Implementatieplan

Inleiding

Dit plan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn ‘Poliepectomie van het rectum en colon’. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die voor verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

Werkwijze

Om tot dit plan te komen heeft de werkgroep per module in de richtlijn nagedacht over:

per wanneer de aanbevelingen overal geïmplementeerd moeten zijn;
de verwachte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijke barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
de verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijnwerkgroep een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld “Overweeg om …”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de “zwak geformuleerde aanbevelingen”.

Implementatietermijnen en mogelijke barrières

Voor de meeste aanbevelingen geldt dat zij zo spoedig mogelijk overal nageleefd dienen en kunnen worden. Dat betekent dat zij binnen één jaar geïmplementeerd moeten worden en dat per 2023 iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen. Hierbij geldt dat kennisnemen van de richtlijn voldoende is voor implementatie.

Voor sommige aanbevelingen dient echter een langer implementatietermijn van drie jaar aangehouden te worden, wat dus betekent dat per 2025 iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen. Dit heeft te maken door een gebrek aan middelen, vergoedingen en/of juiste organisatie. Daarnaast kan de aanwezigheid van personeel of faciliteiten of de afstemming tussen professionals een belemmering zijn om de aanbevelingen (op korte termijn) in te voeren. De implementatie van deze aanbevelingen kent daarom een langere implementatietermijn.

