Implementatieplan

Aanbeveling

Tijdspad voor implementatie:

< 1 jaar,

1 tot 3 jaar of

> 3 jaar

Verwacht effect op kosten

Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)

Mogelijke barrières voor implementatie1

Te ondernemen acties voor implementatie2

Verantwoordelijken voor acties3

Overige opmerkingen

Overweeg bij een actieve zwangerschapswens bij patiënten met CNS en ernstig verhoogde albuminurie (ACR>30 mg/mmol overeenkomend met proteïnurie >0.5 gram/dag) op basis van glomerulair lijden, niertransplantatie of diabetes mellitus een of meerdere van onderstaande maatregelen in de preconceptionele fase:

  • Natrium- en eventueel ureumuitscheiding in 24-uurs urine te meten en patiënten reeds preconceptioneel te laten starten met een natriumbeperkt dieet met maximaal 2400 mg (100 mmol) natrium per dag en adequate eiwit inname van 0.9 gram eiwit/kg ideaal gewicht per dag.
  • RAS remmer pas vroeg in het 1e trimester te staken bij vrouwen die goed te instrueren zijn om de RAS-remming direct te stoppen bij een positieve zwangerschapstest.
  • In voorbereidingsfase voor zwangerschap al te testen welke antihypertensieve combinatie zonder RAS -blokkade effectief is en goed verdragen wordt, zodat preconceptionele uitgangsproteïnurie gemeten kan worden en er tijdens zwangerschap direct met de goede combinatie gestart kan worden.
  • Thiazide diureticum hydrochloorthiazide te starten om natriumretentie en mogelijke bijkomende nefrogene hypertensieve problemen in de zwangerschap zo veel mogelijk te voorkomen.
  • Reeds voorgeschreven lisdiureticum of thiazide diureticum te vervangen door het thiazide diureticum hydrochloorthiazide, omdat obstetrisch hier meeste ervaring mee is.
  • Bij onvoldoende gereguleerde bloeddruk met dieet en hydrochloorthiazide voorkeur te geven aan een bètablokker boven dihydropyridine calciumantagonist vanwege gunstige effect van remming van renine door bètablokker en theoretisch ongunstige effect van afferente glomerulaire vasodilatatie door calciumantagonist.

Calciumantagonist te reserveren voor patiënten waarbij bloeddruk onvoldoende gereguleerd is met bovenstaande maatregelen of patiënten die intolerant zijn voor de thiazide diureticum en/of bètablokker.

1-3 jaar

Onduidelijk

Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn

Gebrek aan kennis

Verspreiding richtlijn

NIV en NVOG

 

Overweeg bij patiënten met CNS en proteïnurie, die tijdens de zwangerschap nefrotische range proteïnurie >3 gram/dag ontwikkelen een of meerdere van de volgende maatregelen:

  • Natrium in dieet verder te beperken tot circa 1400 mg per dag
  • Dagelijkse eiwitinname te beperken tot 0.6-0.7 gram/kg ideaal gewicht, gesuppleerd met amino- en ketozuren equivalent aan 0.2-0.3 gram eiwit/kg ideaal gewicht.
  • Regelmatig met behulp van 24-uurs urine of urineporties de natrium- en/of eiwitinname te meten om enerzijds compliance met natriumbeperking te controleren en anderzijds te lage eiwitinname te voorkomen.
  • Bij patiënten die al een diureticum gebruiken en (ernstige) natriumretentie ontwikkelen vanaf 20 weken zwangerschap het kaliumsparende diureticum amiloride toe te voegen vanwege zijn gunstige effect op natriumretentie door de proteïnurie. Triamtereen of aldosteron-antagonisten zoals spironolacton zijn in de zwangerschap gecontra-indiceerd.
  • De dosering van het diureticum en/of bètablokker pas te verhogen als de bloeddruk bij herhaling systolisch hoger dan 140 mmHg of diastolisch hoger dan 90 mmHg is.

Pas met een dihydropyridine calciumantagonist te starten als de bloeddruk bij herhaling systolisch hoger dan 140 mmHg of diastolisch hoger dan 90 mmHg is ondanks maximale dosering thiazide diureticum en bètablokker.

1-3 jaar

Onduidelijk

Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn

Gebrek aan kennis

Verspreiding richtlijn

NIV en NVOG

 

1 Barriëres kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.

2 Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.

3 Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang.