Indicatoren

(overgenomen uit richtlijn 2019)

 

Uitgangsvraag

Welke indicatoren representeren het beste de kwaliteit van de poliepectomie?

 

Inleiding

In deze richtlijn zijn de volgende prestatie indicatoren geformuleerd om de naleving van de richtlijn toetsbaar en auditeerbaar te kunnen maken.

 

Prestaties in de Nederlandse zorg worden voornamelijk gemeten aan de hand van de kwaliteit van de geleverde zorg. Hiermee worden de termen prestatie indicator en kwaliteitsindicator uitwisselbaar (Siregar, 2012). Een goede prestatie indicator weerspiegelt de kwaliteit van de zorg en maakt daarbij gebruik van klinische uitkomstmaten. De prestatie indicator kan een lage mate van kwaliteit registreren, maar geeft niet de oorzaak van het probleem weer. De belangrijke redenen om kwaliteit van zorg te meten zijn interne kwaliteitsbewaking en transparantie (Siregar, 2012; Giard, 2005). Kwaliteit van zorg wordt doorgaans gemeten door gebruik te maken van een benchmark model, een algemene norm of vergelijking met andere ziekenhuizen. Het best practice model stelt het ziekenhuis met de beste zorg als voorbeeld. Deze nieuwe poliepectomie richtlijn biedt een platform en laat zich bij uitstek vertalen in een aantal mogelijke prestatie indicatoren. Hierbij dient de kanttekening te worden gemaakt dat wetenschappelijk bewijs om een prestatie indicator te rechtvaardigen vaak ontbreekt (Rees, 2016). Desondanks kan een prestatie indicator ten zeerste worden aanbevolen en breed gedragen worden door de beroepsgroep.

 

In deze bijlage wordt een uiteenzetting en samenvatting gegeven van de literatuur die de aanbevelingen zo goed mogelijk ondersteunen. De endoscopische behandeling van colorectale poliepen kan grofweg worden ingedeeld in drie domeinen die onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn: (I) endoscopische beoordeling van colorectale laesies, (II) endoscopische resectie van deze laesies, (III) correcte vervolgstrategie na endoscopische resectie. De juiste endoscopische resectietechniek, wordt in belangrijke mate bepaald door de endoscopische beoordeling en inschatting van de kans op aanwezigheid van vroegcarcinoom. De methodiek van endoscopische beoordeling en resectie is uitvoerig beschreven in de modules over poliepbeschrijving en endoscopische behandeling van vroegcarcinomen.

 

Samenvatting van de literatuur

Er zijn geen prospectieve studies voorhanden waarin de uitkomsten tussen expert- en non-expert endoscopisten worden vergeleken als het gaat om endoscopische resecties van grotere niet-gesteelde laesies in het colon en rectum. De belangrijkste retrospectieve cohortstudie laat een significant hoger succespercentage zien in de handen van experts ten opzichte van non-experts (75% versus 40%, p=0.01) (Brooker, 2012).

 

Er is wel literatuur beschikbaar die laat zien dat de resultaten in expertcentra zeer goed zijn en in een hoog percentage chirurgie kon worden vermeden. In de grootste cohortstudie werd een succespercentage (gedefinieerd als complete verwijdering van poliepeus weefsel van grote sessiele poliepen met ileocoecale klep betrokkenheid) behaald van 94% en werd chirurgie vermeden in 81% van de gevallen (Nanda, 2015). Meerdere studies rapporteren goede resultaten met endoscopische resectietechnieken in de zin van veiligheid en effectiviteit en ondersteunen dat chirurgie niet meer de techniek van voorkeur is voor de behandeling van deze laesies (Oka, 2011; Buchner, 2012; Moss, 2014). Het lijkt hiermee voor de hand te liggen dat lateral spreading tumors (LSTs) en sessiele laesies groter dan 20 mm in het colon en rectum of laesies met betrokkenheid van de ileocoecale klep, de appendixopening, het anorectum of een lastige ligging achter plooien, voor endoscopische verwijdering naar een expert endoscopist zouden moeten worden verwezen. Hierbij dient te worden opgemerkt dat er geen heldere definitie van een expert endoscopist voorhanden is in de literatuur. De poliepectomie richtlijncommissie beschrijft expert endoscopisten als endoscopisten met aangetoonde ervaring in de verwijdering van complexe poliepen. Er mag niet worden aangenomen dat elke endoscopist in staat is te beoordelen welke laesie niet meer middels endoscopische resectie verwijderbaar is in de handen van experts. Er is een toenemende bewijslast dat complexe laesies die in eerste instantie werden beoordeeld als zijnde niet endoscopisch verwijderbaar, toch endoscopisch succesvol verwijderbaar blijken in de handen van endoscopisten met meer ervaring in het verwijderen van deze complexe poliepen (Swan, 2009; Friedland, 2014). Het verdient sterk de voorkeur om in deze gevallen advies van experts in te winnen. Middels goede fotodocumentatie is het vaak mogelijk om hier een expert advies over in te winnen.

