Implementatieplan

Aanbeveling	Tijdspad voor implementatie: < 1 jaar, 1 tot 3 jaar of > 3 jaar	Verwacht effect op kosten	Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)	Mogelijke barrières voor implementatie¹	Te ondernemen acties voor implementatie²	Verantwoordelijken voor acties³	Overige opmerkingen
Analyseer de oorzaak van de nierinsufficiëntie bij zwangeren bij wie in de eerste helft van de zwangerschap sprake is van een daling van de eGFR en/of proteïnurie > 300 mg/dag. Maak hierbij gebruik van diagnostiek die ook buiten de zwangerschap zou worden gebruikt (echografie, urine analyse en op indicatie specifieke immunologische bepalingen of een selectiviteitsindex). Denk aan specifieke oorzaken in verschillende fases van de zwangerschap (zie figuur 3 en 4 in overwegingen).	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Behandel zwangeren met symptomatische urolithiasis primair conservatief overeenkomstig advies van de European Association of Urology. Wees in het 3e trimester van de zwangerschap bij urolithiasis die onvoldoende reageert op conservatieve behandeling en/of bij nierinsufficiëntie met hydronefrose en met name bij (verdenking op) aanwezigheid van urineweginfectie terughoudend met retrograde urologische interventies in de urinewegen in verband met risico op inductie van weeënactiviteit en risico op urosepsis. Weeg in multidisciplinair verband met gynaecoloog-perinatoloog, internist-nefroloog en uroloog de voor- en nadelen van enerzijds de meer definitieve oplossing van ureterorenoscopie +/- dubbel J katheter en anderzijds meer tijdelijke oplossing van nefrostomiecatheter tegen elkaar af.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Denk bij acute nierinsufficiëntie in combinatie met hemolyse in de zwangerschap en postpartum aan trombotische microangiopathie die geen onderdeel is van HELLP. Overleg laagdrempelig en in een vroegtijdig stadium met een expertisecentrum TTP/aHUS, omdat therapie in de vorm van plasmaferese en eventueel eculizumab ernstige complicaties en progressie naar eindstadium nierfalen in een belangrijk deel van de patiënten met aHUS of TTP kan voorkomen. Raadpleeg hiervoor ook de ‘NVVH/NFN richtlijn voor behandeling van patiënten met trombotische microangiopathie’ die in 2019 werd gepubliceerd.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Gebruik de sFlt1/PlGF ratio niet in de dagelijkse praktijk om onderscheid te maken tussen pre-eclampsie en een (onderliggende) primaire nierziekte, omdat hiervoor nog onvoldoende betrouwbare data beschikbaar zijn.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Gebruik bij verdenking op een primair nefrologisch probleem in de zwangerschap de sFlt1/PlGF ratio alleen in onderzoeksverband.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Zie niet af van een nierbiopsie in de zwangerschap als daar een goede indicatie voor is, aangezien de risico’s van echogeleide nierbiopsie met automatische biopteur in de zwangerschap vergelijkbaar zijn met de risico’s buiten de zwangerschap.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Verricht bij een zwangere patiënte alleen een nierbiopt als ander onderzoek geen duidelijkheid kan geven over de oorzaak van het nierfalen/de proteïnurie én vooraf duidelijk is dat de uitslag van het biopt kan leiden tot een verandering van de behandeling en mede daardoor langer in stand houden van de zwangerschap, waarbij de belangrijkste mogelijke indicaties zijn: ernstig nefrotisch syndroom in 1e of 2e trimester; nefrotisch syndroom met progressieve nierinsufficiëntie in alle trimesters; verdenking op acute glomerulonefritis bij patiënten met progressieve nierinsufficiëntie met glomerulaire erytrocyturie al dan niet in combinatie met proteïnurie; verdenking op acute rejectie bij patiënten met een transplantaatnier..	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Verricht bij patiënten met postpartum persisterende niet-nefrotische range proteïnurie zonder (progressieve) nierinsufficiëntie pas een nierbiopt minimaal 6 maanden postpartum in verband met grote kans op spontaan herstel van zwangerschapsgerelateerde glomerulaire afwijkingen in deze periode.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Controleer in ieder geval patiënten met onderstaande kenmerken na de zwangerschap op de polikliniek nefrologie: patiënten met een acute nierinsufficiëntie gesuperponeerd op een pre-eclampsie of HELLP-syndroom waarbij de nierinsufficiëntie niet snel en volledig herstelt na de partus. patiënten die gedurende de zwangerschap gediagnosticeerd zijn met een nefrotisch syndroom, glomerulonefritis, trombotische microangiopathie of ander primair nefrologisch probleem. Adviseer deze patiënten preconceptioneel nefrologische en obstetrische counseling voorafgaande aan een eventuele volgende zwangerschap.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Informeer patiënten, die pre-eclampsie hebben doorgemaakt, over hun verhoogde life-time cardiovasculaire risico en noodzaak van regelmatige controles en zo nodig behandeling van andere cardiovasculaire risicofactoren.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Adviseer patiënten, die alleen pre-eclampsie hebben doorgemaakt, zich ‘levenslang’ in de eerste lijn te laten controleren in verband met hun verhoogde life-time cardiovasculaire risico.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG

¹ Barriëres kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.

² Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.

³ Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang.