Verslag schriftelijke knelpuntenanalyse

Datum uitnodiging verstuurd: 23 augustus 2019

Geadresseerden: IGJ, NFU, NHG, NVZ, Patiëntenfederatie Nederland, STZ, V&VN, ZiNL, ZKN, ZN, NAPA, NVvH, Nierpatienten Vereniging Nederland (NVN), NVR, NIV, NVA, VNIVD, NVKC, Nefrovisie, Nierstichting, Nefemed, NVMBR.

 

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Een goede vaattoegang is van cruciaal belang voor hemodialysebehandeling. Meerdere keren per week moet de vaattoegang worden gebruikt/aangeprikt voor een dialysesessie en de vaattoegang moet een voldoende hoge bloedflow bieden om een effectieve dialyse mogelijk te maken. De belasting van de vaattoegang is groot door het zeer frequent moeten aanprikken en gebruiken van het vat. De kans op problemen daardoor ook: stenosevorming, trombosering, ineffectieve dialyses, aneurysmata, infecties. De levensduur van een vaattoegang is als gevolg hiervan beperkt. Regelmatig zijn interventies aan de vaattoegang nodig om ervoor te zorgen dat een goede dialysebehandeling mogelijk blijft. Er zijn 2 verouderde Nederlandse richtlijnen over Vaattoegang voor hemodialyse. De Nederlandse Federatie voor Nefrologie (NFN) heeft een richtlijn vaattoegang uit 2009 en de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) een richtlijn Shuntchirurgie uit 2010. Ondanks de richtlijnen zijn er in Nederland veel verschillen blijven bestaan tussen de dialysecentra wat betreft vaattoegangszorg. Dit is een punt waar ook door de patiënten nadrukkelijk aandacht voor is gevraagd.

 

De NFN en NVvH hebben de behoefte om tot een gezamenlijke brede multidisciplinaire richtlijn Vaattoegang te komen voor een optimale vaattoegangszorg. De bedoeling is de onlangs gepubliceerde EU richtlijn Vascular Access 2018 (ESVS) en de binnenkort te verschijnen Amerikaans KDOQI richtlijn als leidraad te gebruiken, te beoordelen en te adapteren."

 

Doel van de richtlijn

Het doel van de richtlijn is adviseren over aanleg, gebruik, controle en onderhoud van de vaattoegang en het behandelen van complicaties, voor alle betrokken specialismen.

 

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn beschrijft de zorg voor patiënten die een vaattoegang voor hemodialyse krijgen of hebben.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg rondom vaattoegang en voor patiënten.

 

Concept raamwerk, te behandelen onderwerpen

Module	Onderwerp
Aanleg vaattoegang	1. Pre-operatieve diagnostiek Lichamelijk onderzoek, duplex, aanvullend onderzoek
	2. Operatieve besluitvorming Type vaattoegang (fistel / graft / catheter), configuratie, soort, techniek
	3. Peri-operatieve behandeling Anesthesie, hydratie, antistolling, exercise, antibiotica, bloeddruk regulatie
	4. Maturatie Tijdstip na aanleg, diagnostiek, interventies voor non-maturatie
Gebruik en controle vaattoegang	5. Cannulatie en aansluiting Wijze, zorg voor catheters, pijn, angst
	6. Monitoring en surveillance Diagnostiek (zelfzorg), profylactische behandeling
Complicaties vaattoegang	7. Behandeling van flow disfunctie  a. stenose (ballon, stent, stent graft)  b. trombose (open versus endovasculair)  c. catheter disfunctie (fibrin sheath)
	8. Diagnostiek en behandeling van infectie Conservatief versus chirurgisch bij fistel/graft, duur antibiotica, catheter (huidpoort, tunnel, bacteriemie, systemische versus lokale antibiotica, guidewire exchange), seroom?
	9. Behandeling van ischemie Banding, RUDI en DRIL, PAVA
	10. Behandeling van thoracale centraal veneuze obstructie Endovasculaire rekanalisatie (stent?), HeRO en Surfacer, eerste rib resectie, benen
	11. Behandeling van aneurysmata
	12. Wat zijn de indicaties voor behandeling van high flow?
	13. Diagnose en behandeling van neuropathie
Ongebruikte vaattoegang	14. Beleid na niertransplantatie / verwijderen catheter
Organisatie van zorg	15. Betrokken disciplines en randvoorwaarden voor zorg

 

Reacties

Belangrijkste knelpunten

NVN

1. Hoe zijn complicaties te voorkomen? Profylaxe (punt 6 uit het raamwerk) - ingegeven door de inventarisatie én artikelen over patiëntenperspectief en vaattoegang.
2. Aanprikken, pijn, keuze voor naalden en priktechniek (punt 5 uit raamwerk).
3. Informatie voor de patiënt t.b.v. overleg vóór de aanleg (nog niet genoemd in het raamwerk).

 

NVA

1. Behandeling van flow disfunctie.
2. Diagnostiek en behandeling van infectie.
3. Operatieve besluitvorming.

 

NVMBR

Van belang is dat er een richtlijn komt die adviseert over aanleg, gebruik, controle en onderhoud van de vaattoegang en het behandelen van complicaties, voor alle betrokken specialismen.

 

VNIVD

Diagnostiek pre shunt aanleg

Vervolg tijdens maturatie en bij problemen met shunt

 

NIV

1. Operatieve besluitvorming ten aanzien van type vaattoegang. In welke patiëntengroepen heeft een shunt niet de voorkeur?
2. Surveillance. Wel/niet nuttig om aan graft surveillance te doen?
3. Organisatie van zorg.

 

Ongeadresseerde knelpunten

NVN

1. Aanleg: informatie voor de patiënt ten behoeve van overleg vóór de aanleg.
2. Gebruik: toepassing van echo bij prikken.
3. Gebruik: angst bij verpleegkundigen om te prikken.
4. Gebruik: soorten naalden en priktechnieken.
5. Controle: meten van de shuntflow (of valt dat onder diagnostiek?).
6. Controle: informatie naar de patiënt toe, waar moet hij/zij op letten.
7. Organisatie: expertisecentra.

 

VNIVD

Diagnostiek door middel van duplex scanning en vingerdruk meting bij maturatie en behandeling bij ischemie, bij monitoring en surveillance en aneurysmata

 

NIV

Momenteel is percentage patiënten met een shunt nog een kwaliteitsindicator. Er zijn echter patiënten voor wie vanwege comorbiditeit (hartfalen, ernstig perifeer vaatlijden) of beperkte prognose een shunt niet de beste vaattoegangsmodaliteit is. Mijns inziens om deze categorieën zo mogelijk concreet te beschrijven omdat dit consequenties heeft voor de definiëring van de kwaliteitsindicatoren (waarbij ik me realiseer dat het definiëren van de kwaliteitsindicatoren niet de taak is van de richtlijncommissie).