 

Deze toenemende, retrospectieve bewijslast maakt dat de poliepectomie richtlijncommissie het belangrijk acht een dialoog te starten om toe te werken naar een betere definitie van expert endoscopisten. De hier vermelde studies kunnen beschouwd worden als “best practice model” (Rees, 2016; Brooker, 2002; Buchner, 2012; Swan, 2009; Friedland, 2014). Een norm is momenteel in de Nederlandse endoscopie praktijk niet voorhanden. Een inhoudelijke discussie lijkt daarmee alleen maar mogelijk als de endoscopisten die zich bezighouden met de behandeling van complexe poliepen zich transparant opstellen en uitkomsten rapporteren. Aan de hand van deze uitkomsten kan het in de aankomende jaren mogelijk worden om een onderbouwde en breed gedragen normering tot stand te laten komen. Het instrument bij uitstek om deze uitkomsten te registreren is een prospectieve registratie van de uitkomsten van endoscopische behandeling van complexe poliepen. In deze poliepectomie richtlijn probeert de commissie het kader waarbinnen dit uitgevoerd kan worden zo goed mogelijk te beschrijven.

 

De expert endoscopisten die zich bezighouden met de endoscopische behandeling van deze complexe laesies doen er goed aan om een helder en gestructureerd zorgpad ontwikkelen compleet met aanpalende specialismen zoals chirurgie, pathologie, radiologie en oncologie verenigd in een multidisciplinair overleg (MDO). De waarde van dit MDO is op meerdere terreinen binnen de zorg duidelijk vastgesteld, leidt niet zelden tot een aanpassing van het te voeren beleid en geeft een breder gedragen en gebalanceerd advies (Van Hagen, 2013; Vaughan-Shaw, 2015; Brauer, 2017).

 

Aanbevelingen

Aanbevelingen	Auditeerbaar
Het wordt ten zeerste aanbevolen dat poliepen worden gekarakteriseerd volgens morfologische kenmerken gecombineerd met een advanced imaging modaliteit zoals optische of virtuele chromoendoscopie	Ja. Monitoring. Een centrum of endoscopist kan via verslaglegging aantonen dat poliepen systematisch worden gekarakteriseerd. Een percentage of norm is in de literatuur niet voorhanden.
Poliepen met risicofactoren voor submucosale invasie op basis van morfologie of geavanceerde afbeeldingstechnieken moeten beschouwd worden als suspect voor maligniteit (Module Preventie en behandeling van complicaties)	Ja Monitoring. Een centrum of endoscopist kan via verslaglegging aantonen dat poliepen systematisch worden gekarakteriseerd. Een percentage of norm is in de literatuur niet voorhanden.
Het wordt ten zeerste aanbevolen dat ziekenhuizen en ZBC’s waar endoscopische verrichtingen plaats vinden een verwijs systeem geïnstalleerd hebben voor advies en verwijzing voor de behandeling van complexe poliepen en submucosaal invasieve carcinomen	Ja Monitoring. Een centrum of endoscopist kan aantonen dat er een verwijssysteem, contract of zorgpad rondom de behandeling van geavanceerde poliepen en vroegcarcinomen aanwezig is.
Patiënten met benigne colorectale poliepen dienen geen chirurgie te ondergaan alvorens ze besproken zijn met een expert endoscopist met aangetoonde ervaring in de verwijdering van complexe poliepen	Ja Normering. Streefnorm 100%. Een centrum of endoscopist kan aantonen dat chirurgie pas heeft plaatsgevonden na MDO overleg met een expert endoscopist met aangetoonde ervaring in de verwijdering van complexe poliepen over de eventuele mogelijkheden voor endoscopische behandeling.
Het verrichten van een piecemeal resectie wordt ten zeerste afgeraden bij verdenking op submucosale invasie.	Ja Monitoring. Een centrum of endoscopist kan aantonen dat er gestreefd is naar een en bloc resectie techniek bij verdenking op maligniteit. Een percentage of norm is in de literatuur niet voorhanden.
Het wordt ten zeerste aanbevolen dat er een prospectieve registratie plaatsvindt van de uitkomsten van endoscopische resecties van niet-gesteelde poliepen > 20 mm.	Ja Monitoring. Een expert endoscopist met aangetoonde ervaring in de verwijdering van complexe poliepen dient deze uitkomsten prospectief te registreren. Alleen op deze manier is de kwaliteit inzichtelijk te maken en eventueel te verhogen. Ook kunnen hiermee toekomstige benchmarks worden gehaald. Een percentage of norm is in de literatuur niet voorhanden.
Het wordt ten zeerste aanbevolen dat er een landelijke prospectieve registratie plaatsvindt van de uitkomsten van endoscopische resecties van submucosaal invasieve carcinomen	Ja Monitoring. Een expert endoscopist met aangetoonde ervaring in de verwijdering van complexe poliepen dient deze uitkomsten prospectief te registreren. Alleen op deze manier is de kwaliteit inzichtelijk te maken en eventueel te verhogen. Ook kunnen hiermee toekomstige benchmarks worden gehaald. Een percentage of norm is in de literatuur niet voorhanden.
Het wordt ten zeerste aanbevolen dat expert endoscopisten worden gedefinieerd als endoscopisten met aangetoonde ervaring in het verwijderen van complexe poliepen en/of vroegcarcinomen. Daarnaast wordt het ten zeerste aanbevolen dat het centrum waar de endoscopist werkzaam is beschikt over een MDO structuur (chirurgie/radiologie/oncologie/pathologie) voor het bespreken van dergelijke casuïstiek	Ja Monitoring. Een centrum of endoscopist kan via de prospectieve registratie aantonen dat er inderdaad sprake is van aantoonbare ervaring. Daarnaast is er een zorgpad aanwezig waarin ook het MDO betrokken is.
Het wordt ten zeerste aanbevolen dat de correcte surveillance intervallen na een piecemeal EMR worden vastgelegd en nageleefd	Ja Normering. Streefnorm 100%. Een centrum of endoscopist beschikt over een protocol voor de juiste controle intervallen na EMR. De controle intervallen na EMR zijn in een aparte module beschreven. Een percentage of norm is in de literatuur niet voorhanden. Wel is er bewijs dat het opvolgen van surveillance richtlijnen na verwijderen van colorectale adenomen erg matig is.(14)

 

	Prestatie indicator	Omschrijving	Audit eis (voorstel)
1	Leise karakterisering	Het wordt ten zeerste aanbevolen dat poliepen systematisch worden gekarakteriseerd	Monitoring
2		Lesies met een Paris 0-IIc, 0-IIa+IIc en/of Kudo pitpattern V, NICE type III, Sano type III, LST-NG of LST-G met een predominante nodule en groter dan 20 mm moeten beschouwd worden als suspect voor maligniteit	Monitoring
3	Verwijssysteem complexe poliepen	Het wordt ten zeerste aanbevolen dat ziekenhuizen een verwijs systeem geïnstalleerd hebben voor advies en verwijzing voor de behandeling van complexe poliepen en vroegcarcinomen	Monitoring
4	Percentage chirurgie voor benigne laesies zonder overleg	Patiënten met benigne colorectale laesies dienen geen chirurgie te ondergaan voor overleg met een expert endoscopist met aangetoonde ervaring in de verwijdering van complexe poliepen	Normering (100%)
5
6	Piecemeal resecties van suspecte laesies	Het verrichten van een piecemeal resectie wordt ten zeerste afgeraden bij verdenking maligniteit	Monitoring
7	Prospectieve registratie van endoscopische resecties van complexe poliepen	Het wordt ten zeerste aanbevolen dat er een prospectieve registratie plaatsvindt van de uitkomsten van endoscopische resecties van complexe poliepen	Monitoring
8	Prospectieve registratie van endoscopische resecties van vroegcarcinomen	Het wordt ten zeerste aanbevolen dat er een prospectieve registratie plaatsvindt van de uitkomsten van endoscopische resecties van vroegcarcinomen	Monitoring
9	Erkenning expert endoscopisten	Het wordt ten zeerste aanbevolen dat expert endoscopisten worden gedefinieerd als endoscopisten met aangetoonde ervaring in het verwijderen van complexe poliepen en/of vroegcarcinomen. Daarnaast wordt het ten zeerste aanbevolen dat het centrum waar de endoscopist werkzaam is beschikt over een MDO structuur.	Monitoring
10	Naleving controle intervallen	Het wordt ten zeerste aanbevolen dat de correcte controle intervallen na EMR worden vastgelegd en nageleefd	Normering

 

Literatuur

Brauer, D. G., Strand, M. S., Sanford, D. E., Kushnir, V. M., Lim, K. H., Mullady, D. K.,... & Fields, R. C. (2017). Utility of a multidisciplinary tumor board in the management of pancreatic and upper gastrointestinal diseases: an observational study. Hpb, 19(2), 133-139.

Brooker, J. C., Saunders, B. P., Shah, S. G., & Williams, C. B. (2002). Endoscopic resection of large sessile colonic polyps by specialist and non-specialist endoscopists. Journal of British Surgery, 89(8), 1020-1024.

Buchner, A. M., Guarner-Argente, C., & Ginsberg, G. G. (2012). Outcomes of EMR of defiant colorectal lesions directed to an endoscopy referral center. Gastrointestinal endoscopy, 76(2), 255-263.

Friedland, S., Banerjee, S., Kochar, R., Chen, A., & Shelton, A. (2014). Outcomes of repeat colonoscopy in patients with polyps referred for surgery without biopsy-proven cancer. Gastrointestinal endoscopy, 79(1), 101-107.

Giard, R. W. (2005). Performance indicators as a measure of the quality of medical care: rhetoric and reality. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde, 149(49), 2715-2719.

Moss, A. (2014). From gastroenterologist to surgeon to gastroenterologist for management of large sessile colonic polyps: something new under the sun?. Gastrointestinal endoscopy, 79(1), 108-110.

Nanda, K. S., Tutticci, N., Burgess, N. G., Sonson, R., Williams, S. J., & Bourke, M. J. (2015). Endoscopic mucosal resection of laterally spreading lesions involving the ileocecal valve: technique, risk factors for failure, and outcomes. Endoscopy, 47(08), 710-718.

Oka, S., Tanaka, S., Takata, S., Kanao, H., & Chayama, K. (2011). Clinical usefulness of narrow band imaging magnifying classification for colorectal tumors based on both surface pattern and microvessel features. Digestive Endoscopy, 23, 101-105.

Rees, C. J., Bevan, R., Zimmermann-Fraedrich, K., Rutter, M. D., Rex, D., Dekker, E.,... & Rösch, T. (2016). Expert opinions and scientific evidence for colonoscopy key performance indicators. Gut, 65(12), 2045-2060.

Siregar, S., Groenwold, R. H., Versteegh, M., & van Herwerden, L. A. (2012). Performance indicators for hospitals. Ned Tijdschr Geneeskd, 156(49), 54-87.

Swan, M. P., Bourke, M. J., Alexander, S., Moss, A., & Williams, S. J. (2009). Large refractory colonic polyps: is it time to change our practice? A prospective study of the clinical and economic impact of a tertiary referral colonic mucosal resection and polypectomy service (with videos). Gastrointestinal endoscopy, 70(6), 1128-1136.

van Hagen, P., Spaander, M. C., van der Gaast, A., van Rij, C. M., Tilanus, H. W., van Lanschot, J. J. B., & Wijnhoven, B. P. (2013). Impact of a multidisciplinary tumour board meeting for upper-GI malignancies on clinical decision making: a prospective cohort study. International journal of clinical oncology, 18(2), 214-219.

van Heijningen, E. M. B., Lansdorp-Vogelaar, I., Steyerberg, E. W., Goede, S. L., Dekker, E., Lesterhuis, W.,... & van Ballegooijen, M. (2015). Adherence to surveillance guidelines after removal of colorectal adenomas: a large, community-based study. Gut, 64(10), 1584-1592.

Vaughan‐Shaw, P. G., Wheeler, J. M. D., & Borley, N. R. (2015). The impact of a dedicated multidisciplinary team on the management of early rectal cancer. Colorectal Disease, 17(8), 704-709.