Aanbevelingen	Tijdspad voor implementatie: < 1 jaar, 1 tot 3 jaar of > 3 jaar	Verwacht effect op kosten	Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)	Mogelijke barrières voor implementatie¹	Te ondernemen mogelijke acties voor implementatie²	Verantwoordelijken voor acties³
Module Kleine sessiele poliepen 6 tot 9 mm
Gebruik voor het verwijderen van een colorectale poliep tussen 6 en 9 mm een koude snaar techniek. Hiervoor wordt het gebruik van een dedicated cold snare geadviseerd.	< 1 jaar	Geen	Beschikbaarheid dedicated koud lissen op de afdeling	Perceptie op toegenomen kosten door het gebruik van een tweede lis	Vragen via het Kennisspel van de NVMDL Symposium op de DDD Optioneel: kennisclips	NVMDL NVGE NVMDL
Module Sessiele en vlakke poliepen > 20 mm
Verwijder sessiele of vlakke poliepen > 20 mm zonder verdenking op submucosale invasie in het colon door middel van een (piecemeal) EMR	< 1 jaar	Geen	Training van in EMR gespecialiseerde endoscopisten	Beperkte trainingsmogelijkheden voor EMR Niet ieder centrum heeft specifiek getrainde endoscopisten aangewezen om de exposure en ervaring te maximaliseren	Meer training voor EMR via hands-on training, kennisclips, e-learning, symposium DDD Kwaliteitsindicatoren ontwikkelen voor EMR- voorstel om recidief percentage op 6 maanden te introduceren van kwaliteitsindicator	NVMDL NVMDL
Overweeg sessiele of vlakke poliepen > 20 mm in het rectum zonder verdenking op submucosale invasie, uitgezonderd de homogeen granulaire poliepen, met een en bloc resectie techniek te verwijderen, met aandacht voor vrije snijvlakken.	< 3 jaar	Meer en bloc resectie gaan gepaard met hogeren kosten	Beschikbare capaciteit voor en bloc resecties in het rectum (ESD of TEM/TAMIS)	Bereidwilligheid om patiënten te verwijzen naar centra die beschikken over de technieken om een poliep en bloc te verwijderen Beschikbare capaciteit in NL voor het verwijderen van poliepen in het rectum met ESD of TEM/TAMIS	Training van endoscopisten in ESD voortzetten Training in TEM/TAMIS voortzetten Symposium DDD Vragen via het Kennisspel van de NVMDL Invoering van R0 percentage als kwaliteitsindicator voor lokale excisies rectum poliepen > 20 mm	NVMDL WCP NVGE NVMDL NVMDL/NVvH/NvP
De poliep dient in een sessie compleet te worden verwijderd gezien de verlaagde kans op klinisch succes bij non-lifting ten gevolge van een eerdere behandeling.	< 1 jaar	Verlaging van de kosten ivm minder primaire procedures en minder behandelingen van recidieven	Vaardigheden van de endoscopisten	Het niet goed kunnen inschatten van de complexiteit van een poliepectomie Onvoldoende vaardigheid in het verwijderen van complexe poliepen t.g.v. onvoldoende training, exposure en ervaring	Training in EMR Hands-on e-learning Kennisclips Symposium op DDD	NVMDL
Beoordeel de poliep voorafgaand aan een complete resectie op complexiteit (grootte > 40 mm, locatie, SMSA score 4), en registreer dit in het endoscopieverslag. Indien het een complexe resectie betreft, verwijs naar een expert endoscopist met aangetoonde ervaring in de verwijdering van complexe poliepen.	< 1 jaar	Verlaging van de kosten ivm minder primaire procedures en minder behandelingen van recidieven Mogelijk worden meer poliepen pas in tweede instantie verwijderd	Voldoende training in de inschatting van de complexiteit, optische diagnostiek, vaardigheden in EMR	Bereidwilligheid van de endoscopisten om de complexiteit te willen vaststellen, en vastleggen in het verslag. Endoscopisten overschatten mogelijk hun eigen vaardigheden in het verwijderen van complexe poliepen Onderschatting van het operatierisico door endoscopisten	Training in optische diagnostiek E-learnings Kennisclips Training in EMR (zie boven)	NVMDL
Alvorens een poliep voor chirurgische resectie te verwijzen op basis van een andere reden dan verdenking op diepe invasie in de submucosa, dient overleg plaats te vinden met een expert endoscopist met aangetoonde ervaring in de verwijdering van complexe poliepen.	< 3 jaar	Meer verwijzingen voor aanvullende endoscopsiche behandelingen. Dit kan bij aanvang de kosten verhogen. Echter bij het uitsparen van chirurgie kan weer worden bespaard. Bij een succespercebntage op 12 maanden van > 70% is de aanvullende endoscopsiche route kosten effectief.	Bereidwilligheid patiënt te verwijzen naar een ander centrum ivm meer ervaring met complexe poliepen	Bij afwezigheid van objectieve criteria voor expert endoscopisten met aangetoonde ervaring in het verwijderen van complexe poliepen zal dit mogelijk in mindere mate gebeuren door verschillende centra Niet alle centra hebben een dedicated endoscopist getraind in EMR, waardoor exposure en ervaring wordt verdund	Training in behandeling van recidieven. Het valt te overwegen hier een aantal centra in NL verwijs centra voor te maken zodat die een hoge exposure hebben en veel ervaring opbouwen. Chirurg controleert proces alvorens over te gaan tot segment resectie.	NVMDL/NVVH
Overweeg het gebruik een visceuze vloeistof (gelofusine, venofundin, oogdruppels) voor submucosale injectie, deze is geassocieerd met meer en bloc en oligo-piecemeal resecties, en derhalve minder kans op lokaal recidief dan bij het gebruik van 0.9%NaCl.	< 1 jaar	Het gebruik van deze vloeistof is niet duurder dan het gebruik van 0.9% NaCl	Aanpassen van de lokale protocollen en beschikbaar maken van visceuze vloeistoffen op de endoscopieafdeling	Het maken van de vloeistof vraagt meer voorbereiding en kan als lastig worden ervaren.	Aanpassen lokale protocollen voor EMR in het colon Protocollen voor EMR moeten kunnen worden overlegd bij visitatie	NVMDL
Overweeg het gebruik van adrenaline in de injectievloeistof bij EMR. Dit kan de kans op intraprocedurele bloedingen verlagen, wat bijdraagt aan een beter overzicht tijdens EMR	< 1 jaar	Het gebruik van adrenaline kan de kosten per procedure verhogen	Beschikbaarheid van adrenaline	Endoscopisten zijn mogelijk niet bereid hun vertrouwde protocollen aan te passen door onvoldoende acceptatie ven het potentiële nut	Training, mogelijk verspreiden van presentaties over dit onderwerp via kennisclips, e-learnings, hands-on training	NVMDL
