Implementatieplan

Dit implementatieplan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn Vaattoegang voor hemodialyse. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Aanbeveling	Tijdspad voor implementatie: < 1 jaar, 1 tot 3 jaar of > 3 jaar	Verwacht effect op kosten	Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)	Mogelijke barrières voor implementatie	Te ondernemen acties voor implementatie	Verantwoordelijken voor acties	Overige opmerkingen
Operatieve besluitvorming
Leg geen arterioveneuze fistel aan bij een preoperatieve arteriële en/of veneuze diameter van minder dan 2 mm, tenzij de kwaliteit van de vaten na zorgvuldige evaluatie voldoende lijkt om een functionele vaattoegang te creëren.	1 tot 3 jaar	Afname van kosten door minder onderzoek en interventies bij non-maturatie van de vaattoegang	Update landelijk protocol preoperatieve duplex	Andere lokale praktijk	Verspreiden van de richtlijn	NVvH, NIV Update landelijk protocol duplex door VNIVD
Leg een arterioveneuze fistel of graft in principe aan de andere zijde van een cardiac implantable electronic device aan. Overweeg het aanleggen van een arterioveneuze fistel of graft aan dezelfde zijde van een cardiac implantable electronic device alleen in de volgende omstandigheden: • er is geen geschikte configuratie voor een arterioveneuze fistel of graft aan de andere zijde; en • er is geen thoracale centraal veneuze obstructie bij flebografie, of een aanwezige thoracale centraal veneuze obstructie wordt adequaat behandeld op het moment dat de arterioveneuze fistel of graft wordt aangelegd.	<1 jaar	Afname van kosten door minder onderzoek en interventies bij non-maturatie van de vaattoegang Mogelijk geringe toename van kosten door toename aantal flebografieën	Geen	Andere lokale praktijk	Verspreiden van de richtlijn	NVvH, NIV
Leg een arterioveneuze fistel of graft bij gelijke geschiktheid van de armen aan de andere zijde van een centraal veneuze katheter aan. Wanneer de optimale configuratie voor een vaattoegang aan dezelfde zijde is als de centraal veneuze katheter: • leg een arterioveneuze fistel of graft aan dezelfde zijde van een centraal veneuze katheter aan, wanneer een thoracale centraal veneuze obstructie is uitgesloten met beeldvormend onderzoek; • overweeg een arterioveneuze fistel of graft aan dezelfde zijde van een centraal veneuze katheter aan te leggen, op het moment dat een aanwezige thoracale centraal veneuze obstructie eenvoudig kan worden behandeld, bijvoorbeeld door het verplaatsen van de katheter; • vermijd een arterioveneuze fistel of graft aan dezelfde zijde van een centraal veneuze obstructie wanneer deze niet eenvoudig kan worden behandeld, tenzij het niet mogelijk is om een arterioveneuze fistel aan de contralaterale zijde aan te leggen. Behandel in dit geval de centraal veneuze obstructie wanneer de arterioveneuze fistel of graft wordt aangelegd.	<1 jaar	Afname van kosten door minder onderzoek en interventies bij non-maturatie van de vaattoegang Mogelijk geringe toename van kosten door toename aantal flebografieën	Geen	Andere lokale praktijk	Verspreiden van de richtlijn	NVvH, NIV
Kies in overleg met de patiënt in geval van een lange levensverwachting bij voorkeur voor een distale arterioveneuze fistel (volgorde: radiocephalica fistel, brachiocephalica fistel, brachiobasilica fistel) en in tweede instantie voor een arterioveneuze graft.	<1 jaar	Geen	Geen	Geen	Verspreiden van de richtlijn	NVvH, NIV	De werkgroep is van mening dat er meer onderzoek moet worden gedaan naar de manier waarop klinische predictiemodellen van de levensverwachting kunnen worden ingezet bij de zorg voor patiënten die starten met hemodialyse.
Kies in overleg met de patiënt in geval van een beperkte levensverwachting bij voorkeur voor een arterioveneuze fistel of een arterioveneuze graft.	<1 jaar	Onduidelijk	Voldoende ervaring met plaatsen van arterioveneuze grafts bij vaatchirurgen	Andere lokale praktijk	Verspreiden van de richtlijn	NVvH, NIV	De werkgroep is van mening dat er meer onderzoek moet worden gedaan naar de manier waarop klinische predictiemodellen van de levensverwachting kunnen worden ingezet bij de zorg voor patiënten die starten met hemodialyse.
Volg voor het gepland starten van hemodialyse met een tijdelijke of permanente dialysekatheter de richtlijn ‘Zorg voor eindstadium nierfalen’.	<1 jaar	Onduidelijk	Voldoende ervaring met plaatsen van getunnelde centraal veneuze katheters bij vaatchirurgen / nefrologen / interventieradiologen	Andere lokale praktijk	Verspreiden van de richtlijn Aanbieden van training in het plaatsen van getunnelde centraal veneuze katheters	NVvH, NIV, NVvR
Perioperatieve behandeling
Adviseer patiënten niet actief om armoefeningen te doen in voorbereiding op het aanleggen van een vaattoegang voor hemodialyse.	<1 jaar	Geen	Geen	Geen	Verspreiden van de richtlijn	NVvH, NIV, V&VN
Overweeg patiënten te adviseren om armoefeningen te doen nadat een arterioveneuze fistel is aangelegd.	1-3 jaar	Onduidelijk	Aanwezigheid van een gestandaardiseerd oefenprogramma	Beschikbaarheid van adequate begeleiding van patiënten	Verspreiden van de richtlijn	NVvH, NIV, V&VN Maken van gestandaardiseerd oefenprogramma in samenwerking met KNGF
Gebruik en verzorging
Overweeg echogeleide cannulatie bij het aanprikken van arterioveneuze fistels en grafts met een hoog risico op problemen bij cannulatie, zoals: • een nieuw aangelegde vaattoegang; • een diepliggende vaattoegang; • een vaattoegang met recidiverende problemen bij cannulatie.	1-3 jaar	Indien dialyseafdeling geen beschikking heeft over echoapparaat: kosten voor aanschaf van echoapparaat.	Voldoende ervaring bij (een deel van de) dialyseverpleegkundigen met echogeleide cannulatie	Onvoldoende dialyseverpleegkundigen met ervaring in echogeleide cannulatie	Verspreiden van de richtlijn Aanbieden van training in echogeleide cannulatie Aanschaffen van echoapparatuur	NVvH, NIV, V&VN	Gezien de grote hoeveelheid kennisvragen over het gebruik en verzorgen van de vaattoegang is de werkgroep van mening dat er een landelijk consortium moet worden opgericht om verpleegkundig onderzoek naar de vaattoegang voor hemodialyse te coördineren en stimuleren
Monitoring en surveillance
Voer voorafgaand aan elke cannulatie een lichamelijk onderzoek van de vaattoegang uit om disfunctie van een arterioveneuze fistel of graft op te sporen. Registreer daarnaast problemen die zich tijdens de dialysebehandeling voordoen. Deze vorm van nazorg wordt monitoring genoemd.	<1 jaar	Geen	Voldoende kennis en ervaring bij dialyseverpleegkundigen	Praktijkvariatie in de registratie van klinische indicatoren van flow disfunctie	Verspreiden van de richtlijn Stimuleren van een uniforme registratie van klinische indicatoren van flow disfunctie Ontwikkelen van voorlichtingsmateriaal voor monitoring door patiënten (inclusief instructies hoe te handelen bij bloedingen)	NVvH, NIV, V&VN, NVN	Bij implementatie van de richtlijn dient ook aandacht te worden besteed aan het controleren van de vaattoegang na het afdrukken.
Overweeg flowmetingen te verrichten om asymptomatische stenoses in arterioveneuze fistels en grafts op te sporen met behulp van een dilutietechniek of duplexonderzoek. Verricht deze flowmetingen dan eens per 1 tot 3 maanden. Deze vorm van nazorg wordt surveillance genoemd.	< 1 jaar	Geen	Geen	Geen	Verspreiden van de richtlijn	NVvH, NIV, V&VN, NVvR
Behandel een symptomatische stenose van een arterioveneuze fistel of graft die gepaard gaat met klinische indicatoren van flow disfunctie.	< 1 jaar	Geen	Geen	Geen	Verspreiden van de richtlijn	NVvH, NIV, V&VN, NVvR	Voor nadere analyse van afwijkingen bij monitoring en surveillance is een update van het landelijk protocol duplex vaattoegang wenselijk (in samenwerking met VNIVD)
Overweeg de behandeling van een asymptomatische stenose van een arterioveneuze fistel of graft die niet gepaard gaat met klinische indicatoren van flow disfunctie bij een flow < 500 mL/min.	<1 jaar	Geen	Geen	Geen	Verspreiden van de richtlijn	NVvH, NIV, V&VN, NVvR	Voor nadere analyse van afwijkingen bij monitoring en surveillance is een update van het landelijk protocol duplex vaattoegang wenselijk (in samenwerking met VNIVD)
Flow disfunctie
Voer bij de behandeling van een stenose van de vaattoegang voor hemodialyse bij voorkeur een conventionele percutane ballondilatatie uit.	<1 jaar	Geen	Geen	Geen	Verspreiden van de richtlijn	NVvH, NIV, NVvR
Overweeg om aanvullend een covered stent te gebruiken bij de veneuze anastomose van een arterioveneuze graft of om in overleg met de patiënt aanvullend een paclitaxel-coated ballon te gebruiken bij een arterioveneuze fistel: • bij patiënten met een hoog risico op een recidief stenose (bijvoorbeeld bij behandeling van een restenose die binnen 3 tot 4 maanden is teruggekomen); of • bij patiënten voor wie een recidief stenose grote consequenties heeft (bijvoorbeeld wanneer de behandeling onder sedatie moet worden uitgevoerd, wanneer de patiënt beperkte mogelijkheden voor een nieuwe vaattoegang heeft, of wanneer er sprake is van een trombose van de vaattoegang).	<1 jaar	Geen	Geen	Geen	Verspreiden van de richtlijn	NVvH, NIV, NVvR	Het kan nuttig zijn om voorlichtingsmateriaal over het gebruik van drug-coated ballonnen te ontwikkelen
Gebruik bij voorkeur geen bare metal stents bij de endovasculaire behandeling van een stenose van de vaattoegang.	<1 jaar	Geen	Geen	Geen	Verspreiden van de richtlijn	NVvH, NIV, NVvR
Overweeg om een open chirurgische behandeling uit te voeren wanneer endovasculaire behandeling van de stenose niet succesvol is.	<1 jaar	Geen	Geen	Geen	Verspreiden van de richtlijn	NVvH, NIV, NVvR
Infectie
Behandel een lijnsepsis met systemische antibiotica na het afnemen van bloedkweken. Verwijder bij een lijnsepsis zo snel mogelijk de geïnfecteerde centraal veneuze katheter en plaats na een lijnvrij interval van minimaal 24 uur een nieuwe katheter in de volgende situaties: • Klinische en/of hemodynamische instabiliteit. • Persisterende koorts en/of bacteriëmie 3 dagen na het starten van antibiotische behandeling. • Metastatische infecties waaronder purulente tromboflebitis en endocarditis. • Bepaalde verwekkers: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, schimmels en mycobacteriën. Maak in alle andere situaties bij een lijnsepsis een individuele keuze tussen het verwijderen of behouden van een geïnfecteerde centraal veneuze katheter: • wanneer wordt gekozen voor het verwijderen van de geïnfecteerde katheter: overweeg om na het verwijderen van de katheter meteen een nieuwe katheter te plaatsen door te wisselen over een voerdraad; • wanneer wordt gekozen voor het behouden van de geïnfecteerde katheter: overweeg om naast systemische antibiotica ook lokale antibiotica in het lumen van de katheter toe te dienen.	<1 jaar	Geen	Geen	Geen	Verspreiden van de richtlijn	NVvH, NIV, NVvR
Ischemie
Pas de ‘distal revascularisation and interval ligation’ of de ‘proximalisation of arterial inflow’ operatie toe bij dialysepatiënten met handischemie met een normale flow zonder stenose in de arteriële instroom.	< 1 jaar	Geen	Voldoende ervaring met deze operatietechniek bij vaatchirurgen Beschikbaarheid van vingerdruk en flowmetingen op de operatiekamer	Geen	Verspreiden van de richtlijn	NVvH, NIV
High flow
Beschouw een arterioveneuze fistel of graft met een flow > 1,5 L/min als een high-flow vaattoegang. Corrigeer de flow wanneer patiënten klachten ervaren als gevolg van de hoge flow in deze vaattoegang (bijvoorbeeld hartfalen of handischemie). Controleer in principe ieder jaar de hartfunctie met een echocardiografie wanneer de flow > 2,0 L/min is. Corrigeer bij voorkeur de flow wanneer bij echocardiografie afwijkingen aanwezig zijn die volgens het behandelteam het gevolg zijn van de hoge flow in deze vaattoegang. Corrigeer bij voorkeur de flow bij patiënten zonder klachten en zonder afwijkingen bij echocardiografie wanneer de flow > 3,0 L/min is.	1-3 jaar	Toename van kosten vanwege cardiaal onderzoek en meer interventies aan de vaattoegang	Voldoende kennis bij vaatchirurgen, nefrologen en cardiologen	Andere lokale praktijk	Verspreiden van de richtlijn	NVvH, NIV, NVvC
Voer een banding van de arterioveneuze fistel of een revision using distal inflow (RUDI) operatie uit wanneer een flow reductie van een high-flow vaattoegang is geïndiceerd. Overweeg om bij jongere patiënten de RUDI operatie uit te voeren, omdat dit mogelijk leidt tot een duurzamere flow reductie in vergelijking met een banding van de arterioveneuze fistel. Overweeg om bij patiënten met een verhoogd operatief risico een banding van de arterioveneuze fistel uit te voeren, omdat deze operatie onder lokale verdoving kan worden uitgevoerd..	< 1 jaar	Geen	Voldoende ervaring met deze operatietechniek bij vaatchirurgen Beschikbaarheid van flowmetingen op de operatiekamer	Andere lokale praktijk	Verspreiden van de richtlijn	NVvH, NIV
Ongebruikte vaattoegang
Ligeer niet routinematig een arterioveneuze fistel of graft bij patiënten die een succesvolle niertransplantatie hebben gehad. Ligeer na succesvolle niertransplantatie bij voorkeur een arterioveneuze fistel of graft: • bij patiënten met lokale vaattoegang-gerelateerde klachten zoals handischemie of cosmetische bezwaren van de patiënt; • bij patiënten met hartfalen en/of pulmonale hypertensie.	<1 jaar	Toename van kosten vanwege meer duplex flowmetingen	Inbedding van beoordeling vaattoegang bij jaarlijkse controle niertransplantatie patiënten	Andere lokale praktijk	Verspreiden van de richtlijn	NVvH, NIV
Randvoorwaarden (organisatie van zorg)
Hanteer bij de besluitvorming rondom het aanleggen van een vaattoegang voor hemodialyse het principe van gedeelde besluitvorming volgens het driefasen-model van Elwyn (2021) (keuzefase, optiefase en besluitvormingsfase). Beantwoord in de optiefase de volgende drie vragen: 1. Wat zijn de mogelijkheden voor de patiënt? 2. Wat zijn de voordelen en nadelen van die mogelijkheden? 3. Wat betekent dit in de situatie van de patiënt? Gebruik bij het keuzegesprek de consultkaart in beeld ‘Vaattoegang voor dialyse’ en verwijs de patiënt voor meer informatie naar Thuisarts.nl en Nieren.nl om het samen beslissen te ondersteunen. Houd in de communicatie rekening met kwetsbare patiëntengroepen en met de gezondheidsvaardigheden van de patiënt. Hanteer daarbij begrijpelijke taal en ga na of de patiënt de informatie begrepen heeft.	<1 jaar	Geen	Voldoende ervaring met gezamenlijke besluitvorming op basis van de consultkaart in beeld bij vaatchirurgen	Geen	Verspreiden van de richtlijn	NVvH, NIV, V&VN
Garandeer zowel in electieve als in acute situaties toegang tot chirurgische, endovasculaire en dialysekatheter interventies voor patiënten die in uw centrum dialyseren.	<1 jaar	Geen	Opstellen van criteria voor verwijzing naar een expertisecentrum met topreferente zorgfunctie	Geen	Verspreiden van de richtlijn	NVvH, NIV	Om een beter inzicht te krijgen in de kwaliteit van zorg voor de vaattoegang voor hemodialyse in Nederlandse ziekenhuizen is het volgens de werkgroep wenselijk om de Renine registratie uit te breiden met het aantal en het type interventies aan de vaattoegang.