Algemene inleiding

Nieuwe richtlijn elektroconvulsietherapie (ECT)

De eerste richtlijn ECT werd uitgebracht in 2000. Een belangrijke basis voor een richtlijn is het wetenschappelijk onderzoek dat over verschillende onderwerpen van de richtlijn beschikbaar is. In Nederland had ECT een beperkte plaats bij de behandeling van ernstige psychiatrische stoornissen en er was nauwelijks wetenschappelijk onderzoek gedaan met ECT. In de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk waren er richtlijnen sinds 1978 en 1981, respectievelijk. In tegenstelling tot ons land was ECT in de Angelsaksische en Scandinavische landen altijd een reguliere behandelmethode, waardoor wetenschappelijk onderzoek voornamelijk aldaar een oorsprong vond.

ECT heeft onder invloed van al dat wetenschappelijk onderzoek veel aanpassingen doorgemaakt. Niet alleen op het gebied van indicatiestelling, de anesthesie, maar ook op het gebied van de techniek van ECT. Voor een behandeling die ontwikkeld is sinds 1938, is dit opmerkelijk.

 

Waarom een nieuwe richtlijn?

In het licht van de geschiedenis van ECT in Nederland is het belangrijk om met wetenschappelijk bewijs belangrijke vragen omtrent deze behandeling zoveel mogelijk te beantwoorden. Het patiënten- en maatschappelijk perspectief blijft hierbij een punt van aandacht. Beide zijn gebaat met objectieve en actuele informatie.

De laatste jaren heeft ook in Nederland en België wetenschappelijk onderzoek plaatsgevonden naar ECT. Sinds 1992 verschenen in Nederland en België tien proefschriften over ECT (Verwey & Van Waarde, 2019). Hierdoor is de onderbouwing van deze nieuwe richtlijn ook met Nederlands en Belgisch wetenschappelijk onderzoek mogelijk.

Deze richtlijn betreft een herziening van de bestaande tweede, tevens multidisciplinaire, richtlijn die gepubliceerd is in 2010; daarin werd de literatuur verwerkt tot 2008. In de huidige nieuwe richtlijn zijn de publicaties tot 2019 verwerkt. Bij de actualisering van de richtlijn uit 2010 is de nieuwe versie beoordeeld op de houdbaarheid en zijn - waar nodig - de aanbevelingen uit 2010 herzien dan wel aangepast naar aanleiding van nieuw literatuuronderzoek, gegevens uit de behandelpraktijk en vanuit het patiëntenperspectief. Aanpassingen in richtlijnen rond ECT in andere landen zijn ook in het onderzoek betrokken.

De richtlijn is primair bedoeld voor hulpverleners die betrokken zijn bij patiënten die behandeld worden met ECT. Rondom het gehele behandeltraject en bij de praktische uitvoering van ECT is een multidisciplinair team betrokken. Daarbij valt primair te denken aan psychiaters, arts-assistenten in opleiding (aios), klinisch (neuro)- en gz-psychologen, anesthesiologen, anesthesiemedewerkers, verkoeverkamerverpleegkundigen en psychiatrisch verpleegkundigen. Ook patiënten kunnen de richtlijn gebruiken bij het overleg met hulpverleners.

Bij het samenstellen van de werkgroep is zo veel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden over Nederland en België, de verschillende betrokken disciplines en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende instellingen (umc, algemeen ziekenhuis, ggz-instelling). De werkgroepleden hebben onafhankelijk van financiële of zakelijke belangen gehandeld en waren gemandateerd door hun beroepsvereniging.

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn is een panelbijeenkomst georganiseerd bestaande uit patiënten en naasten met ervaring met ECT. Tijdens deze bijeenkomst zijn belangrijke aspecten rondom de zorg van ECT geïnventariseerd. De aangereikte overwegingen zijn verwerkt in de richtlijn en zijn meegewogen in de samenstelling van de aanbevelingen.

 

Wat is ECT?

ECT is een hersenstimulatiebehandeling. Onder ECT wordt in Nederland en België verstaan het opwekken van een convulsie (‘epileptische aanval’) onder algehele anesthesie (zowel narcose als spierverslapping). Het opwekken van deze convulsie gebeurt door middel van het toedienen van een pulsstroom van 0,8 tot 0,9 Ampère gedurende enkele seconden aan de buitenkant van het hoofd. ECT wordt meestal gegeven in een kuur met een frequentie van twee keer in de week. Bij sommige indicaties is dat frequenter.

 

Wie komen er in aanmerking voor ECT?

