Voorbeeldformulier Inventarisatiegesprek/ pre-assess

Datum:

 

 

Naam patiënt:

 

 

Geb datum & patnr

 

 

 

Plaats van handeling:

Huisadres

 

Naam interviewer:

 

 

Aanleiding

 

 

Contactpersoon revalidatieteam of andere relevante specialisten

 

 

Nederlandse taal in woord en begrip machtig ja / nee Tolk:

Bekendheid met NIV, TPPV, mogelijkheden en gevolgen: informatie vooraf

Communicatie: verbaal/ via spraakcomputer/ anders….

 

Dagelijks bestaan

 

Daginvulling:

(Voormalig) arbeid?

Vrije tijd?

Hobby?

Spiritualiteit?

 

 

Woon-
en leefsituatie:

Woning:

Toegankelijkheid:

Voorzieningen:

Ondersteuning?

Contact buren?

Alarmeermogelijkheden?
welk systeem?

Technische dienst?

 

 

Zelfstandigheid:

Alleenstaand/ partner?

Kinderen?

Sociaal netwerk?

Steunsysteem?

 

Fysiologisch en gezondheid gerelateerd domein

Huidige ziektebeleving en klachten

 

Algemeen:



 

Slapen:

Partner/hulp aanwezig?

Hulp oproepbaar?

Kwaliteit slaap?

 

 

Ademhaling:

Ziekte/ klachten?

Ophoesten?

Kortademigheid?

 

 

Eten en drinken:

Hulp nodig? (door…)

Kauwen/ slikken?

Medicatie inname?

Gewicht veranderd?

Stoelgang?

 

 

ADL:

Hulp nodig? (door…)

Handfunctie

Armheffen

 

 

Mobiliteit:

Hulp nodig? (door…)

Staan?

Verplaatsen?

Valrisico?

Transport buiten?

 

Ten aanzien van hulpverlening

 

M.b.t. huishouden:

Wie doet inkopen?

Maaltijden bereiden?

Wassen van kleding?

Overige klussen?

 

 

Professionele hulp:

Contact huisarts?
Hoe vaak?

Contact revalidatiearts?
Hoe vaak?

Andere behandelaars:

 

 

Financiële bijstand:

Hulp nodig? (door…)

PGB/ PAB?

Financiënbeheer?

Contact CIZ?

Andere hulpverlening?

 

Ten aanzien van partner/ mantelzorg/ PGB-team/ Thuiszorg/ Verpleging

 

Partner:

Verwachtingen?

Mogelijkheden?

Inzetbaarheid?

 

 

Mantelzorg:

Aantal?

Verwachtingen?

Mogelijkheden?

Inzetbaarheid?

 

 

PGB-team:

Aantal:

Verwachtingen?

Mogelijkheden?

Inzetbaarheid?

 

 

In geval van professionele hulpverlening (PGB, thuiszorg of verplegend personeel) bestaat het team uit:

Naam

Discipline

Certificaat?
(bij complexe zorg)

Datum afgifte of praktijktraining

 

 

ja / nee / n.v.t.

 

 

 

ja / nee / n.v.t.

 

 

 

ja / nee / n.v.t.

 

 

 

ja / nee / n.v.t.

 

 

 

ja / nee / n.v.t.

 

 

 

ja / nee / n.v.t.

 

 

 

ja / nee / n.v.t.

 

 

 

ja / nee / n.v.t.

 

 

 

ja / nee / n.v.t.

 

 

 

ja / nee / n.v.t.

 

 

Contacten

Contactpersoon

Telefonisch

Per e-mail

Huisarts:

 

 

Team hulpverlening

 

 

Technische dienst huis:

 

 

Voor opname/ logistiek:

 

 

Andere specialismen (bijv. revalidatieteam)

 

 

 

Rolstoelgebruik

 

Soort rolstoel: elektrisch/ alleen duw

Leverancier rolstoel:

Gepland vervang?

Mogelijkheden ten aanzien van opbouw apparatuur:

Opbouw binnenkort noodzakelijk? Ja / Nee / Nog niet bekend

In instelling: technische dienstaanwezig?

 

Contactpersoon?

Verwachtingen en afspraken ten aanzien van de opname

 

Tijdens de opname op de longafdeling ligt u op een 1- of 2-persoonskamer. Overdag vindt uitleg plaats en wordt proefbeademd. Ook kunnen er onderzoeken gepland zijn of kan er geoefend worden met technieken voor longvolume recruitment. In de nacht wordt u “bewaakt” met monitor, transcutane meting en camera-toezicht. Het kan ook zijn dat u op een IC wordt opgenomen om te starten met beademing. Dit wordt soms als heftig ervaren.

 

Verwachting tav opname

 

Doelen tav de opname

 

 

Verwachte duur

 

 

Rooming in?

Wie?

 

 

Anti-decubitusmatras nodig?

 

 

Bezwaren gemengd verplegen bij opname?

ja/ nee

 

Zorgzwaarte voor opname:

Categorie (graag omcirkelen)

  1. Volledig zelfstandig
  2. Gedeeltelijk afhankelijk, redelijk tot goede handfunctie, zelfstandig kunnen eten en eenvoudige transfers
  3. Gedeeltelijk/ volledig afhankelijk, geen/nauwelijks handfunctie, complexe transfers evt. met zorghulp van PGB/rooming-in
  4. Volledig afhankelijk, geen handfunctie en complexe transfers

 

Informatievoorziening

Bij verwijzend specialist:

Nieuwe informatiebrochure met meer globale informatie over chronische beademing. Uitleg over:

 

Bij infogesprek:

Informatiebrochure met het hoe en waarom van (chronische) beademing. Uitleg over: