Budget Impact Analyse en Economische evaluatie

Budget Impact Analyse en Economische evaluatie van ECT voor de indicaties depressie en psychose

Inleiding

De Budget Impact Analyse (BIA) is een generieke methode (Sullivan et al., 2014) met als doel in kaart te brengen hoe het aanbieden van bepaalde zorg van invloed is op de benodigde zorgbudgets. Bij een BIA staan voornamelijk de kosten van het aanbieden van (nieuwe) behandeling(en) centraal. Om ook inzicht te krijgen in de doelmatigheid (dus of deze extra kosten opwegen tegen extra effecten), is ook een beknopte economische evaluatie (EE) uitgevoerd.

Om een uitspraak te kunnen doen over de doelmatigheid van de interventie is de Incrementele (verscshil tussen twee alternatieven) KostenEffectiviteitsRatio (IKER) berekend. Hierin worden de kosten en effecten van twee alternatieven gecombineerd tot één maat middels de volgende formule:

Om het interpreteren van de IKER te vergemakkelijken wordt de IKER vaak weergegeven in een kosteneffectiviteitsgrafiek. In deze grafiek staat het verschil in kosten op de Y-as en het verschil in effect op de X-as. Een IKER in het kwadrant linksboven betekent dat een interventie respectievelijk duurder én minder effectief is (inferieur). Een IKER in het kwadrant rechtsonder betekent dat een interventie goedkoper én effectiever (dominant) is. Het kwadrant rechtsboven betekent dat een interventie duurder is maar ook effectiever. Het kwadrant linksonder betekent dat een interventie minder duur is maar ook minder effectief. In deze laatste twee situaties is het belangrijk hoeveel men bereid is om extra te betalen voor het extra effect (of hoeveel men bereid is om te verliezen ten behoeve van minder kosten).

Vaak leiden zorginterventies tot stromen van kosten en gezondheidseffecten die zich uitstrekken over de tijd. Om hierover in het heden een goede beslissing te kunnen nemen, dienen deze toekomstige kosten en effecten te worden omgerekend naar een ‘huidige waarde’ (Zorginstituut Nederland, 2015). Dit gebeurt door het zogenaamde ‘disconteren’ van toekomstige kosten en effecten. Het wordt aanbevolen om bij een economische evaluatie de kosten en effecten te verdisconteren (dus wanneer kosten en effecten worden gesynthetiseerd in een kosteneffectiviteitsratio). Bij de BIA wordt aanbevolen om geen verdiscontering toe te passen (dus uitspraken die betrekking hebben op de totale kosten over een bepaalde periode).

Deze module start met de afbakening van de indicaties die zijn doorgerekend, gevolgd door een omschrijving van de stappen die hiervoor genomen zijn, waarna de resultaten en conclusies worden gerapporteerd.

Afbakening

Het uitvoeren van een BIA en EE begint met een goed afgebakende uitgangsvraag die betrekking heeft op het aanbieden van zorg. Idealiter heeft deze uitgangsvraag betrekking op:

een grote doelgroep (een groot aantal patiënten)
een ‘kostbare’ doelgroep (hoge kosten per patiënt)
een doelgroep waar we veel van weten (veel beschikbare evidentie)

Door deze criteria te hanteren wordt gewaarborgd dat de BIA inzicht creëert in een groep patiënten waar substantiële kosten mee gemoeid zijn.

In samenspraak met de werkgroep is besproken dat de BIA te wordt gericht op de vragen:

Wat is de kosteneffectiviteit en budget impact van het aanbieden van ECT voor volwassenen (18+) met een ernstige medicatieresistente depressieve episode?
Wat is de kosteneffectiviteit en budget impact van het aanbieden van ECT voor volwassenen (18 met een therapieresistente psychotische episode?

Een toename in het aantal patiënten dat deze interventies ontvangt zal leiden tot verandering in het benodigde budget. In deze module wordt onderzocht wat de budgettaire impact van het vaker aanbieden van deze interventies zou zijn en wordt niet gekeken naar hoe dit vaker aanbieden van de interventies kan worden bereikt (implementatie).

De beschikbare evidentie in Nederland rondom ECT voor mensen met een depressieve episode of therapieresistente psychotische episode is beperkt. Dit betekent dat we ons grotendeels moeten baseren op de beschikbare buitenlandse evidentie om een inschatting te maken van de Budget Impact in de Nederlandse situatie. De modeluitkomsten vormen daarmee slechts een inschatting van hoe het aanbieden van effectieve ECT in Nederland zou uitpakken in termen van kosteneffectiviteit en budget impact.

Aanpak

Het aanbieden van ECT kan gepaard gaan met een verandering in de totale zorgkosten (bijv. door minder medicijngebruik). De vraag is of deze verandering in zorgkosten de additionele kosten voor het aanbieden van de effectieve psychotherapieën compenseert.

Omdat de BIA en EE voor twee aparte indicaties zijn doorgerekend is deze module in twee delen gesplitst: deel 1: ECT bij depressieve epsiode; en deel 2: ECT bij therapieresistente psychotische episode.