De meest gestelde indicatie voor ECT in Nederland is een depressieve episode. Andere indicaties zijn een psychotische of een manische episode die niet of onvoldoende reageert op medicatie. Minder frequent worden met ECT therapieresistente patiënten behandeld met een schizoaffectieve stoornis, katatone episode, een maligne antipsychoticasyndroom, schizofrenie en gemengde stemmingsepisode, de ziekte van Parkinson en delier. De plaats van ECT in de behandeling van al deze aandoeningen wordt in de richtlijn besproken.

 

Hoe wordt ECT uitgevoerd?

ECT is een multidisciplinaire behandeling. Het ECT-team bestaat uit een psychiater, een anesthesioloog, anesthesiemedewerker, verpleegkundig specialist, psycholoog, en psychiatrisch-, ECT- en verkoeverkamer-verpleegkundigen. De procedure bestaat – in het kort – uit de indicatiestelling, voorlichting van patiënt en naastbetrokkenen, somatische screening voorafgaand aan de behandeling, begeleiding voor, tijdens en na de ECT-sessie, het lege artis toedienen van de anesthesie en de stimulus, het monitoren van effectiviteit en bijwerkingen van de ECT-kuur, en - tot slot - het vaststellen van de nabehandeling.

Na een goede voorlichting en voorbereiding vindt de behandeling plaats onder algehele anesthesie. Tijdens de behandeling moet de patiënt worden beademd. Na de behandeling wordt de patiënt nog enige tijd geobserveerd op de verkoeverkamer. Na de kuur wordt bepaald welke behandeling verder nodig is voor de patiënt.

 

Wat zijn de bijwerkingen van ECT?

Kort na een ECT-sessie kunnen de volgende bijwerkingen optreden zoals hoofdpijn, misselijkheid en spierpijn. In de loop van de kuur kunnen cognitieve bijwerkingen optreden, grofweg ingedeeld in postictale verwardheid onmiddellijk na een ECT-sessie, geheugenstoornissen en bijwerkingen op niet-geheugendomeinen (zoals aandacht en executief functioneren). De geheugenstoornissen die kunnen ontstaan, betreffen retrograde amnesie, oftewel het zich niet meer kunnen herinneren van feiten of gebeurtenissen die voor de behandelkuur zijn gebeurd, en anterograde amnesie, oftewel een vermindering van het vermogen nieuwe herinneringen op te slaan gedurende de ECT-kuur. De retrograde amnesie kan na zes à zeven maanden herstellen maar is niet altijd compleet. Bij anterograde amnesie herstelt de inprentings-verstoring na het staken van de ECT-kuur meestal binnen twee maanden op het niveau van voor de ECT-kuur, of is soms zelfs verbeterd ten opzichte van voor de ECT-kuur. In de dagelijkse ECT-praktijk is de individuele kwetsbaarheid voor cognitieve bijwerkingen een bekend verschijnsel. De ene patiënt ervaart veel meer cognitieve bijwerkingen dan de andere waarbij sommige patiënten last blijven houden van retrograde amnesie. Er zijn ook patiënten die last hebben en houden van subjectieve geheugenklachten.

 

Veiligheid van ECT

In het algemeen is ECT een veilige behandeling met een lage mortaliteit, zeker wanneer het risico wordt afgewogen tegen de risico’s van het niet-behandelen van de psychiatrische aandoening en van het toepassen van farmacotherapie. Oudere patiënten met een depressieve episode bleken bij follow-up eenzelfde of een betere kans op overleven te hebben na behandeling met ECT vergeleken met een behandeling met medicatie. Zowel uit dierexperimenteel onderzoek als uit humaan MRI-onderzoek komen geen aanwijzingen voor het optreden van hersenschade door ECT.

 

Wat is de nabehandeling van ECT?

Er zijn verschillende mogelijkheden voor behandeling na een ECT-kuur. In ieder geval is het belangrijk het effect van ECT te onderhouden. In de praktijk betekent dit dat, afhankelijk van de indicatie voor ECT, de behandeling met medicatie zal worden vervolgd en in uitzonderlijke gevallen, als dat niet of onvoldoende werkt, kan vervolg-ECT een optie zijn. Met vervolg-ECT wordt bedoeld dat de kuur wordt voortgezet en dat wordt geprobeerd de frequentie van ECT-sessies af te bouwen. Meestal wordt de ECT in de eerste vier maanden afgebouwd tot één ECT-sessie per drie à vier weken. De frequentie is afhankelijk van de toestand van de patiënt. Vervolg-ECT is een optie voor patiënten die na goed effect van een kuur met ECT, ondanks een adequate medicamenteuze vervolgbehandeling, terugvallen.

Naast de medicamenteuze behandeling kunnen er ook indicaties zijn voor andere soorten behandeling, afhankelijk van de indicatie en het effect van ECT, zoals psychotherapie en resocialisatie.

 

De toekomst van ECT

ECT is een effectieve, veilige en efficiënte behandeling voor ernstige psychiatrische aandoeningen. In het proces van het maken van deze nieuwe richtlijn vond de werkgroep een aantal bevindingen opvallend. Wat betreft de indicaties voor ECT wordt steeds meer duidelijk – mede op aangeven van het patiëntenpanel - dat ECT eerder in het behandeltraject overwogen kan worden. Vooral bij oudere patiënten met een ernstige stemmingsstoornis en bij aanwezigheid van comorbide somatische aandoeningen, kan ECT eerder worden geadviseerd vanwege de aanzienlijke risico’s van farmacotherapie bij deze kwetsbaardere patiënten.

Uit recent wetenschappelijk onderzoek blijkt ECT effectief bij een therapieresistente psychotische episode bij de aandoening schizofrenie. Hierdoor moet het toepassen van ECT meer worden aangeboden aan de patiënten met therapieresistente schizofrenie, gezien de gunstige resultaten die verwacht kunnen worden en de negatieve prognose voor de (vaak jonge) patiënt als de psychotische symptomen niet onder controle komen. Deze uitbreiding van de indicatiestelling leidt ertoe dat de capaciteit van ECT in Nederland en België opnieuw moet worden vastgesteld. Het is ongewenst dat patiënten die ‘van oudsher’ geïndiceerd zijn voor ECT (i.c., therapieresistente depressieve patiënten) worden verdrongen door toename van patiënten met deze ‘nieuwe’ indicatie.

Wat betreft de technische aspecten is de discussie over de effectiviteit en de pulsbreedte niet beslecht. In de praktijk kan de psychiater veelal gebruik maken van de ‘leeftijdsmethode’ bij rechts unilaterale elektrodenplaatsing (RUL), en van de ‘halve leeftijdsmethode’ bij bilaterale (BL) ECT, of een ‘dosistitratiemethode’. Belangrijk is dat de ECT-psychiaters van de instelling vooraf de consequent te hanteren stimulusparameters vaststellen, als ook een dosisescalatie schema, zodat eenduidig wordt behandeld.

Belangrijk in deze richtlijnontwikkeling was de focusbijeenkomst met patiënten en hun belangrijke naasten. Tijdens deze bijeenkomst werd benadrukt dat de rol van de partner/ belangrijke andere/ naasten meer erkenning zou kunnen krijgen in de betrokkenheid rondom de indicatiestelling en de praktische uitvoering van de ECT-kuur. In de Angelsaksische landen wordt er gebruik gemaakt van patient-family-centered-care met veel positieve ervaringen ten aanzien van beleving, stigma en heroriëntatie na een behandeling.

In de focusbijeenkomst werd ook uitgebreid besproken over de cognitieve bijwerkingen van ECT, zeker ook tijdens het nabehandelingstraject. Patiënten hebben in meer of mindere mate na herstel van hun psychiatrische aandoening last van geheugenproblemen. Monitoring, begeleiding, tips en revalidatie voor deze bijwerkingen zijn niet overal aanwezig. De kennis, hoe praktisch en triviaal dan ook, wordt vaak niet of nauwelijks gedeeld. De nabehandeling vindt meestal individueel plaats terwijl lotgenoten benadering in een revalidatieprogramma volgens de focusgroep veel kan toevoegen aan de nazorg. De richtlijncommissie is dan ook van mening dat een landelijk expertisecentrum voor de zorg van deze patiëntengroep nadrukkelijk gewenst is.

De richtlijncommissie denkt dat de hiervoor genoemde bevindingen verder wetenschappelijk onderzocht dienen te worden. Dit onderzoek past wat de werkgroep betreft binnen onderzoeksagenda van de NVvP, waarin effectieve interventies en strategieën moeten worden ontwikkeld om patiënten met langdurige en ernstige klachten verlichting te bieden.

 

Literatuur

Verwey, B., & Waarde, J.A., van, (2019). Leerboek elektroconvulsietherapie. Amsterdam: Koninklijke Boom uitgevers.

Broek WW van den, Birkenhäger TK, de Boer D, Burggraaf JP, van Gemert B, Groenland THN, e.a.(2010). Richtlijn elektroconvulsietherapie. Amsterdam: Boom.