Overweeg het gebruik van een blauwe kleurstof in de injectievloeistof voor het beoordelen van de randen als ook de kans op thermale beschadiging van de m. propria.	< 1 jaar	Het gebruik van adrenaline kan de kosten per procedure verhogen	Beschikbaarheid van adrenaline	Endoscopisten zijn mogelijk niet bereid hun vertrouwde protocollen aan te passen door onvoldoende acceptatie ven het potentiële nut	Training, mogelijk verspreiden van presentaties over dit onderwerp via kennisclips, e-learnings	NVMDL
Gebruik bij voorkeur optisch diagnostiek boven non-lifting op zichzelf. Non-lifting zonder optische verdenking op maligniteit is geen reden voor verwijzing voor chirurgische resectie maar kan beter worden overlegd met een endoscopist, of centrum, met meer ervaring in verwijdering van complexe poliepen.	< 1 jaar	Kosten besparing, omdat minder poliepen onterecht voor chirurgie worden verwezen.	Kennis in optische diagnostiek	Onvoldoende kennis van optische diagnostiek waarbij non-lifting nog steeds wordt beschouwd als een risicofactor voor maligniteit of complexiteit Bereidwilligheid om patiënten te verwijzen voor een aanvullende endoscopische behandeling in verband met complexiteit.	Training in optische diagnostiek (zie boven) Training in de verwijdering van non-liftende poliepen	NVMDL
Het wordt aangeraden, nadat al het zichtbare neoplastische weefsel is verwijderd, de randen van het EMR wondvlak adjuvant na te behandelen. Hierbij gaat de eerste keus uit naar snaar tip soft coagulatie (STSC), vanwege geen additionele kosten en het sterkste wetenschappelijk bewijs. APC is in enkele gevallen ook te overwegen.	< 1 jaar	Geen extra kosten, want er wordt gebruik gemaakt van de reeds gebruikte materialen, mogelijk duurt de endoscopie 5 minuten langer.	Kennis en training in het toepassen van STSC	Onvoldoende training in het toepassen van STSC Inadequate perceptie dat STSC niet veel toevoegt aan een specifieke EMR vanwege foutieve inschatting van compleetheid.	Invoeren van recidief op 6 maanden als kwaliteitscriterium	NVMDL
Verricht fotodocumentatie voor en na een poliepectomie.	< 1 jaar	Geen extra kosten	Mogelijkheden tot electronische verslaglegging van foto’s.	Het wordt vergeten tijdens de procedure Het nut wordt er niet van ingezien	Training Toetsing tijdens visitaties.	Lokale vakgroepen
Module Preventief dichtclippen van EMR wondvlak
Het routinematig dichtclippen van het EMR wondvlak van grote, niet gesteelde poliepen ≥ 20 mm ter preventie van een post-procedurele bloeding (PPB) wordt afgeraden.	< 3 jaar	De kosten per procedure zullen stijgen, wat zich op macro-economisch niveau terug verdient in minder recidief bloedingen. Het huidige bekostigingssysteem voorziet hier niet in, omdat complicatie wordt vergoed, maar niet de preventieve handeling	Bekostiging van de clips	Het preventieve effect van het clippen wordt minder indien het niet lukt het defect goed te sluiten. Dit wordt deels veroorzaakt door de ligging en omvang van het post-EMR defect, maar ook door de vaardigheden van de endoscopist in het plaatsen van clips. In de huidige studies zijn de clips vaak geplaatst door dedicated EMR endoscopisten met veel ervaring. Het is nog onbekend of hetzelfde niveau wordt gehaald door non-dedicated, of minder ervaren endoscopisten	Training in de plaatsing van clips via kennisclips. Hands on events voor het trainen in de plaatsing van clips. Invoering van het percentage volledige sluiting bij defecten tussen de 2-4 cm als kwaliteitscriterium Meer bekendheid voor de techniek via vragen die worden verspreid via het Kennisspel van de NVMDL	NVMDL
Overweeg het preventief dichtclippen van het EMR vlak van grote niet gesteelde poliepen ≥ 20 mm in proximale colon locatie (coecum-adscendens-flexura hepatica) in gevallen met reële kans op complete sluiting en met een hoog ingeschat risico op PPB. Beslissing zal individueel gemaakt moeten worden mede afhankelijk van poliep grootte, gebruik van anticoagulantia of plaatjesremmers, en toegankelijkheid.	Zie boven	Zie boven	Zie boven	Zie boven	Zie boven	Zie boven
Module Behandeling van een lokaal recidief
Verwijder een lokaal recidief door middel van een lokale excisie techniek.	< 1 jaar	Verlaging van de kosten, door het verminderen van het aantal aanvullende chirurgische ingrepen	Vaardigheid in het verwijderen van een lokaal recidief.	Non-dedicated endoscopisten zijn minder bedreven in het verwijderen van non-liftende poliepen	Training in de herkenning en verwijdering van recidieven Dedicated EMR endoscopisten verrichten zelf hun controles	NVMDL
Verwijder een lokaal recidief tijdens dezelfde endoscopie als waarin het recidief wordt vastgesteld, behoudens als de complexiteit van verwijdering dit niet toelaat.	< 1 jaar	Verlaging van de kosten t.g.v het verminderen van 2^e endoscopieen	Vaardigheid van de endoscopist in het verwijderen van kleine non-liftende recidieven	Niet alle endoscopisten zijn even goed getraind in het verwijderen van non-liftende recidieven	Training in CAST Via videoclips, het Kennisspel, hands-on training	NVMDL
Bepaal de keuze van de techniek van lokale excisie aan de hand van locatie, omvang van het lokaal recidief, omvang van het litteken, verwachte non-lifting, en de verwachte histologie van het recidief.	Zie boven	Zie boven	Zie boven	Zie boven	Zie boven	NVMDL
Verwijder recidieven met hooggradige dysplasie bij voorkeur met een en bloc resectie techniek.	< 3 jaar	Er gaan extrakosten worden gemaakt doordat complexe recidieven worden behandeld met technieken met hogere kosten. Hierin is nog niet voorzien in de bekostiging van deze procedures	Beschikbaarheid van een en bloc resectie techniek Voldoende capaciteit voor het toepassen van een en bloc resectietechniek in NL	Onvoldoende expertise voor het verwijderen van lokale recidieven met geavanceerde technieken zoals ESD, eFTR, CELS of TEM/TAMIS	Vorming van expertise centra voor het verwijderen van lokale recidieven met een en bloc resectietechniek	NVMDL
Behandel een derde recidief met een en bloc resectie techniek.	Zie boven	Zie boven	Zie boven	Zie boven	Zie boven	Zie boven
Het is aannemelijk om, indien endoscopische resectie van recidief faalt en segmentresectie wordt overwogen eerst overleg te hebben met een endoscopist met ervaring in complexe poliepectomie.	Zie boven	Zie boven	Zie boven	Zie boven	Zie boven	Zie boven
Module Biopteren van poliepen
Overweeg om niet te biopteren uit endoscopisch verdachte laesies in het colon of rectum tenzij een lokale excisie van deze laesies niet mogelijk is en aanvullende chirurgie geïndiceerd is.	< 1 jaar	nvt	nvt	nvt	nvt	nvt