Hieronder volgt een overzicht van vaktermen uit het werkveld van economische evaluaties welke in deze module zijn gebruikt, met een toelichting van de betekenis erbij.

Box 1: Toelichting veelgebruikte termen in deze module

Gebruikte termen	Toelichting
Budget Impact Analyse	In kaart te brengen hoe het aanbieden van bepaalde zorg van invloed is op de benodigde zorgbudgets
Cost-effectiveness acceptability curve (CEAC)	Grafiek waarin de kans wordt weergegeven dat d nieuwe interventie kosteneffectiever is dan het referentiescenario voor verschillende waarden van de betalingsbereidheid (of “willingness to pay”) voor één QALY
Disconteren; van toekomstige kosten en effecten	Het omrekenen van kosten en effecten naar de ‘huidige waarde’.
Economische evaluatie	Studie waarin tenminste twee behandelingen met elkaar vergeleken werden in termen van kosten en effecten
Incrementeel	Verschil tussen twee alternatieven
Incrementele KostenEffectiviteitsRatio (IKER)	Het verschil in kosten tussen twee behandelingen gedeeld door het verschil in effect van deze benadelingen.
Kosteneffectiviteitsgrafiek	In deze grafiek staan het verschil in kosten op de Y-as en het verschil in effect op de X-as.
Markov model	Een type model dat vaak gebruikt wordt binnen de gezondheidseconomie. Markov modellen bestaan uit gezondheidstoestanden die het ziektebeeld omschrijven waar de gesimuleerde patiënt vervolgens stapsgewijs overgangen vertoont van de ene naar de andere (of dezelfde) toestand.
Probabilistische sensitiviteitsanalyse (PSA)	Methode om onzekerheid in de inputparameters van een model in kaart te brengen.
Willingness to pay	Wat men bereid is te betalen in relatie tot de gezondheidswinst, vaak uitgedrukt in QALYs. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg in Nederland heeft daarom bepaald wat een behandeling maximaal mag kosten per gewonnen QALY gecategoriseerd op ziektelast (dus men is bereid meer te betalen bij een hogere ziektelast). Op basis hiervan is men bereid om ongeveer €20.000 tot 80.000 per QALY per jaar te betalen voor een behandeling.

Deel 1: ECT bij depressieve episode

Search kosteneffectiviteit

Om zicht te krijgen op de aanwezige kennis over de kosteneffectiviteit van ECT gericht op de behandeling van depressieve episode, werd een systematische search uitgevoerd.

Voor een goede zoekstrategie naar economische evaluatie is het belangrijk om een zoekstrategie gericht op effectstudies te combineren met een speciaal ontwikkelde zoekstrategie voor economische studies (Wijnen et al., 2016). Vandaar dat in deze studie een klinische zoekstrategie afkomstig uit een Cochrane review van Peng e.a. (2014)(Peng et al., 2014) is gecombineerd met een zoekstrategie van Wilczynski e.a. (2004)(Wilczynski et al., 2004), die speciaal ontwikkeld is voor het identificeren van economische studies.

Dit resulteerde in onderstaande zoekstrategie:

Depressive Disorder/ or Depression/ or Depressive Disorder, Major/ or Bipolar Disorder/ or Cognition Disorders/ or (disorder* adj3 (depressive or bipolar or cognition)).ti,ab. or depression.ti,ab.
exp Electroconvulsive Therapy/ or ((electroconvulsive or electrovulsive) adj3 therapy).mp. or ECT.mp.
cost:.mp. OR cost benefit analys:.mp. OR health care costs.mp.
1 and 2 and 3

Deze zoekstrategie is vervolgens met behulp van het Ovid platform gebruikt om te zoeken in de databases Medline, de NHS Economic Evaluation Database (NHS EED), en EMBASE. Dit resulteerde in een totaal van 502 publicaties. Na het verwijderen van duplicaten, zijn 400 publicaties op relevantie gescreend op basis van titel en abstract. Studies moesten voldoen aan: 1) richten op patiënten met depressie; 2) volledige economische evaluatie (d.w.z. dat tenminste twee behandelingen met elkaar vergeleken werden in termen van kosten en effecten) gebaseerd op een klinische studie of een modelleringsstudie; 3) ECT als een van de armen in de studie.

Omschrijving geïncludeerde studies

Het screenen van alle publicaties leidde uiteindelijk tot inclusie van 10 publicaties. In samenspraak met de werkgroep is besloten dat de studies waarbij repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) met ECT werd vergeleken niet klinisch relevant waren voor de betreffende uitgangsvraag. Dit omdat de populatie de behandeld wordt met rTMS verondersteld werd anders te zijn dan de populatie die door ECT zou moeten worden behandeld. Van de 10 geïdentificeerde publicaties zijn er uiteindelijk 7 geëxcludeerd omdat ze rTMS vergeleken met ECT (N= 6) of omdat ze geen volledige economische evaluatie bleke te zijn (N=1). Uiteindelijk zijn 3 studies geïncludeerd in deze review.

Hieronder zijn de belangrijkste resultaten en conclusie van elke studie beschreven.

Aziz e.a. (2015)(Aziz et al., 2005) voerden een modelmatige kosten-utiliteitsanalyse uit naar onderhouds-ETC vergeleken met onderhoudsfarmacotherapie bij ouderen (>65 jaar) met depressieve episode die goed reageerde op een initiële ECT-kuur. Hoewel geen vergelijkende analyse tussen twee groepen werd uitgevoerd, concluderen de auteurs dat ECT een kosteneffectieve behandeling is ten opzichte van onderhoudsfarmacotherapie bij ouderen. In deze studie worden een aantal sterke aannames gemaakt, bijvoorbeeld dat patiënten in de onderhoudsfarmacotherapie-arm na een terugval meerdere ECT-sessies toegediend krijgen.

Cosculluela e.a. (2017)(Cosculluela et al., 2017) voerden een klinische studie uit naar de kosteneffectiviteit van onderhouds-ECT in 35 patiënten met depressie, bipolaire stoornis type 1, of schizofrenie. Deze studie heeft een pre-post design en heeft dus geen expliciete controlegroep. Hoewel er geen vergelijkende analyse tussen twee groepen wordt uitgevoerd concluderen de auteurs dat ECT een kosteneffectieve behandeling is, met name door een daling in de totale kosten en een afname in het aantal opnames.

Ross e.a. (2018)(Ross et al., 2018) voerden een modelmatige kosteneffectiviteitsanalyse uit naar de kosteneffectiviteit van het aanbieden van ECT op verschillende plaatsen in het behandeltraject vergeleken met farmacotherapie/psychotherapie bij patiënten met therapieresistente depressieve episode. In deze studie werd gesimuleerd wat de gevolgen zijn van het aanbieden van ECT na het falen van 0 (dus direct na diagnose) tot 5 behandelingen met farmacotherapie/psychotherapie. De resultaten van deze studie laten zien dat ECT al kosteneffectief kan zijn na het falen van twee farmacotherapeutische/psychotherapeutische behandelingen.

Budget impact analyse en economische evaluatie ECT bij depressieve episode

Gezondheidseconomisch model “DepMod”

Om de kosteneffectiviteit van ECT bij depressieve episode te berekenen is een gezondheidseconomisch model, “DepMod” gebruikt dat door het Trimbos instituut is ontwikkeld (Lokkerbol et al, 2020). DepMod werd ontwikkeld als gezondheidseconomisch model om de kosteneffectiviteit en budget impact van interventies te analyseren voor mensen met depressieve stoornissen of een subklinische depressie, en voor mensen die risico lopen op een terugval. DepMod is gebaseerd op drie componenten: een conceptueel model met betrekking tot het beloop van depressie, een epidemiologische component en een interventie-component. Deze onderdelen werden gecombineerd in een Markov-model. Het conceptuele model werd gevormd met behulp van experts op het gebied van depressie, terwijl de epidemiologische en interventie-component werden gebaseerd op beschikbare cohortstudies, meta-analyses en RCTs.

De epidemiologie van DepMod werd bepaald met behulp van data afkomstig van de Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study-2 (NEMESIS-2)(Bijl et al., 1998; de Graaf et al., 2013), een Nederlandse cohortstudie naar de incidentie en prevalentie van mentale stoornissen. De incidentie en prevalentie van depressie werd gebaseerd op NEMESIS-2. Daarnaast werd literatuur omtrent chronische depressieve episode, (partieel) herstel en terugval, aangeleverd door de betrokken experts, gebruikt als additionele epidemiologische input.
DepMod beoogt om beleidsmakers te ondersteunen door de kosteneffectiviteit en budget impact te schatten als gevolg van veranderingen in de huidige interventiemix voor mensen met een depressieve stoornis. Als uitgangspunt werd hiervoor op basis van de multidisciplinaire richtlijn depressie (Institute, 2011) een lijst met evidence-based interventies opgesteld en geïncludeerd in DepMod. De effectiviteit van interventies werd gebaseerd op meta-analyses en RCTs. DepMod biedt de mogelijkheid om interventies voor preventie, milde, matige, en ernstige depressieve episode door te rekenen.

Voor de huidige studie is DepMod gebruikt om het aantal patiënten te schatten dat na een jaar nog steeds last heeft van een ernstige chronische depressieve episode ondanks de huidige interventiemix. Dit aantal is vervolgens gebruikt als input voor een nieuw ontwikkeld statisch Excel model.

Figuur 1 Overzicht gezondheidstoestanden in DepMod

Kosten van ECT
Zoals de review naar evidentie omtrent kosteneffectiviteit liet zien, is de beschikbare evidentie omtrent de kosteneffectiviteit van ECT gericht op depressieve episode beperkt. Ross e.a. (2018), een studie die gebruikt maakte van data uit de Verenigde Staten, schatte de kosten van ECT op €523 ($586 US Dollar) per sessie, waarbij rekening werd gehouden dat patiënten tegenwoordig veelal niet meer worden opgenomen voor een ECT-behandeling. Een acute behandeling met ECT werd geschat op gemiddeld 13 behandelingen (13 x €523 = €6.799), met een minimum van 6 en een maximum van 20, in de eerste maand op basis van meerdere klinische studies en expert opinie. Deze assumpties zijn met de werkgroep besproken en lijken ook voor de Nederlandse situatie een goede weerspiegeling van de werkelijkheid weer te geven. Deze behandelkosten liggen fors hoger dan de recent herziene tarieven voor ECT zoals opgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Op basis van het kostprijsonderzoek van de NZa worden de kosten voor een ECT-sessie geschat op €265 en de kosten voor het verblijf zonder overnachting (voor ECT-sessie) geschat op €102, wat neer komt op een totale prijs van €367 per ECT-sessie. Deze tarieven werden door de werkgroep als te laag beoordeeld en er is ook vanuit de Werkgroep ECT Nederland commentaar gekomen op deze tarieven. Er is daarom in de basecase analyse gerekend met de kostprijzen gerekend zoals berekend in Ross e.a. (2018).

Effecten van ECT

Uit de meta-analyse die werd uitgevoerd naar de uitgangsvraag ECT bij stemmingsstoornissen binnen de ontwikkeling van deze zorgstandaard is gekeken naar de effectiviteit van ECT bij depressieve episode. Zoals in de module Indicaties is beschreven resulteerde deze meta-analyse in een SMD van -0.80 (-1,29 tot -0.29; “ECT zou kunnen resulteren in een grote vermindering van depressieve symptomen”).

Om tot een schatting van het effect van ECT op de kwaliteit van leven te komen (uitgedrukt in quality-adjusted life years) is gebruikt gemaakt van de omrekenfactor van Sanderson e.a. (2004) (Sanderson et al., 2004). Sanderson e.a. relateerden een standaard effect size (bijv. SMD) aan een toename in utiliteit. Een utiliteit is een generieke effectmaat die de kwaliteit van een bepaalde gezondheidstoestand weergeeft op een schaal van 0 (dood) tot 1 (perfecte gezondheid). Als iemand bijvoorbeeld vijf jaar langer blijft leven met een utiliteit (waarde van die jaren) van 0,5 dan verwerft deze patiënt 2,5 QALYs, namelijk 5 × 0,5.

Assumpties

ECT wordt in de geüpdatete zorgstandaard aanbevolen bij patiënten met een ernstige therapieresistente depressieve episode aan te bieden. De BIA en EE zijn er daarom vanuit gegaan dat ECT pas wordt aangeboden bij patiënten die na 1 jaar in DepMod niet hebben gereageerd op hun behandeling. Daarnaast richt ECT zich alleen op patiënten met een ernstige depressieve episode. Beide aannames werden door de werkgroep als reëel geacht.

In de evaluatie van ECT bij depressieve episode is alleen gekeken naar de behandelkosten. Mogelijke besparingen door ECT op andere zorgkosten zijn hierdoor buiten beschouwing gebleven.

Voor de economische evaluatie zijn de effecten verdisconteerd met 1,5% en de kosten met 4,5%. Bij de budget impact analyse is niet verdisconteerd in lijn met de richtlijnen voor gezondheidseconomisch onderzoek in Nederland (Zorginstituut Nederland, 2015).

Probabilistische sensitiviteitsanalyse

Probabilistische sensitiviteitsanalyse (PSA) werd gebruikt om de onzekerheid in de inputparameters in kaart te brengen. De PSA werd uitgevoerd door de kosten en effecten 2.500 keer te berekenen middels een zogenoemde Monte Carlo simulatie, waarbij elke keer een willekeurige trekking werd gedaan uit verdelingen voor elke kost- en effectparameter. Hierbij werden effectparameters verondersteld een normale verdeling te volgen. Het aantal behandelingen en de kosten per behandeling werd verondersteld een BETA-pert distributie te volgen omdat deze inputparameters gebaseerd zijn op expert opinie (Drummond et al., 2015). De resultaten van de probabilistische sensitiviteitsanalyse worden weergegeven in een cost-effectiveness plane (waarbij het verschil in effect tussen de huidige zorg en het toevoegen van ECT aan de huidige zorg wordt weergegeven op de X-as en het verschil in kosten op de Y-as) en een cost-effectiveness acceptability curve (CEAC), waarmee de kans wordt weergegeven dat het alternatieve zorgsysteem kosteneffectiever is dan het referentiescenario voor verschillende waarden van de betalingsbereidheid (of “willingness to pay”) voor één QALY (bijv. de kans dat de ECT kosteneffectief is wanneer we bereid zijn om €50.000 per gewonnen QALY te willen betalen).

Resultaten budget impact analyse

Uit de simulaties in DepMod komt dat ongeveer 32.888 personen na een jaar nog steeds last heeft van een ernstige chronische depressieve episode ondanks de huidige zorg in Nederland. Als we uitgaan dat 70% hiervan in zorg zit en we bij 10% van deze groep ECT gaan aanbieden komt het totaal aantal personen per jaar waarbij ECT wordt aangeboden op 2.302.
Het uitrollen van ECT bij deze personen per jaar leidt naar schatting tot een stijging in de behandelingskosten van €78.103.868 over een periode van vijf jaar. Dit zijn echter de behandelkosten en dus niet de totale zorgkosten per patiënt. Het is mogelijk dat succesvolle behandelingen leiden tot een reductie in andere zorgkosten waardoor de kosten op termijn minder hoog uitvallen.

Tabel 1 Verschil in QALYs & in behandelkosten per jaar (bij 10% coverage rate)

Verschil in QALYs & in behandelkosten per jaar (bij een dekkingsgraad van ECT van 10%)
Kosten per jaar (niet verdisconteerd)	€15.620.774 (€8.878.887 - €23.971.656)
Totale kosten voor 5 jaar (niet verdisconteerd)	€78.103.868 (€44.394.435 - €119.858.278)
Gewonnen QALYs (verdisconteerd)	1.525 (797 – 2.406)
Incrementele kosteneffectiviteitsratio (verdisconteerd)	€50.674 (€24.397 - €97.060)

Wanneer we kijken naar de kosteneffectiviteitsanalyse dan zien we dat het aanbieden van ECT bij deze groep patiënten leidt tot een totale toename in QALYs van 1.525 tegen een totale kosten van €71.893.994 (verdisconteerd). Dit resulteert in een incrementele kosteneffectiviteitsratio (IKER) van €50.674 per gewonnen QALY.

De CEAC laat zien dat bij een waardering van €64.000 per QALY de kans dat ECT kosteneffectief is boven de 80% ligt en stijgt naarmate men bereid is om meer te betalen voor QALY-winst (zie figuur 3).

Figuur 2 Cost-effectiveness plane (waarbij het verschil in effect tussen de huidige zorg en het toevoegen van ECT aan de huidige zorg wordt weergegeven op de X-as en het verschil in kosten op de Y-as)

Figuur 3 Cost-effectiveness acceptability curve (CEAC), waarmee de kans wordt weergegeven dat het toevoegen van ECT kosteneffectiever is dan het referentiescenario voor verschillende waarden van de betalingsbereidheid

Scenario: NZa-tarieven

Tabel 2 Verschil in QALYs & in behandelkosten per jaar (bij 10% coverage rate) gerekend met de NZa-tarieven

Verschil in QALYs & in behandelkosten per jaar (bij 10% coverage rate)
Kosten per jaar (niet verdisconteerd)	€10.935.872 (€6.234.618 - €16.562.006)
Totale kosten voor 5 jaar (niet verdisconteerd)	€54.679.360 (€31.173.091 - €82.810.028)
Gewonnen QALYs (verdisconteerd)	1.525 (790 – 2.398)
Incrementele kosteneffectiviteitsratio (verdisconteerd)	€35.372 (€16.707 - €69.131)

Deel 2: ECT bij therapieresistente psychotische episode

Dit deel richt zich op de kosteneffectiviteit en budget impact van het aanbieden van ECT voor volwassenen (18+) bij een therapieresistente psychotische episode. Voor deze uitgangsvraag is geen systematische review naar beschikbare kosteneffectiviteitsstudies uitgevoerd omdat de beschikbare middelen niet toereikend waren om een tweede dergelijke review uit te voeren.

Gezondheidseconomisch model “PsyMod”

Om de kosteneffectiviteit van ECT bij volwassenen met een therapieresistente psychose te berekenen is een gezondheidseconomisch model, “PsyMod” gebruikt dat door het Trimbos instituut is ontwikkeld. PsyMod werd ontwikkeld als gezondheidseconomisch model om de kosteneffectiviteit en budget impact van interventies te analyseren voor mensen met een psychose of mensen die een hoog risico hebben op het ontwikkelen van een psychose.

PsyMod is een Markov model met de health states: Geen symptomen van ultra-high risk op psychose; ultra high risk op psychose; eerste psychotische episode (FEP); recurrent psychoses (post-FEP); remissie/herstel (remission/recovery); en dood. Interventies kunnen op verschillende plekken in het model aangrijpen om psychose te voorkomen (interventie gericht op UHR) of om psychose te behandelen (FEP of post-FEP). PsyMod heeft een tijdshorizon van 10 jaar en simuleert kosten en effecten in cycli van 1 jaar.

Op eenzelfde manier als bij DepMod, beoogt ook PsyMod om beleidsmakers te ondersteunen door de kosteneffectiviteit en budget impact te schatten als gevolg van veranderingen in de huidige interventiemix voor mensen met een depressieve stoornis. Meer informatie over PsyMod is te vinden in Wijnen e.a. (2019) (Wijnen et al., 2019).

Figuur 4 Overzicht gezondheidstoestanden in PsyMod

Kosten van ECT
De kosten voor ECT bij een therapieresistente psychotische episode werden door de werkgroep zwaarder verondersteld dan de kosten voor een behandeling bij depressieve episode. Een acute behandeling met ECT voor psychose werd daarom geschat op 20 (min: 18; max: 24) behandelingen (€523 per sessie), wat neer komt op een totaal van €10.460.

Effecten van ECT

Uit de meta-analyse die werd uitgevoerd naar de uitgangsvraag ECT bij psychotische stoornissen binnen de ontwikkeling van deze zorgstandaard is gekeken naar de effectiviteit van ECT versus standaard zorg (incl. farmacotherapie) bij therapieresistente schizofrenie. Zoals in de module Indicaties is beschreven resulteerde deze meta-analyse in een RR van 2,06 (1,75 tot 2,42), wat neer komt op een SMD van 0,40 (0,31 – 0,49); “ECT + standaard zorg vergeleken met standaard zorg alleen resulteert waarschijnlijk in een verhoogde response”). Met deze schatting is vervolgens gerekend in PsyMod.

Resultaten budget impact analyse

In het handboek vroege psychose wordt geschat dat er ongeveer 3.000 eerste psychoses per jaar zijn (Veling et al., 2012), waarvan 30% plaatsvindt bij mensen die al in de GGZ zitten (Lokkerbol et al., 2017). Uit de simulaties in PsyMod komt dat ongeveer 276 personen per jaar een persisterende psychose ontwikkelt (uitgaande van 2.514 personen per jaar die “ultra high-risk” zijn op het ontwikkelen van een eerste psychotische episode en in zorg zitten) (Wijnen et al., 2019). Wanneer we ook kijken naar personen die niet in zorg zitten, komen we uit op een totaal van 8.330 personen per jaar die ultra-high-risk zijn, waarvan uiteindelijk in totaal 915 personen een eerste psychotische episode ontwikkelen. Bij het aanbieden van ECT bij 30% van deze personen komt het totaal aantal personen per jaar waarbij ECT wordt aangeboden op 183. Er is voor een hogere coverage rate gekozen in vergelijking met ECT bij depressieve episode omdat de groep met persisterende psychose meer homogeen wordt geacht en daardoor ECT vaker een relevante behandelkeuze zal zijn (op basis van input van de betrokken experts).
Het uitrollen van ECT bij volwassenen (18+) die een persisterende psychose hebben ontwikkeld leidt per jaar naar schatting tot een stijging in de behandelingskosten van €2.950.413 per jaar. Dit zijn echter de behandelkosten en dus niet de totale zorgkosten per patiënt. Het is mogelijk dat succesvolle behandelingen leiden tot een reductie in andere zorgkosten waardoor de kosten op termijn minder hoog uitvallen.

Wanneer we kijken naar de kosteneffectiviteitsanalyse dan zien we dat het aanbieden van ECT bij deze groep patiënten leidt tot een gemiddelde toename in QALYs van 108 (verdisconteerd) tegen een toename in gemiddelde kosten van €13.519.975 (verdisconteerd). Dit resulteert in een incrementele kosteneffectiviteitsratio (IKER) van €125.816 per gewonnen QALY (zie tabel 3).

Tabel 3 Verschil in QALYs & in behandelkosten per jaar (bij 10% coverage rate)

Verschil in QALYs & in behandelkosten per jaar (bij 30% coverage rate)
Kosten per jaar (niet verdisconteerd)	€2.950.413 (€2.161.951 - €3.860.943)
Totale kosten voor 5 jaar (niet verdisconteerd)	€14.752.064 (€10.809.756 - €19.304.716)
Gewonnen QALYs (verdisconteerd)	108 (82 – 138)
Incrementele kosteneffectiviteitsratio (verdisconteerd)	€125.816 (€94.003 - €165.455) per QALY

De kans dat ECT kosteneffectief is bij een waardering van €100.000 is ongeveer 6% is en stijgt naarmate men meer bereid is om te betalen. De CEAC laat zien dat ECT bij psychose pas boven een waardering van €125.000 per QALY meer dan 50% kans heeft om kosteneffectief te zijn.

Scenario: NZa-tarieven

Hoewel de werkgroep de NZa-tarieven als te laag beschouwde is wel gekeken naar de budget impact en IKER wanneer gerekend wordt met de NZA-tarieven. Logischerwijs daalt zowel de budget impact als de IKER naar een totale kosten voor 5 jaar van €10.371.170 en een IKER van €88.363 per gewonnen QALY. Doordat er bij psychose gerekend is met een hoger totaal aantal ECT sessie in vergelijking met depressie, hebben de lagere NZa-tarieven per behandeling een groter effect op de totale budget impact en kosteneffectiviteitsratio (zie tabel 4).

Tabel 4 Verschil in QALYs & in behandelkosten per jaar (bij 10% coverage rate) gerekend met de NZa-tarieven

Verschil in QALYs & in behandelkosten per jaar (bij 10% coverage rate)
Kosten per jaar (niet verdisconteerd)	€2.074.234 (€1.528.255 - €2.697.436)
Totale kosten voor 5 jaar (niet verdisconteerd)	€10.371.170 (€7.641.276 - €13.487.181)
Gewonnen QALYs (verdisconteerd)	108 (82 – 137)
Incrementele kosteneffectiviteitsratio (verdisconteerd)	€88.363 (€66.251 - €115.429)

Figuur 5 Cost-effectiveness plane (waarbij het verschil in effect tussen de huidige zorg en het toevoegen van ECT aan de huidige zorg wordt weergegeven op de X-as en het verschil in kosten op de Y-as)

Figuur 6 Cost-effectiveness acceptability curve (CEAC), waarmee de kans wordt weergegeven dat het toevoegen van ECT kosteneffectiever is dan het referentiescenario voor verschillende waarden van de betalingsbereidheid

Discussie

Wanneer een besluit gemaakt dient te worden met betrekking tot de kosteneffectiviteit van bepaalde interventies dient gekeken te worden naar wat men bereid is te betalen in relatie tot de gezondheidswinst, uitgedrukt in QALYs. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg in Nederland heeft daarom bepaald wat een behandeling maximaal mag kosten per gewonnen QALY gecategoriseerd op ziektelast (dus men is bereid meer te betalen bij een hogere ziektelast). Op basis hiervan is men bereid om ongeveer €20.000 tot 80.000 per QALY per jaar te betalen voor een behandeling (Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2006). Wanneer men deze grenswaarde aan zou houden en gelet op de gevonden kosteneffectiviteitsratio’s is ECT bij patiënten met een ernstige depressieve episode dus gemiddeld genomen kosteneffectief te noemen met een incrementele kosteneffectiviteitsratio van €50.237 per gewonnen QALY. De kans dat ECT bij een depressieve episode kosteneffectief is bij een grenswaarde van €64.000 per QALY is 80% en deze kans stijgt naarmate men meer waarde hecht aan elke gewonnen QALY.

Bij ECT voor mensen met een therapieresistente psychotische episode ligt de IKER boven de gestelde grenswaarde. Er is dan ook een geringe kans dat ECT bij een therapieresistente psychotische episode kosteneffectief is bij de gestelde grenswaardes van €20.000 - €80.000 per QALY. Gezien de hoge behandelkosten is dit geen verrassende uitkomst. Bij behandelkosten van +/- €10.000 per patiënt is een behandeling alleen kosteneffectief als de bijbehorende QALY-winsten ook zeer hoog zijn. Echter, bij vergoedingsbeslissingen voor een populatie met een zeer hoge ziektelast spelen vaak andere argumenten een rol (bijv. willen en kunnen we als maatschappij deze mensen helpen?). Zo zien we binnen de oncologie dat de limieten van de grenswaardes vaak worden opgezocht (of overschreden), met als recent voorbeeld de immunotherapie Nivolumab met een geschatte IKER van €134.000 per QALY voordat er onderhandeld is door de minister (IKER na onderhandelingen is niet bekend gemaakt) (Sleijfer & Verweij, 2016).

Sterke punten

Het sterke punt van deze exercitie is dat bestaande evidentie gecombineerd is om te komen tot een gezondheidseconomisch model waarmee de kosteneffectiviteit van verschillende ECT-indicaties kon worden geschat. Ook is voor beide analyses gebruik gemaakt van twee bestaande gezondheidseconomische modellen van hoge kwaliteit (beiden peer-reviewed en gepubliceerd in internationale wetenschappelijke tijdschriften). Daarnaast werden de te maken keuzes en assumpties in het model ondersteund met input van de experts in de werkgroep.

Beperkingen

De studie kent echter ook beperkingen. In de eerste plaats de onzekerheid die ontstaat door de noodzaak om aannamen te maken, omdat niet alle inputparameters vanuit literatuur konden worden onderbouwd en omdat een model altijd een benadering van de werkelijkheid is. Dit is een gangbare situatie in het geval van een gezondheidseconomische modellering, waar doorgaans evidentie omtrent epidemiologie, klinische effectiviteit en kosten wordt gecombineerd. Daarnaast is het belangrijk te bedenken dat in deze kosteneffectiviteitsanalyses alleen de behandelkosten in kaart zijn gebracht. Vermeden kosten, bijvoorbeeld door verminderd zorggebruik in andere sectoren/specialismen, zijn niet meegenomen. Verder zijn ook de maatschappelijke kosten, zoals productiviteitsverliezen, niet meegenomen in deze exercitie door gebrek aan wetenschappelijke evidentie (bijvoorbeeld een direct link tussen een stijging/daling van productiviteitsverliezen en het gebruik van ECT). Het ontbreken van beide kostenposten zorgt er uiteindelijk voor dat de schattingen die hier gemaakt zijn waarschijnlijk aan de conservatieve kant zijn (dus relatief hoge IKERs).

Conclusie

Op basis van de hierboven genoemde eerste bevindingen en met het gebrek aan bewijs inachtneming, kan worden gesteld dat het gebruik van ECT kosteneffectief lijkt bij patiënten met een ernstige depressieve episode. ECT bij een therapieresistente psychose lijkt op dit moment niet kosteneffectief, met name door de onzekerheid in de kosten- en effectiviteitsschatting die in het kader van deze richtlijn uit een meta-analyse is verkregen.

Idealiter worden de uitkomsten, zoals hier met het model in kaart gebracht, gerepliceerd middels empirisch onderzoek in Nederland.

Literatuur

Aziz, M., Mehringer, A. M., Mozurkewich, E., & Razik, G. N. (2005). Cost-utility of 2 maintenance treatments for older adults with depression who responded to a course of electroconvulsive therapy: Results from a decision analytic model. Canadian Journal of Psychiatry. 50 (7) (pp 389-397), 2005. Date of Publication: June 2005.

Bijl, R., Van Zessen, G., Ravelli, A., De Rijk, C., & Langendoen, Y. (1998). The Netherlands mental health survey and incidence study (NEMESIS): objectives and design. Social psychiatry and psychiatric epidemiology, 33(12), 581-586.

Cosculluela, A., Cobo, J., Martinez-Amoros, E., Panos, M., Santiago, A. M., Crivilles, S., Camposo, M., Oliva, J. C., Granero, A., & Palao, D. J. (2017). Effectivity and Cost-effectivity of the Maintenance Electroconvulsive Therapy: A mirror naturalistic analysis. Actas espanolas de psiquiatria. 45 (6) (pp 257-267), 2017. Date of Publication: 01 Nov 2017.

de Graaf, R., ten Have, M., Tuithof, M., & van Dorsselaer, S. (2013). First-incidence of DSM-IV mood, anxiety and substance use disorders and its determinants: results from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study-2. Journal of affective disorders, 149(1-3), 100-107.

Drummond, M. F., Sculpher, M. J., Claxton, K., Stoddart, G. L., & Torrance, G. W. (2015). Methods for the economic evaluation of health care programmes. Oxford university press.

Institute, T. (2011). Multidisciplinary guideline for depression.

Lokkerbol, J., Lokman, S., Janssen, R., Evers, S., & Smit, F. (2017). Rendeert zorgonderzoek in de GGZ? Nederlands Tijdschrift voor Evidence Based Practice, 15(2), 8-10.

Lokkerbol, J., Wijnen, B., Ruhe, H. G., Spijker, J., Morad, A., Schoevers, R., ... & Smit, F. (2020). Design of a
health-economic Markov model to assess cost-effectiveness and budget impact of the prevention and treatment of depressive disorder. Expert review of pharmacoeconomics & outcomes research, 1-12.

Peng, L., Min, S., Wei, K., & Ziemann‐Gimmel, P. (2014). Different regimens of intravenous sedatives or hypnotics for electroconvulsive therapy (ECT) in adult patients with depression. Cochrane database of systematic reviews(4).

Ross, E. L., Zivin, K., & Maixner, D. F. (2018). Cost-effectiveness of electroconvulsive therapy vs pharmacotherapy/psychotherapy for treatment-resistant depression in the United States. JAMA Psychiatry. 75 (7) (pp 713-722), 2018. Date of Publication: July 2018. https://doi.org/http://dx.doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2018.0768

Sanderson, K., Andrews, G., Corry, J., & Lapsley, H. (2004). Using the effect size to model change in preference values from descriptive health status. Quality of Life Research, 13(7), 1255-1264.

Sleijfer, S., & Verweij, J. (2016). Health policy: Affordability of drugs used in oncology health care. Nature Reviews Clinical Oncology, 13(6), 331.

Sullivan, S. D., Mauskopf, J. A., Augustovski, F., Caro, J. J., Lee, K. M., Minchin, M., Orlewska, E., Penna, P., Barrios, J.-M. R., & Shau, W.-Y. (2014). Budget impact analysis—principles of good practice: report of the ISPOR 2012 Budget Impact Analysis Good Practice II Task Force. Value in health, 17(1), 5-14.

Veling, W., Van der Wal, M., Jansen, M., Van Weeghel, J., & Linszen, D. (2012). Handboek vroege psychose.

Wijnen, B., Van Mastrigt, G., Redekop, W., Majoie, H., De Kinderen, R., & Evers, S. (2016). How to prepare a systematic review of economic evaluations for informing evidence-based healthcare decisions: data extraction, risk of bias, and transferability (part 3/3). Expert review of pharmacoeconomics & outcomes research, 16(6), 723-732.

Wijnen, B. F., Thielen, F. W., Konings, S., Feenstra, T., van der Gaag, M., Veling, W., de Haan, L., Ising, H., Hiligsmann, M., & Evers, S. M. (2019). Designing and Testing of a Health-Economic Markov Model for Prevention and Treatment of Early Psychosis. Expert review of pharmacoeconomics & outcomes research(just-accepted).

Wilczynski, N. L., Haynes, R. B., Lavis, J. N., Ramkissoonsingh, R., & Arnold-Oatley, A. E. (2004). Optimal search strategies for detecting health services research studies in MEDLINE. Cmaj, 171(10), 1179-1185.

Zorg, R. v. d. V. e. (2006). Zinnige en duurzame zorg [Sensible and sustainable care]. In: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg Zoetermeer.

Zorginstituut Nederland. (2015). Richtlijn voor het uitvoeren van economische evaluaties in de gezondheidszorg. Diemen: Zorginstituut Nederland.