Indicatoren

Factsheet “nuchter beleid volwassenen bij een electieve procedure – helder vloeibaar”

Percentage volwassen patiënten die een electieve procedure ondergaan onder anesthesie (zie definitie), dat tussen 240 en 100 minuten nuchter is voor heldere vloeistoffen.
Relatie tot kwaliteit	In het onderdeel ‘Periprocedureel nuchterbeleid’ van de richtlijn Perioperatief voedingsbeleid (2021) wordt aanbevolen: ‘Geef helder vloeibaar tot maximaal 2 uur voor algehele anesthesie’. Deze aanbeveling steunt op meest actuele American Society of Anesthesiology (ASA), en European Society of Anaesthesiology (ESA)-richtlijnen.
Operationalisatie
Teller	Aantal volwassen patiënten dat tussen 240 en 100 minuten nuchter is voor heldere vloeistoffen voor een electieve procedure onder anesthesie op een operatiecomplex.
Noemer	Totaal aantal volwassen patiënten dat nuchter is voor een electieve procedure onder anesthesie op een operatiecomplex.
Bron teller	Dossier of EPD waarin geregistreerd staat of volwassen patiënten die een electieve procedure onder anesthesie ondergaan tussen 240 en 100 minuten nuchter voor helder vloeibaar zijn geweest.
Bron noemer	Dossier of EPD waarin de volwassen patiënten geregistreerd staan die een electieve procedure onder anesthesie ondergaan.
Definities (zie noot)*	Volwassenen: personen vanaf de leeftijd van achttien jaar Nuchter: de preoperatieve periode van niet eten en/of drinken Helder vloeibaar: De maagontlediging van heldere vloeistoffen wordt beschreven als een eerste-orde kinetiek van eliminatie/passage. Heldere vloeistoffen worden dus exponentieel snel geledigd vanuit de maag. Het is ondoenlijk een helder vloeibaar lijst te maken die compleet is, maar denk bij helder vloeibaar aan producten zoals: water, thee (met suiker of zoetstof), koffie (met suiker of zoetstof), aanlenglimonade, koolhydraatrijke drank, of waterijsje. Electieve procedure: Een procedure die op een willekeurig moment gepland kan worden zonder spoed. De datum en tijd zijn van tevoren bekend zodat een patiënt en familie voorbereid kunnen worden op wat er gaat gebeuren. Zo kunnen onder andere afspraken gemaakt worden over de periode van nuchter zijn en welk zaken nog wel tot welk tijdstip genuttigd kunnen worden. Anesthesie: Algemene anesthesie of locoregionale anesthesie uitgevoerd door een anesthesioloog op een operatiekamer. Algemene anesthesie: Een door medicamenten geïnduceerde, tijdelijke bewusteloosheid, met demping van beschermende (luchtweg) reflexen en onderdrukking van pijn, die het mogelijk maakt chirurgische of diagnostische procedures te ondergaan. Locoregionale anesthesie: Een door lokale toediening van medicamenten rondom een zenuw of zenuwbaan, blokkeren van voortgeleiding van pijnprikkels zodat deze niet tot het centraal zenuwstelsel doordringen.
Exclusiecriteria	Kinderen en jongeren < 18 jaar Niet-electieve procedure Procedure zonder anesthesie Op een locatie buiten het operatiecomplex Procedures van ander verslagjaar
Streefwaarde	De streefwaarde is 100% te bereiken per 1 juni 2023
Rapportagefrequentie	Jaarlijks
Type indicator	Procesindicator
Kwaliteitsdomein	Effectiviteit; veiligheid; tijdigheid; patiëntgerichtheid

*Noot: alle definities zijn afkomstig uit Basisset Medisch Specialistische Zorg Kwaliteitsindicatoren 2021, behalve de definitie van volwassene en helder vloeibaar. De definitie van volwassene is door de werkgroep bepaald De definitie van helder vloeibaar is te vinden in appendix A1 van richtlijn Richtlijn Perioperatief voedingsbeleid (2021).

Het doel van de indicator

Met deze indicator wordt inzicht verkregen in de mate waarin de kernaanbeveling uit het richtlijnonderdeel ‘Periprocedureel nuchterbeleid’ in de klinische praktijk wordt toegepast.

Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg

De indicator is gebaseerd op een kernaanbeveling in het onderdeel ‘Periprocedureel nuchterbeleid’ van de richtlijn Perioperatief voedingsbeleid (2021). Deze aanbeveling luidt: ‘Geef helder vloeibaar tot maximaal 2 uur voor algehele anesthesie’. Volgens de werkgroep komt een realistische implementatie van deze aanbeveling erop neer dat 100% van de patiënten tussen 240 en 100 minuten nuchter is voor heldere vloeistoffen voorafgaand aan een electieve procedure onder anesthesie op een operatiecomplex.

Het is niet bekend hoeveel volwassen patiënten die een electieve ingreep ondergaan, meer dan 240 of minder dan 100 minuten nuchter zijn voor heldere vloeistoffen voorafgaand aan een electieve procedure onder anesthesie op een operatiecomplex maar de werkgroep verwacht dat dit zeker geen 0% is vanwege oorzaken als miscommunicatie en organisatorische problemen.

Mogelijkheden tot verbetering

Vastgelegde werkafspraken tussen de verpleegafdeling en de operatieafdeling hoe te handelen bij dreigend uitstel van de ingreep moeten het mogelijk maken te realiseren dat 100% van de volwassen patiënten die een electieve procedure ondergaan onder anesthesie, minder dan 240 en meer dan 100 minuten nuchter is voor heldere vloeistoffen voorafgaand aan een electieve procedure onder anesthesie op een operatiecomplex.

Validiteit

De validiteit van de indicator zelf, d.w.z. of deze indicator daadwerkelijk verschillen in de kwaliteit van zorg meet, is niet bekend. Echter, de indicator berust op de resultaten van onderzoek die alle wijzen op de veiligheid van nuchter zijn tot twee uur voor de ingreep. De ESA-richtlijn uit 2011 stelt dat er voldoende, overtuigend bewijs (Søreide et al., 2005; Eriksson & Sandin, 1996; Søreide, Stromskag, Steen, 1995; Phillips, Hutchinson & Davidson, 1993) is dat orale inname van helder vloeibaar tot twee uur voor de procedure veilig is. De 2017 update van de ASA-richtlijn bevestigt dit. Gegeven deze evidence mag worden verwacht dat de indicator valide is.

Betrouwbaarheid

De werkgroep is van mening dat bij gelijkblijvende omstandigheden het meten van de indicator grosso modo dezelfde resultaten op zal leveren. Hierbij zij opgemerkt dat de gegevens over nuchtertijden verkregen zullen worden door hiernaar navraag te doen bij patiënten. Daarmee wordt een beroep gedaan op hun geheugen waarmee de mogelijkheid van minder accurate rapportage zich voordoet. Volgens de werkgroep zal er echter geen sprake zijn van een systematische vertekening c.q. systematische over- of onderschatting van de nuchtertijd. Immers, sommige patiënten zullen de nuchtertijd eerder overschatten, terwijl andere patiënten die eerder zullen onderschatten.

Discriminerend vermogen

Niet van toepassing omdat er geen vergelijking tussen ziekenhuizen plaatsvindt.

Minimale bias/beschrijving relevante case-mix

Controle voor verschillen in demografische en sociaal-economische samenstelling of in de gezondheidstatus van patiëntengroepen is niet nodig volgens de werkgroep.

Registreerbaarheid/haalbaarheid registratie

In welke mate een aparte registratie voor het meten van de indicator opgezet moet worden, wat bepalend is voor de registratielast, onttrekt zich aan het zicht van de werkgroep. Ziekenhuizen beschikken weliswaar over een elektronisch patiëntdossier dat de nodige gegevens bevat voor het meten van de indicator, zoals patiëntnummer, opnamedatum, dbc-code en operatiedatum maar of ook de noodzakelijke additionele gegevens, zoals duur van nuchter zijn of type voedsel, in een EPD kunnen worden geregistreerd, is niet bekend.

Wanneer het niet mogelijk is additionele gegevens in een EPD vast te leggen, dan is het opzetten van een aparte registratie, bijvoorbeeld in een Excel-spreadsheet, een mogelijkheid. Dit spreadsheet bevat minimaal de volgende data: patiëntnummer, opnamedatum (dd-mm-jjjj), dbc-code, operatiedatum (dd-mm-jjjj), duur nuchter zijn (minuten) en betrokken specialismen.

In verband met de registratielast kan worden overwogen om in plaats van het opzetten van een continue registratie een steekproef te nemen van bijvoorbeeld 250 electieve procedures, ondergaan onder anesthesie.

Ongewenste effecten

Een ongewenst effect van de introductie van deze indicator zoals een verslechtering van andere aspecten van de kwaliteit van zorg voorziet de werkgroep niet.

Referenties

ASA-richtlijn: ‘Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic Agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures’, Anesthesiology 2017

Beersen, A. N., Kallewaard, M., Croonenburg, J.J., Everdingen van, J.J.E. en Barneveld van, T.A., Handleiding indicatoren-ontwikkeling. 2007.

De Koning, J., Smulders, A. en Klazinga, N. Appraisal of Indicators through Research and Evaluation (AIRE). 2007.

Eriksson LI, Sandin R. Fasting guidelines in different countries. Acta Anaesthesiol Scand 1996; 40 (8 Pt 2):971–974.

ESA-richtlijn: ‘Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology’. Eur J Anaesthesiol 2011.

Phillips S, Hutchinson S, Davidson T. Preoperative drinking does not affect gastric contents. Br J Anaesth 1993; 70:6–9.

Søreide E, Eriksson LI, Hirlekar G, et al. Preoperative fasting guidelines: an update [review]. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49:1041–1047.

Søreide E, Stromskag KE, Steen PA. Statistical aspects in studies of preoperative fluid intake and gastric content. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39:738–743.

Factsheet “nuchter beleid volwassenen bij een electieve procedure – vast, niet-helder vloeibaar, melkproducten”

Percentage volwassen patiënten die een electieve procedure ondergaan onder anesthesie (zie definitie), dat tussen 480-300 minuten nuchter is voor niet-heldere vloeistoffen, melkproducten of vast voedsel.
Relatie tot kwaliteit	In het onderdeel ‘Periprocedureel nuchterbeleid’ van de richtlijn Perioperatief voedingsbeleid (2021) wordt aanbevolen: ‘Geef niet-heldere vloeistoffen, melkproducten of vast voedsel tot maximaal 6 uur voor anesthesie’. Deze aanbeveling steunt op de meest actuele American Society of Anesthesiology (ASA), en European Society of Anaesthesiology (ESA)-richtlijnen.
Operationalisatie
Teller	Aantal volwassen patiënten dat tussen 480-300 minuten nuchter is voor niet-heldere vloeistoffen, melkproducten en vast voedsel voor een electieve procedure onder anesthesie op een operatiecomplex.
Noemer	Totaal aantal volwassen patiënten dat nuchter is voor een electieve procedure onder anesthesie op een operatiecomplex.
Bron teller	Dossier of EPD waarin geregistreerd staat of volwassen patiënten die een electieve procedure onder anesthesie ondergaan tussen 480 en 300 minuten nuchter zijn geweest.
Bron noemer	Dossier of EPD waarin de volwassen patiënten geregistreerd staan die een electieve procedure onder anesthesie ondergaan.
Definities (zie noot)*	Volwassenen: personen vanaf de leeftijd van achttien jaar Nuchter: de preoperatieve periode van niet eten en/of drinken Vast voedsel: elke vaste stof (in tegenstelling tot vloeistof) die als voedingsbron wordt gebruikt. Melkproducten: deze worden veelal beschouwd als een vaste stof, omdat de eiwitten in melk coaguleren in de zure omgeving van de maag. Niet heldere vloeistof: een vloeistof die als gevolg van de samenstelling en fysisch-chemische eigenschappen niet doorzichtig is. Electieve procedure: Een procedure die op een willekeurig moment gepland kan worden zonder spoed. De datum en tijd zijn van tevoren bekend zodat een patiënt en familie voorbereid kunnen worden op wat er gaat gebeuren. Zo kunnen onder andere afspraken gemaakt worden over de periode van nuchter zijn en welk zaken nog wel tot welk tijdstip genuttigd kunnen worden. Anesthesie: Algemene anesthesie of locoregionale anesthesie uitgevoerd door een anesthesioloog op een operatiekamer. Algemene anesthesie: Een door medicamenten geïnduceerde, tijdelijke bewusteloosheid, met demping van beschermende (luchtweg) reflexen en onderdrukking van pijn, die het mogelijk maakt chirurgische of diagnostische procedures te ondergaan. Locoregionale anesthesie: Een door lokale toediening van medicamenten rondom een zenuw of zenuwbaan, blokkeren van voortgeleiding van pijnprikkels zodat deze niet tot het centraal zenuwstelsel doordringen.
Exclusiecriteria	Kinderen en jongeren < 18 jaar Niet-electieve procedure Procedure zonder anesthesie Op een locatie buiten het operatiecomplex Procedures van ander verslagjaar
Streefwaarde	De streefwaarde is 100% te bereiken per 1 juni 2023
Rapportagefrequentie	Jaarlijks
Type indicator	Procesindicator
Kwaliteitsdomein	Effectiviteit; veiligheid; tijdigheid; patiëntgerichtheid

*Noot: alle definities zijn afkomstig uit Basisset Medisch Specialistische Zorg Kwaliteitsindicatoren 2021, behalve de definitie over leeftijd volwassene, niet-helder vloeibaar, melkproducten en vast voedsel. De definitie van volwassene is door de werkgroep bepaald. De definitie van niet-helder vloeibaar, melkproducten en vast voedsel is te vinden in appendix A1 van de Richtlijn Perioperatief voedingsbeleid (2021).

Het doel van de indicator

Met deze indicator wordt inzicht verkregen in de mate waarin de kernaanbeveling uit het richtlijnonderdeel ‘Periprocedureel nuchterbeleid’ in de klinische praktijk wordt toegepast.

Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg

De indicator is gebaseerd op een kernaanbeveling in het onderdeel ‘Periprocedureel nuchterbeleid’ van de richtlijn Perioperatief voedingsbeleid. Deze aanbeveling luidt: ‘Geef niet heldere vloeistoffen, melkproducten of vast voedsel tot maximaal 6 uur voor anesthesie’’. Volgens de werkgroep komt een realistische implementatie van deze aanbeveling erop neer dat 100% van de patiënten niet langer dan 480 en en niet minder dan 300 minuten nuchter is voor niet-heldere vloeistoffen, melkproducten of vast voedsel voorafgaand aan een electieve procedure onder anesthesie op een operatiecomplex.

Het is niet bekend hoeveel volwassen patiënten die een electieve ingreep ondergaan, meer dan 480 of minder dan 300 minuten nuchter zijn voor niet-heldere vloeistoffen, melkproducten en vast voedsel voorafgaand aan een electieve procedure onder anesthesie op een operatiecomplex maar de werkgroep verwacht dat dit zeker geen 0% is vanwege oorzaken als miscommunicatie en organisatorische problemen.

Mogelijkheden tot verbetering

Vastgelegde werkafspraken tussen de verpleegafdeling en de operatieafdeling hoe te handelen bij dreigend uitstel van de ingreep moeten het mogelijk maken te realiseren dat 100% van de volwassen patiënten die een electieve procedure ondergaan onder anesthesie, minder dan 480 en meer dan 300 minuten nuchter is voor niet-heldere vloeistoffen, melkproducten en vast voedsel voorafgaand aan een electieve procedure onder anesthesie op een operatiecomplex.

Validiteit

De validiteit van de indicator zelf, d.w.z. of deze indicator daadwerkelijk verschillen in de kwaliteit van zorg meet, is niet bekend.

De ESA-richtlijn (2011) concludeert: ‘No recent studies have attempted to define a minimal safe

period for preoperative fasting for solid food’ (p. 560). Wat betreft het toevoegen van melkproducten concludeert deze richtlijn: (er is) ‘lack of evidence from human studies and uncertainty in defining and controlling a safe amount of milk’ (p. 560). In de meest recente update van de ASA-richtlijn (2017) is nagegaan of recente literatuur de tot dan gangbare aanbeveling van nuchter zijn tot maximaal 6 uur zou kunnen veranderen. De richtlijn concludeert dat er wat betreft zowel timing van inname van vast voedsel als het preoperatief toevoegen van melk en melkproducten aan helder vloeibaar ‘insufficient’ evidence is om de gangbare aanbeveling “nuchter tot maximaal 6 uur voor anesthesie” aan te passen (pp. 379-380). Op grond van het voorgaande verwacht de werkgroep dat de indicator valide is.

Betrouwbaarheid

Discriminerend vermogen

Niet van toepassing omdat er geen vergelijking tussen ziekenhuizen plaatsvindt

Minimale bias/beschrijving relevante case-mix

Controle voor verschillen in demografische en sociaal-economische samenstelling of in de gezondheidstatus van patiëntengroepen is niet nodig volgens de werkgroep.

Registreerbaarheid/haalbaarheid registratie

In welke mate een aparte registratie voor het meten van de indicator opgezet moet worden, wat bepalend is voor de registratielast, onttrekt zich aan het zicht van de werkgroep. Ziekenhuizen beschikken weliswaar over een elektronisch patiëntdossier dat de nodige gegevens bevat voor het meten van de indicator, zoals patiëntnummer, opnamedatum, dbc-code en operatiedatum maar of ook de noodzakelijke additionele gegevens, zoals duur van nuchter zijn of type voedsel in een EPD kunnen worden geregistreerd, is niet bekend.

Tot slot, mogelijk verschilt de registreerbaarheid van deze indicator enigszins van die van de indicator over ‘helder vloeibaar’, omdat het tijdstip van de laatste maaltijd / gebruik van een melkproduct misschien deels thuis is geweest. Volgens de commissie weegt het toepassen van deze indicator wat kwaliteit van zorg betreft echter zeker op tegen de verwachte registratielast.

Ongewenste effecten

Een ongewenst effect van de introductie van deze indicator zoals een verslechtering van andere aspecten van de kwaliteit van zorg voorziet de werkgroep niet.

Referenties

Beersen, A. N., Kallewaard, M., Croonenburg, J.J., Everdingen van, J.J.E. en Barneveld van, T.A., Handleiding indicatoren-ontwikkeling. 2007.

De Koning, J., Smulders, A. en Klazinga, N. Appraisal of Indicators through Research and Evaluation (AIRE). 2007.

ESA-richtlijn: ‘Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology’. Eur J Anaesthesiol 2011.