Implementatieplan

Aanbeveling	Tijdspad voor implementatie: < 1 jaar, 1 tot 3 jaar of > 3 jaar	Verwacht effect op kosten	Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)	Mogelijke barrières voor implementatie¹	Te ondernemen acties voor implementatie²	Verantwoordelijken voor acties³	Overige opmerkingen
Streef in principe een vaginale baring na bij vrouwen met CNS en/of functionerend niertransplantaat. Verricht een sectio op basis van obstetrische parameters conform de geldende richtlijnen.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Bepaal de Bepaal de timing van de partus afhankelijk van de klinische parameters. Bespreek de voor en nadelen van een electieve inleiding bij patienten met een CNS vanaf 39 weken vanwege het verhoogde risico op pre-eclampsie, nierfunctieachteruitgang en IUVD. Overweeg bij het optreden van obstetrische complicaties zoals foetale groeivertraging, pre-eclampsie of verslechtering van de maternale conditie en/of nierfunctie zo nodig in overleg met de internist-nefroloog de partus vervroegd te induceren.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Overweeg bij patiënten met CNS stadium G4 en hoger (eGFR <30 ml/min/1.73m²) een of meerdere van onderstaande maatregelen bij (aanstaande) partus: Terughoudendheid met toepassing van neuroaxiale technieken bij patiënten die korter dan 5 dagen tevoren gestopt zijn met acetylsalicylzuur. Bij (verwachte) potentieel ernstige bloedingen door uremische trombocytopathie, zeker als eventuele bijkomende behandeling met acetylsalicylzuur korter dan 5 dagen tevoren gestaakt is: Bloedtransfusie als het Hb lager is dan 6.2 mmol/L. Desmopressine intraveneus 0.3-0.4 mcg/kg. Beperk bij toepassing van desmopressine de vochtintake tot maximaal 1500 ml all-in in de eerste 24 uur na toediening van desmopressine om overvulling en hyponatriëmie met risico op epileptische insulten te voorkomen en controleer eerste 24 uur na toediening regelmatig bloeddruk en serum natrium. Cervix bij voorkeur te primen middels Foley ballon katheter omdat bij gebruik van Misoprostol hogere plasmaspiegels kunnen ontstaan. Bij indicatie voor inductie van partus de partus in te leiden met behulp van oxytocine aangezien er geen dosisaanpassing bij nierinsufficiëntie nodig is Onderhoudsdosering van magnesiumsulfaat te verlagen: normale 4 gram oplaaddosering in 10 tot 30 minuten, 0.5 gram/uur onderhoudsdosering. Controleer dergelijke patiënten frequent op tekenen van intoxicatie en monitor regelmatig de magnesium bloedspiegels. Controleer bij iedere medicijn dat durante partu toegediend moet worden of dit is toegestaan én of dosisaanpassing nodig is en overleg laagdrempelig met internist-nefroloog en/of apotheker [hier komt hyperlink naar paragraaf: “Hoe dient het medicatie-beleid durante partu eruit te zien bij patiënten met CNS?”].	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Overweeg een of meerdere van onderstaande maatregelen bij fluxus postpartum bij patiënten met CNS: Focus op het vinden van de oorzaak van de bloeding en los dit zo mogelijk op. Ga hiervoor laagdrempelig naar de operatiekamer. Geef op indicatie onafhankelijk van nierfunctie zo nodig oxytocine of carbetocine. Wees terughoudend met sulproston (Nalador) ivm kans op ernstige cardiovasculaire bijwerkingen. Geef zo nodig tranexaminezuur intraveneus, maar verlaag de dosis bij eGFR <50 ml/min/1.73m² overeenkomstig advies bij overwegingen.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Overweeg een of meerdere van onderstaande maatregelen bij fluxus postpartum bij patiënten met CNS: Focus op het vinden van de oorzaak van de bloeding en los dit zo mogelijk op. Ga hiervoor laagdrempelig naar de operatiekamer. Geef op indicatie onafhankelijk van nierfunctie zo nodig oxytocine of carbetocine. Wees terughoudend met sulproston (Nalador) ivm kans op ernstige cardiovasculaire bijwerkingen. Geef zo nodig tranexaminezuur intraveneus, maar verlaag de dosis bij eGFR <50 ml/min/1.73m² overeenkomstig advies bij overwegingen.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Bepaal een bloedbeeld uit het navelstrengbloed indien in de zwangerschap immunosuppressiva zoals azathioprine of biologicals zijn gebruikt die bij moeder leuko- en/of trombopenie kunnen veroorzaken en waarvan bekend is dat zij bij de neonaat beenmergsuppressie kunnen geven.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Vervolg bij CNS-patiënten de nierfunctie dagelijks tot een stabiele maternale conditie én stabilisatie van de nierfunctie bereikt is en draag zorg voor goede monitoring hiervan op kraamafdeling. Laat dit poliklinisch verder vervolgen door de oorspronkelijke behandelaar van de chronische nierschade (nefroloog, internist of huisarts). Behandel patiënten met CNS, die in het afgelopen jaar langer dan 2 weken een glucocorticoïd gebruikt hebben, rondom de partus met steroïd stresschema overeenkomstig lokale protocol en zo nodig in overleg met internist-nefroloog.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG

¹ Barriëres kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.

² Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.

³ Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang.