Implementatieplan

Aanbeveling	Tijdspad voor implementatie: < 1 jaar, 1 tot 3 jaar of > 3 jaar	Verwacht effect op kosten	Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)	Mogelijke barrières voor implementatie¹	Te ondernemen acties voor implementatie²	Verantwoordelijken voor acties³	Overige opmerkingen
Algemeen: Behandel hypertensie bij zwangeren met CNS op basis van eigen expertise en inzicht met een of meerdere antihypertensiva die volgens de huidige richtlijnen voor zwangeren met hypertensie in het algemeen gebruikt kunnen worden (zie richtlijn “Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap” uit 2011 en update uit 2021), waarbij mogelijke voor- en nadelen van de verschillende middelen tegen elkaar afgewogen moeten worden (zie onderstaande tabel en aanvullende aanbevelingen):	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
T.a.v. methyldopa: Wees bij preconceptionele start van methyldopa alert op mogelijke amenorroe door hyperprolactinemie en wees bij toepassing van methyldopa in het algemeen beducht op (centrale) bijwerkingen zoals vermoeidheid, sufheid, duizeligheid en neerslachtigheid waardoor methyldopa minder aantrekkelijk is bij patiënten met (voorgeschiedenis van) depressie.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
T.a.v. bètablokkers: Kies bij een indicatie voor een bètablokker een middel dat als veilig wordt beschouwd (labetalol, pindolol, metoprolol of bisoprolol), waarbij de keuze voor een specifieke bètablokker gebaseerd kan worden op lokale ervaring en bijwerkingen bij desbetreffende patiënte.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
T.a.v. calciumantagonisten: Wees terughoudend met voorschrijven van kortwerkende dihydropyridine calciumantagonisten zoals nifedipine en het starten van hoge doseringen in korte tijd. Er is slechts zeer beperkt bewijs dat dihydropyridine calciumantagonisten zoals nifedipine en amlodipine veilig zijn in het 1e trimester maar case series en inmiddels ruime obstetrische praktijkervaring hebben geen belangrijke problemen laten zien. In individuele gevallen kan derhalve reeds preconceptioneel met deze middelen gestart worden als er geen goede alternatieven beschikbaar zijn.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
T.a.v. diuretica: zie aanbevelingen bij de module 9C	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
T.a.v. RAS remmers (ACE-remmers, ARB’s en renineremmers): Vermijd gebruik van alle RAS remmers in ieder geval vanaf 6-8 weken amenorrhoe vanwege het grote risico op ernstige congenitale afwijkingen en op oligohydramnion ten gevolge van foetale anurie, die gevolg is van RAS-remmer geïnduceerde foetale hypotensie. Staak de RAS remmer óf al preconceptioneel óf pas vroeg in 1^e trimester op basis van onderstaande overwegingen: Zet vrouwen met CNS die een RAS-remmer gebruiken uitsluitend vanwege hypertensie zonder relevante proteïnurie of diabetische nefropathie reeds preconceptioneel om naar alternatieve medicatie die veilig is in de gehele zwangerschap. Adviseer RAS-remming alleen door te gebruiken tijdens het nastreven van zwangerschap indien vrouwen goed te instrueren zijn om de RAS-remming direct te stoppen bij tweemaal een positieve zwangerschapstest (uiterlijk bij 8 weken zwangerschap) ÉN een sterke indicatie hiervoor hebben, te weten: Vrouwen met diabetische nefropathie met matig verhoogde albuminurie (A2, ACR≥ 3 mg/mmol) Vrouwen zonder diabetes mellitus met CNS èn ernstig verhoogde albuminurie (A3, ACR≥ 30 mg/mmol, overeenkomend met proteïnurie ≥ 0.5 g eiwit/24 uur of eiwit/kreatinine ratio ≥ 0.5 g/10 mmol kreatinine). Overweeg om in voorbereidingsfase voor zwangerschap al te testen welke anti-hypertensieve combinatie zonder RAS blokkade effectief is en goed verdragen wordt, zodat er tijdens zwangerschap direct met de goede combinatie gestart kan worden.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG

¹ Barriëres kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.

² Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.

³ Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang.