, A. (2018) Schema therapy for personality disorders in older adults: a multiple-baseline study. Aging Ment Health. 22(6):738-747. doi: 10.1080/13607863.2017.1318260.

Zanarini, M. C., Frankenburg, F. R., Reich, D. B., & Fitzmaurice, G. (2010a). Time to attainment of recovery from borderline personality disorder and stability of recovery: A 10-year prospective follow-up study. American Journal of Psychiatry, 167(6), 663-7. doi:10.1176/appi.ajp.2009.09081130.

Zanarini, M. C., Frankenburg, F. R., Reich, D. B., & Fitzmaurice, G. (2010b). The 10-year course of psychosocial functioning among patients with borderline personality disorder and axis II comparison subjects. Acta Psychiatrica Scandinavica, 122(2), 103-9. doi:10.1111/j.1600-0447.2010.01543.x.

Zimmerman, M., Chelminski, I., Young, D. (2008). The frequency of personality disorders in psychiatric patients. Psychiatric Clinics of North America, 31(3), 405-20, vi. doi:10.1016/j.psc.2008.03.015.