Te ondernemen acties door verschillende stakeholders

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

Initiatief nemende wetenschappelijke vereniging (NVMDL)

Bekend maken van de richtlijn onder de leden, onder andere door middel van het Kennisspel en een presentatie van de conceptrichtlijn op het najaarscongres van de NVMDL.
Publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen.
Verzorgen van (bij)scholing en training om ervoor te zorgen dat de gewenste expertise geleverd kan worden voor het naleven van de richtlijn.
Controleren van de toepassing van de aanbevelingen middels audits en de kwaliteitsvisitatie.
Opnemen van de bij deze richtlijn ontwikkelde indicatoren in de indicatorensets.
Delen van de richtlijn omzetten in korte kennisclips die via de sectie endoscopie beschikbaar zullen worden gesteld.
Korte videoclips maken met instructiefilmpjes van de verschillende poliepectomie-technieken.

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties (NVVP, NIV, NVvH)

Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
Bekend maken van de richtlijn onder de andere betrokken wetenschappelijke- en beroepsverenigingen.
Gezamenlijk afspraken maken over en opstarten van continu modulair onderhoud van de richtlijn.
Ontwikkelen en aanpassen van voorlichtingsmateriaal/ patiënteninformatie/ keuzehulpen.

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

Het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen.
Het afstemmen van lokale protocollen op de aanbevelingen in de richtlijn.
Het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden.
Aanpassen lokale patiënteninformatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden.
Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.
Integratie van kennisclips in de bestaande structuur van Critical Appraisal of a Topic (CAT) binnen de ziekenhuizen: dit zal bijdragen aan de verspreiding van de achtergrondkennis.

De systeemstakeholders (onder andere zorgverzekeraars, (koepelorganisaties van) ziekenhuisbestuurders, IGJ)

Er zijn problemen met de financiering van de zorg voor patiënten met poliepen in het colon die endoscopische poliepectomie ondergaan. De huidige kosten structuur is gericht op het verwijderen van laag complexe poliepen tijdens een standaard diagnostische colonoscopie. Hoewel een endoscopische ingreep kosteneffectiever is gebleken dan een segmentale resectie, is er geen goede financieringsstructuur voor de vergoeding van de complexe en tijdrovende ingrepen, zoals een endoscopische mucosale resectie (EMR) op een complexe poliep, of het toepassen van geavanceerde technieken als endoscopische full thickness resectie (eFTR), endoscopische submucosale dissectie (ESD) of endosocopische intermusculaire dissectie. Er bestaat geen aparte verrichting voor, en derhalve valt deze samen met de verrichting poliepectomie. Dit veroorzaakt financiële beperkingen aan het toepassen van deze technieken in alle ziekenhuizen. Het beschikbaar stellen van aparte verrichtingen codes is nodig. Dit zou moeten leiden tot gesprekken met zorgverzekeraars over de daarbij behorende tarieven. Tot op heden hebben de gesprekken tussen de beroepsbelangen commissie van de NVMDL en de Nederlandse Zorgautoriteit nog niet tot een vruchtbare oplossing geleid.

Indicatoren

De ontwikkelde indicatoren staan genoemd in de bijlagen van de richtlijn.