Implementatieplan

Aanbeveling	Tijdspad voor implementatie: < 1 jaar, 1 tot 3 jaar of > 3 jaar	Verwacht effect op kosten	Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)	Mogelijke barrières voor implementatie¹	Te ondernemen acties voor implementatie²	Verantwoordelijken voor acties³	Overige opmerkingen
Aanbevelingen voor zoutbeperkt dieet bij zwangere patiënten met CNS zonder dialyse:Controleer bij zwangere patiënten met CNS de zoutexcretie in 24-uurs urine en limiteer de dagelijkse zoutinname tot maximaal 6 gram ((= 100 mmol natriumchloride ofwel 2400 mg natrium) zoals ook geadviseerd wordt voor andere patiënten met CNS.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Overweeg bij zwangeren met CNS en (verwachte) forse natriumretentie tijdens het beloop van de zwangerschap de dagelijkse zoutinname verder te beperken tot 3 gram (1200 mg natrium).	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Overweeg bij zwangeren met CNS en (verwachte) forse natriumretentie (te herkennen aan overmatige gewichtstoename in combinatie met oedeemvorming en/of hypertensie) tijdens het beloop van de zwangerschap de dagelijkse zoutinname verder te beperken tot 3 gram (1200 mg natrium). Verwijs patiënten hiertoe naar een diëtist.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Controleer bij zwangeren met CNS en goede indicatie voor zoutbeperking tijdens de zwangerschap regelmatig de zoutuitscheiding met behulp van 24-uurs urine of natrium/kreatinine ratio (mmol natrium/10 mmol kreatinine) in portie urine.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Continueer of start bij zwangere patiënten met CNS met een goede nefrologische indicatie voor eiwitbeperking een dieet met minimal 0.8 g/kg ideaal gewicht/dag gedurende de gehele zwangerschap en wees derhalve terughoudend met ophoging van eiwitinname in 2^e en 3^e trimester zoals geadviseerd wordt voor gezonde zwangeren. Deze aanbeveling gaat niet op voor dialyse patiënten (zie de module 5).	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Overweeg bij nefrologische patiënten met (ver)gevorderde stadia CNS (stadium G3b-G5ND) zo nodig tijdens de zwangerschap een (strenger) eiwitbeperkt dieet dan bij gezonde zwangeren voor te schrijven met als doel het serum ureum < 17 mmol/l te houden om polyhydramnion te voorkomen en langere zwangerschapsduur met hoger geboortegewicht te bereiken. Overweeg zo nodig dit dieet aan te vullen met aminozuur supplementen om een equivalent aan dagelijkse eiwitintake van minimaal 0.8 gram/kg ideaal gewicht/dag te garanderen. Verwijs patiënten hiervoor naar een diëtist met dit aandachtsgebied.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Overweeg bij patiënten met een goede nefrologische indicatie voor een (streng) eiwitbeperkt dieet al dan niet aangevuld met amino- en ketonzuur supplementen tijdens de zwangerschap regelmatig de ureumuitscheiding in 24-uurs urine of urineportie te controleren om enerzijds compliance met dieet te controleren en anderzijds te lage eiwitintake te voorkomen.	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG
Schrijf reeds preconceptioneel foliumzuur suppletie minimaal 400 mcg per dag voor bij alle CNS patiënten met zwangerschapswens zoals ook aanbevolen bij gezonde zwangeren. Bij CNS patiënten met dialyse dient deze dosis verdubbeld te worden. Schrijf daarnaast vitamine D voor zoals algemeen aanbevolen in de zwangerschap [zie de module 2].	1-3 jaar	Onduidelijk	Organisatie samenwerking tweede en derde lijn, kennis van richtlijn	Gebrek aan kennis	Verspreiding richtlijn	NIV en NVOG

¹ Barriëres kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.

² Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.

³ Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang.