Verslag schriftelijke knelpuntenanalyse

Knelpunt: Bij de rapportage moet duidelijk vermeld staan of de gevonden afwijkingen relevant kunnen zijn (nu wordt % dysmorfie vermeld ook als er te weinig erytrocyten zijn om te kunnen beoordelen).

Eens met concept uitgangsvragen: Ja.

Prioritering uitgangsvragen: 9 – 1 – 2.

Knelpunten: - Uitgangsvraag 7 focust op erytrocytaire vormafwijkingen, daar moet ook aanwezigheid van erytrocytencilinders bij.

•  Verschil maken tussen urine AO en urine sediment.
•  Minimale hoeveelheid urine (ml).

Eens met concept uitgangsvragen: Ja.

Prioritering uitgangsvragen: 1 – 2 – 7.

Knelpunt: Wij kunnen ons volledig vinden in de knelpunten genoemd in het raamwerk.

Eens met concept uitgangsvragen: Ja. Vanuit de NVU zijn met name de uitgangsvragen 1, 2a, b, c, e, 7, 8 en 9 van belang.

Prioritering uitgangsvragen: 1 – 2 – 8.

Knelpunten: - Wat zijn de test karakteristieken van de ery bepaling met een stick: hoe vaak vals positief, en waarom? Correleert het aantal ++ met hoeveelheid ery’s?

•  Tot welke aantal ery’s pgv is acceptabel bij een man en bij een vrouw?
•  Tot hoeveel weken na een uwi kun je ery’s in urine accepteren? (ofwel: hoeveel weken tijd moet er tussen zitten als je een controle advies geeft bij positieve hematurie bij een uwi?)
•  Moet altijd naar alle mogelijke vormafwijkingen gezocht worden? Bij ery’s in urine eci vraag ik nu heel specifiek naar dysmorfe ery’s > 40% dan nefrogeen. In geval van vermoeden nierziekte (verlaagde eGFR en of albuminurie zonder duidelijke verklaring) zal ik vragen naar afwijking ery’s en celcilinders. Ik kan me voorstellen dat in geval van specifieke nierziekten een meer uitgebreid sediment van belang is.

Eens met concept uitgangsvragen: Ja. Het kan wel nodig zijn dat bij vraag 1 klinische expertise nodig is.

Prioritering uitgangsvragen: 1 – 2 – 9.

Knelpunt: Zoals bij alle laboratoriumrichtlijnen: de aansluiting tussen aanvrager en het lab en de communicatie over de resultaten met die aanvrager en de patiënt. Houd er rekening mee dat deze gegevens steeds vaker direct met de patiënt worden gecommuniceerd via een EPD patiëntdossier. Dan is een goede toelichting van het grootste belang. Dat onderdeel ontbreekt ook in het raamwerk.

Eens met concept uitgangsvragen: Niet ingevuld.

Prioritering uitgangsvragen: Niet ingevuld.

Knelpunt: Het opstellen van referentiewaarden. Elk lab wordt geacht zijn eigen referentiewaarden op te stellen. Een protocol om dit eenduidig te kunnen doen zou een handige tool kunnen zijn.

Eens met concept uitgangsvragen: Ja. Zeer goed uitgewerkt.

Prioritering uitgangsvragen: 1 t/m 3 (het belang van pre-analyse wordt zeer vaak onderschat) – 7 – 9.

Knelpunten: Manier van afnemen (instructie naar patiënt toe). Gebruik van gestandaardiseerd opvangmateriaal. Gebruik van native urine (geen fixatieven, indien niet mogelijk welke fixatieven wel/niet waarvoor te gebruiken? Te uniformeren). Standaardisatie en automatisering van het proces: Vergelijkbaarheid van methode met "gouden standaard". Minimalisatie van interpretatieverschillen voor vergelijkbaarheid. Automatische sample verwerking vs. handmatig: wat geniet de voorkeur voor wat betreft consistentie en invloed op analyse en resultaat? Met het oog op tijdsbesparing: chemische (strip) bepaling voor filtering (sieve) om noodzaak van sediment analyse uit te sluiten? Relatie met European Urinalysis Guidelines en ISLH aanbeveling? Vroegdiagnostiek nierlijden, prostaat etc., niet herkend op basis van huidige in de huisartspraktijk gehanteerde criteria beoordeling urine teststrip. Pre-analyse is een zwak punt, uitslagen worden daardoor mogelijk door (huis)arts minder serieus genomen. Hoeveel erytrocyten moeten minimaal/maximaal in sample aanwezig zijn om dysmorfe ery’s te beoordelen? (Bij zowel heel weinig als heel veel erytrocyten niet/minder zinvol?) Uniform gebruik van eenheden.

Eens met concept uitgangsvragen: Stabiliteit van monster: uitgangspunt om enkel native urine te gebruiken. Geen fixatieven of andere stabiliserende substanties gebruiken, geen kleuringen toevoegen. Met afdraaien, pellet nemen, etc. hanteer je geen gestandaardiseerd urine onderzoek. Het risico bestaat ook dat cellen kapot gaan.

Prioritering uitgangsvragen: - Standaardisatie, werken volgens de "gouden standaard".

•  Chemische analyse (strip) complementair of als zeef voor sediment analyse, afhankelijk van anamnese patiënt.
•  Belang van standaardiseren van pre-analyse en sample collectie instructie naar patiënten.

Knelpunt: Indien alleen lichtmicroscopie wordt gebruikt kan het lastig zijn om bepaalde partikels in het urine sediment te herkennen. Partikels zoals ghost cellen, hyaline cilinders en bepaalde bacteriën en gisten zijn dan soms lastig te identificeren. Dit is onder meer een reden om ook phase contrastmicroscopie toe te passen. ook de detectie van dysmorfe ery's wordt daarmee minder lastig.

Eens met concept uitgangsvragen: De herkenning van 30 verschillende vormafwijkingen erytrocyten lijkt ons voor een analist en voor een analyser een utopie. De vraag is daarbij of alle vormen klinisch relevant zijn.

Prioritering uitgangsvragen: Dit laten we graag aan laboratoriumprofessionals over. We zijn als firma wel benieuwd naar de uitkomst omdat dit voor ons een leidraad kan zijn voor nieuwe ontwikkelingen.

Toelichting bij vraag 1: Als firma zien wij veel verschillende vraagstellingen die een urinediagnostiek aanvraag genereren. Dit is populatieafhankelijk en varieert van urineweginfecties/blaasontsteking door huisartsen, tot nierfalen aanvragen vanuit nefrologen.

Toelichting bij vraag 2: Onze ervaring is dat een mid stream urine, binnen twee uur gemeten de beste resultaten levert. Stabilur buizen geven met onze systemen bij langere wachttijden vaak uitkomst en indien men zou willen pre-screenen voor urinekweek kan men zelfs boorzuur stabilisatie toepassen, alvorens bacteriële tellingen te doen. In dit laatste geval kan andere diagnostiek waaronder strip-analyse niet meer gedaan worden.

Toelichting bij vraag 3: De meeste publicaties zijn gebaseerd op resuspensie van afgedraaide urines in 1 ml urine. Hier is echter geen eenduidigheid over. De laatste standaardisatie waaraan onze instrumenten zich ook confirmeren is gebaseerd op het sediment beoordelen met niet afgedraaide urines.

Toelichting bij vraag 4: In onze optiek is het automatiseren van klassieke microscopie de juiste methode voor het beoordelen van het urine sediment. Dit levert ook altijd een archief op waarnaar gerefereerd kan worden maar ook een vertrouwde analyse van de samples, gebaseerd op de referentiemethode voor het diagnosticeren van een urine sample. Onze Menarini instrumenten genaamd sediMAX voorzien daarin.

Toelichting bij vraag 5: Doorgaans worden 3 tot 5 velden geteld door analisten, afhankelijk van de lokale inzichten. Daarbij is vaak ook de instructie dat bij het zien van bepaald partikels, de randen van het dekglas op de telkamer moeten worden gecheckt voor confirmatie van deze partikels. Onze instrumenten staan default ingesteld op 15 gezichtsvelden en de analysetijd daarvan beperkt zich tot slechts 1 minuut of sneller.

Toelichting bij vraag 6: Het automatisch herkennen van de typen dysmorfe erytrocyten zoals hier genoemd zou heel mooi zijn maar of het technisch haalbaar is, is de vraag. Menarini is op dit vlak in de achtergrond van onze nieuwste analysers met phase ook fase contrast microscopie druk doende mee en dat heeft al tot een uniek resultaat geleid: de volledig automatische herkenning en het tellen van acantocyten.

Toelichting bij vraag 7: Dit laten wij graag aan professionals zoals onder meer de aanvragende artsen.

Toelichting bij vraag 8: Daarvoor zullen beslist ook aanbevelingen bestaan, al dan niet internationaal. We kunnen een eventuele bijdrage hieraan leveren met en door ons goede contact met Dr. Fogazzi, de schrijver van sediment naslag werken en leerboeken.

Toelichting bij vraag 9: Indien hier ideeën, richtlijnen of eisen voor zijn opgesteld, kunnen we veel invulling hieraan geven middels het bouwen van aansluitende rules in onze urine-middleware.

Toelichting bij vraag 10: Het is mogelijk dat Menarini 1x per jaar, of 1x per twee jaar een bijdrage levert aan nascholing.

Knelpunten: - Eenduidige definitie van 'dysmorfe cellen'

•  In een studie dient idealiter gewerkt te worden met verse monsters (< 30 min na afname geanalyseerd)/invloed transport op de monsters
•  Meenemen van factoren zoals osmolaliteit, conductiviteit, PH, cholesterol, resistiviteit van het membraan,... bij de beoordeling van de cellen
•  Correct vergelijk van verschillende methodes (flowcytometrie heeft, zoals bij hematologie, qua standaardisatie en telling betere CV's dan microscopie, hoe kan u beiden vergelijken? Daarnaast gebruiken de microscopische oplossingen in de praktijk gecentrifugeerde monsters, terwijl de literatuur aangeeft dat de monsters gesedimenteerd moeten zijn en niet gecentrifugeerd)
•  Voordeel combinatie van kwantitatieve chemie parameters (strip Sysmex = CMOS) met de sedimentparameters

Eens met concept uitgangsvragen: Vraag 4: wat wordt verstaan onder een automatische sedimentanalyser (microscopie, flowcytometrie = groot verschil)? Aangezien Sysmex, in tegenstelling tot de andere fabrikanten op het vlak van urinediagnostiek, in eerste instantie het monster op fluorescentie flowcytometrische wijze benadert (cfr. Hematologie) i.p.v. louter microscopisch, kunnen wij met de nieuwe UN-series meer dan 17 kwantitatieve sedimentatieparameters rapporteren (waaronder osmolaliteit, conductiviteit, partially lysed RBC, …). Daarnaast kan onze gekoppeld stripreader op basis van de reflectantie ook kwantitatieve waardes rapporteren (zie studie Prof. Delanghe – Clinica Chemica Acta = bijlage).

Op deze manier is het dus mogelijk om gestandaardiseerd (tellen > 130.000 cellen per monster) met bovenstaande factoren die van invloed zijn op de vormafwijkingen rekening te houden en routinematig te screenen. Slechts 5 à 10% microscopie (niet voor de telling maar voor morfologisch commentaar) blijft over (en ook deze kunnen wij, zoals in de hematologie, via een optionele digitale microscoop afvangen).

Middels regelgeving en combinatie van parameters kan er een goed onderscheid gemaakt worden tussen lower en upper UTI en hematurie.

Prioritering uitgangsvragen: - Standaardisatie (ook internationaal)

•  Pre-analytische issues (transport, tijd afname, …). Focussen op de vraagstelling (hematurie) en niet op één parameter (dysmorphic RBC). Via flow zijn er meerdere mogelijkheden.
•  Appels met appels vergelijken (literatuur gouden standaard gesedimenteerde microscopie vs. gecentrifugeerd vs. automatische microscopie vs. flowcytometrie)

Knelpunt: Geen.

Eens met concept Ja.

uitgangsvragen:

Prioritering uitgangsvragen: 4 – 2 – 6.