Kennislacunes

Inleiding

Tijdens de herziening van een aantal modules van de richtlijn Medische begeleiding kinderen met downsyndroom is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde zoekvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.

 

Module 1 Algemene ontwikkeling

• Veel is onbekend over de te verwachte ontwikkeling van kinderen met downsyndroom in de verschillende domeinen (grove en fijne motoriek, spraaktaal, cognitie, sociaal en zelfredzaamheid).
• Het is onbekend (m.u.v. meetinstrumenten voor grof-motorische ontwikkeling) welke meetinstrumenten geschikt zijn om (de verschillende domeinen van) de ontwikkeling van kinderen met downsyndroom te objectiveren.

 

Module 2 Spraaktaalmethodes/ ondersteunende communicatie

• Er is geen vergelijkend onderzoek naar de effectiviteit van veel gebruikte methoden van ondersteunende communicatie bij kinderen met downsyndroom. Onbekend is in welke frequentie en op welke leeftijd communicatieve ondersteuning ter stimulering van de spraaktaalontwikkeling zinvol is bij kinderen met downsyndroom.

 

Module 3 Slaappatroon

• Ook bij kinderen met downsyndroom zonder klachten of vermoeden van OSA wordt in de helft enige mate van OSA geconstateerd (AHI> 1 à 2). Vraag: Hoe vaak wordt bij kinderen met downsyndroom zonder klachten of vermoeden van OSA een verhoogde AHI geconstateerd met waarschijnlijke behandelconsequenties (AHI > 5).
• Ook(zeer) jonge kinderen met downsyndroom kunnen een (sterk) verhoogde AHI hebben. Polysomnografie wordt relatief weinig uitgevoerd bij kinderen < 4 jaar, waarschijnlijk deels op basis van bijvoorbeeld praktische bezwaren, deels omdat klachten van OSA door anatomische obstructie op basis van de uitkomsten niet zijn te onderscheiden van de veelvuldig voorkomende chronische bovenste luchtweginfecties. De prevalentie van OSA in de jonge groep < 4 jaar is onvoldoende bekend evenals het resultaat van behandeling van OSA op slaapkwaliteit en de vroege ontwikkeling.

 

Module 4 Behandeling van slaapstoornissen

• Wat zijn de effecten op lange termijn acceptatie van behandeling met CPAP bij kinderen met downsyndroom?
• Is het effect van succesvolle behandeling van OSA bij kinderen met downsyndroom (op onder andere vermoeidheid, concentratie, gedrag, kwaliteit van leven) vergelijkbaar met het effect zoals dat middels een RCT is aangetoond bij kinderen zonder downsyndroom (Marcus, 2013)?
• Is multilevel chirurgie effectief bij kinderen met downsyndroom, indien sprake is van persisterend OSA na ATE?
• Is hypoglossusstimulatie bij kinderen met downsyndroom een behandeloptie?

 

Module 5 Diagnostiek van slaapstoornissen

• Van oximetrie als screeningsinstrument bestaat in Nederland geen aanvaarde set criteria met afkappunten voor een zekere diagnose OSA bij kinderen met downsyndroom.
• De vraag is of nieuwe devices zoals de Watch Pat als screeningsinstrument voor kinderen met downsyndroom in de toekomst een goed bruikbaar alternatief in de thuissituatie blijken met minder beslag op tijd en kosten.
• Het is niet bekend wat het verschil in gezondheidswinst is van een eenmalige standaard screening met PSG bij 4 jaar bij kinderen met downsyndroom zoals deze onder andere in de leidraad van de AAP wordt geadviseerd, ten opzichte van het hier voorgestelde screenings-programma door middel van tenminste 2-jaarlijks oximetrie gevolgd door zo nodig PSG.

 

Module 6 RSV-profylaxe

• Het ontbreekt aan een kosten-effectiviteitsstudie voor palivizumab specifiek bij kinderen met downsyndroom, er zijn onvoldoende kosten-effectiviteitsdata bekend over palivizumab. Het is onduidelijk welke bijwerkingen van palivizumab optreden bij de kinderen met downsyndroom met en zonder hartafwijkingen.

 

Module 7 Antibioticaprofylaxe voor recidiverende luchtweginfecties

• Bij systematische literatuuranalyse werden geen relevante studies gevonden. Ook eerder in de richtlijn otitis media bij kinderen in de tweede lijn (van Balen, 2012) werd aangegeven dat er geen literatuur was over kinderen met downsyndroom. Deze groep kinderen wordt bij wetenschappelijke studies vrijwel altijd geëxcludeerd. In de Kennisagenda 2020 tot 2023 van de NVK is een vraag over antibioticaprofylaxe bij kinderen met ernstige meervoudige beperkingen opgenomen: Wat is het effect van antibioticaprofylaxe bij kinderen met ernstige meervoudige beperkingen op de frequentie en ernst van luchtweginfecties? Bij deze vraag kunnen kinderen met downsyndroom geïncludeerd worden.

 

P: children with Down syndrome

I: antibiotic prophylaxis

C: no antibiotic prophylaxis

O: recurrent respiratory tract infections.

 

Module 8 Screenen op TMD en leukemie

• Het is onbekend of vroege herkenning van ML DS (bijvoorbeeld door het vervolgen van GATA1 positieve patiënten met behulp van PCR-technieken in het bloed) kan leiden een betere en minder toxische behandeling.

 

Module 9 Voorspellende waarde anti-TPO

• Is huidige screeningsmethode en –frequentie voldoende adequaat voor het tijdig opsporen van een afwijkende schildklierfunctie bij kinderen met downsyndroom? Met andere woorden, hoe groot is 15 het aandeel kinderen dat met huidige methode en frequentie gemist wordt en vertraging oploopt met eventuele noodzakelijke behandeling of kan worden volstaan met een aangepaste methode of minder frequent screenen? Hoe groot is de kans op manifeste hypothyreodie als antistoffen positief worden? Kosten-baten analyse? Speelt dysgenesie een rol in de ontwikkeling van manifeste hypothyreodie bij kinderen met downsyndroom? 20 Om deze vragen te kunnen beantwoorden zou een groot cohort kinderen prospectief vervolgd moeten worden met bij voorkeur halfjaarlijkse screening middels TSH, vrij T4 en aTPO en aTTG.

 

Module 10 Beleid bij geïsoleerde TSH-verhoging

• Het is niet bekend of behandeling van subklinische hypothyreodie bij kinderen met downsyndroom een positief effect heeft op groei, motorisch of cognitief functioneren. De enige manier om antwoord te kunnen geven op deze vraag is door een placebo gecontroleerde RCT te verrichten. In deze RCT zouden subgroepen gedefinieerd moeten worden aan de hand van status van aTPO/TTG positiviteit en afwijkingen op beeldvormend onderzoek van de schildklier. Het is nu nog onduidelijk of deze categorieën van invloed zijn op de noodzaak en het effect van behandeling van SKH met thyroxine.

 

Module 11 Energiebehoefte

• Het is onvoldoende bekend of er een verschil is in energiebehoefte bij kinderen met downsyndroom ten opzichte van kinderen zonder downsyndroom. Het is onbekend wat de juiste calorische intake is voor kinderen met downsyndroom. Het is onbekend welke interventieprogramma’s geschikt zijn voor kinderen met downsyndroom met overgewicht of obesitas.

 

Module 12 Vruchtbaarheid

• Er is vrijwel geen recente literatuur en onderzoek op het gebied van puberteit, seksualiteit en seksuele ontwikkeling van jongeren met downsyndroom. Er is behoefte aan een groot cohortonderzoek met als vraagstellingen: timing aanvang puberteit, menstruatiepatronen en problemen hiermee, zoals premenstrueel syndroom en dysmenorroe, contraceptieve keuzes en ervaringen van patiënten en ouders hiermee, problemen rondom seksualiteit en seksuele ervaringen.
• Het zou ideaal zijn een marker te vinden voor vruchtbaarheid bij kinderen met downsyndroom zodat anticonceptie niet meer noodzakelijk is, als dit aangetoond zou kunnen worden.

 

Module 13 Anticonceptie

• Er is vrijwel geen literatuur over anticonceptie bij kinderen met downsyndroom. Er is behoefte aan onderzoek naar gebruikersgemak, bereiken van amenorroe en bijwerkingen van de verschillende vormen van anticonceptie bij vrouwen met downsyndroom. Idealerwijs wordt er een marker gevonden voor vruchtbaarheid bij mannen zodat onnodige sterilisatie procedures voorkomen worden.

 

Module 14 Screenen op orthopedische afwijkingen

• Wat is de exacte prevalentie van orthopedische afwijkingen bij downsyndroom?

 

Module 15 Behandeling van orthopedische afwijkingen

• Over de behandeling van orthopedische klachten bij kinderen met downsyndroom zijn geen vergelijkende studies.

 

Module 16 Screenen op testiskanker

• Er is geen literatuur over het natuurlijk beloop van microlithiasis in mannen met downsyndroom. Of de relatie met testes kanker. Idealiter wordt er een prospectief onderzoek opgezet waarbij bij alle mannen eenmalig screening van de testis gedaan wordt voor microlithiasis in de puberteit. Er wordt dan ook geregistreerd of er andere risico factoren voor testis kanker zijn. Follow up zoals gebruikelijk. Na 10 tot 20 jaar follow up wordt bekeken hoeveel van de mannen testiculaire kanker ontwikkelde en wat de uitkomst van behandeling was. Er kan dan beoordeeld worden hoe veel invloed de risico factoren hebben op het voorkomen van testis kanker en wat de praktische implicaties daarvan zijn. Eventueel kan een jaarlijks echografisch onderzoek van de testis verricht worden in studie verband.

 

Module 17 Urologische en nefrologische afwijkingen

• Het is niet bekend wat de prevalentie van nierfunctiestoornissen en hypertensie bij kinderen met downsyndroom is. Onbekend is of screening hierop zinvol is.
• Het is onbekend welk deel van de congenitale nefrologische aandoeningen middels SEO wordt opgespoord bij kinderen met downsyndroom.
• Er is weinig bekend of functionele stoornissen van de urinewegen bij kinderen met downsyndroom, zoals dysfunctional voiding. Het is onbekend of routinematig testen op dysfunctional voiding zinvol is.