Implementatieplan

Aanbeveling	Tijdspad voor implementatie: < 1 jaar, 1 tot 3 jaar of > 3 jaar	Verwacht effect op kosten	Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)	Mogelijke barrières voor implementatie¹	Te ondernemen acties voor implementatie²	Verantwoordelijken voor acties³	Overige opmerkingen
11A.1
Streef bij een zwangere CNS-patiënte met behouden nierfunctie (eGFR>60; stadium G1-2) en anemie naar een ferritine >80 mcg/L tot maximaal 500 mcg/L.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Streef bij een zwangere CNS-patiënte met behouden nierfunctie (eGFR>60; stadium G1-2) en anemie naar een ferritine >80 mcg/L tot maximaal 500 mcg/L.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Geef in principe bij CNS stadium G1-5ND (dus zonder dialyse) geen ijzertherapie bij ferritine >500 mcg/L en/of een TSAT van >30%.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Streef bij een zwangere dialysepatiënte met een anemie naar een TSAT van 30-50% en een ferritine >300 mcg/L tot maximaal 800 mcg/L.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
11A.2
Streef bij een zwangere dialysepatiënte met een anemie naar een TSAT van 30-50% en een ferritine >300 mcg/L tot maximaal 800 mcg/L.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Streef bij een zwangere dialysepatiënte met een anemie naar een TSAT van 30-50% en een ferritine >300 mcg/L tot maximaal 800 mcg/L..	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Switch in het 2^e en 3^a trimester van de zwangerschap naar parenterale ijzerpreparaten als de streefwaarden met orale preparaten niet behaald worden en controleer daarbij frequent Hb en ijzerwaarden.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Geef bij noodzaak tot toediening van parenteraal ijzer aan de zwangere patiënte met CNS een van de moderne, stabiele ijzerpreparaten zoals ferricarboyxmaltose (Ferinject) in een maximale dosering van 1000mg (maximaal 15 mg/kg per gift) of ferri-isomaltoside (Monofer/Diafer) in een dosering van maximaal 1000-2000 mg (maximaal 20 mg/kg per gift).	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Indien bij zwangere hemodialysepatiënten voor een van de oudere, minder stabiele ijzerpreparaten zoals ferrisucrose (Venofer) wordt gekozen, geef dan een lage dosering van maximaal 62.5-100 mg per gift tijdens de dialyse i.v.m. kans op afzetting van ijzer in de foetus.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Houdt bij toediening van parenterale ijzerpreparaten bij zwangere CNS patiënten rekening met het kleine risico op potentieel ernstige overgevoeligheidsreacties waardoor deze preparaten alleen in setting met adequate reanimatiefaciliteiten toegediend mogen worden.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
11A.3
Streef bij zwangere CNS patiënten (met of zonder dialyse) naar een Hb 6.2-6.8 mmol/L overeenkomend met een Ht 30-35% aangezien obstetrische resultaten aantoonbaar beter zijn bij een Hb>6.2 mmol/L.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Sluit ijzergebrek, foliumzuurdeficiëntie en vitamine B12 uit en behandel eventuele deficiënties adequaat alvorens toediening van rhEPO te overwegen.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Overweeg bij ijzergebrek snelle correctie met parenteraal ijzer.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Neem in uw overwegingen mee dat rhEPO voor zover bekend in 3^e trimester de placenta niet passeert en op basis van beperkte praktijkervaring uit foetaal oogpunt waarschijnlijk veilig gegeven kan worden tijdens alle trimesters van de zwangerschap en lactatie.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Overweeg te starten met rhEPO bij de individuele patiënt met CNS en (renale) anemie met een Hb<6.2 mmol/L tijdens de zwangerschap. Weeg daarbij de potentiële voordelen voor welbevinden van moeder en obstetrische uitkomst steeds af tegen de potentiële risico’s van verergering van hypertensie en vasoconstrictie met name bij snelle stijging van het Hb.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Overweeg een leukocyten-gedepleteerde, Parvo-B19-vrije, en cEK-compatibele erytrocytentransfusie als goed alternatief voor rhEPO indien een snelle stijging van het Hb gewenst is bijvoorbeeld in verband met naderende partus. Door de leukocyten depletie zijn deze transfusies ook CMV vrij. Zie ook de subvraag 11A.4..	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Verhoog zo nodig bij patiënten, die al voor de zwangerschap met rhEPO behandeld worden, de dosering rhEPO tijdens de zwangerschap met 50-100% om de streefwaarde van het Hb te behalen en/of te behouden in verband met EPO-resistentie tijdens zwangerschap. Herbeoordeel de dosis rhEPO regelmatig op geleide van het Hb. Hoog dosering rhEPO niet onbeperkt op in verband met toename van kans op mogelijke schadelijke bijwerkingen. Voor het merendeel van de patiënten kan een maximale dosering van 2x normale startdosis als veilige dosis gehanteerd worden.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
11A.4
Bepaal bij iedere zwangere bloedgroep, rhesusfactor en verricht screening op irregulaire antistoffen.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Volg bij zwangere CNS-patiënten de adviezen in de multidisciplinaire richtlijn bloedtransfusie waardoor transfusie perioperatief gegeven dient te worden bij een Hb <4.5 mmol/L en overwogen dient te worden bij een Hb <5.0 mmol/L in stabiele situatie.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Overweeg echter al te transfunderen bij een Hb <6.0 mmol/L bij te verwachten groot bloedverlies zoals rondom partus kan optreden aangezien de obstetrische resultaten beter zijn bij een Hb >6.2 mmol/L.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Overweeg bij zwangere dialysepatiënten, die door dialyse tot ASA klasse 3 behoren, bij een Hb<6.0 mmol/L een bloedtransfusie te geven als niet verwacht kan worden dat Hb binnen enkele weken met parenteraal ijzer en/of rhEPO gecorrigeerd kan worden. Geef in ieder geval een bloedtransfusie bij deze patiënten bij een Hb <6.0 mmol/L bij te verwachten groot bloedverlies zoals rondom partus kan optreden.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Neem in de noodzaak tot transfusie de overweging mee om terughoudend te zijn met transfusie om met oog op (eventuele toekomstige) orgaan transplantatie allosensitisatie zo veel mogelijk te voorkomen. Bespreek mogelijke gevolgen van het geven van een bloedtransfusie met de zwangere.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Bij noodzaak tot bloedtransfusie bij een zwangere CNS-patiënte dient een leukocyten-gedepleteerde, Parvo-B19-vrije en cEK-compatibele erytrocytentransfusie gegeven te worden, die door de leukocyten depletie ook CMV vrij zijn.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG

¹ Barriëres kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.

² Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.

³ Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang.