Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Diabetische ketoacidose (DKA) is de belangrijkste oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij kinderen met diabetes mellitus type 1 (DM1). De gevaarlijkste complicatie van diabetische ketoacidose is hersenoedeem. Symptomatisch hersenoedeem, gezien bij 0,5 tot 1% van de kinderen met DKA, heeft een slechte prognose: 20 tot 25% overlijdt en 10 tot 25% van de overlevenden heeft blijvende neurologische schade. Bij MRI-onderzoek bleek dat 54% van de kinderen met ernstige DKA subklinisch hersenoedeem heeft (Glaser ,2006).

 

Hersenoedeem als complicatie van DKA komt eigenlijk alleen bij kinderen voor. Onrijpe cerebrale compensatiemechanismen, een ‘kwetsbare’ vocht- en elektrolythuishouding, een hoger basaalmetabolisme en relatief laattijdige diagnose worden genoemd als verklaringen (Wolfsdorf, 2006). Omdat hersenoedeem meestal ontstaat in de eerste uren na opname, bestaat het sterke vermoeden dat de kwaliteit van de behandeling een belangrijke oorzakelijke rol kan spelen. Er bestaan aanwijzingen dat toediening van te veel vocht, snelle daling van de effectieve osmolaliteit en toediening van natriumbicarbonaat de kans op hersenoedeem significant doen toenemen (Hoorn, 2007). Daarom werd er in 2012 een richtlijn ‘Behandeling van kinderen met een Diabetische ketoacidose (DKA) of Hyperglykemisch Hyperosmolair syndroom (HHS)’ gepubliceerd (NVK, 2012). Deze richtlijn is nu verouderd. Tevens zijn sommige inzichten op het gebied van de behandeling van DKA bij nieuwe diabetes inmiddels veranderd ten opzichte van de richtlijn uit 2012, en richtinggevende aanbevelingen voor DKA bij bekende diabetespatiënten ontbreken. Daarnaast is de richtlijn niet ontwikkeld conform Medisch specialistische richtlijnen 2.0 (OMS, 2011) en deels als een technisch protocol opgesteld. De nieuwe richtlijn beoogt bovenstaande hiaten op te lossen.

 

Doel van de richtlijn

Doel is het opstellen van een modulaire evidence-based richtlijn conform de huidige criteria (OMS, 2011) naar aanleiding van feedback uit het veld en op basis van actuele wetenschappelijke gegevens. Dit moet leiden tot een nog meer gerichte en uniforme behandelingsstrategie van kinderen met DKA (bij nieuwe of bekende DM1). Een actualisatie van de richtlijn ‘Behandeling van kinderen met een Diabetische ketoacidose (DKA) of Hyperglykemisch Hyperosmolair syndroom (HHS) (NVK, 2012) is noodzakelijk omdat er sindsdien nieuwe publicaties verschenen zijn, en ervaringen met de richtlijn leert dat er een aantal punten herzien moeten worden, die maken dat de stellingen in de vorige richtlijn gedateerd zijn. Daarnaast zal patiënteninformatie worden ontwikkeld die zal aansluiten bij de informatie die al beschikbaar is op de website voor publieks- en patiënteninformatie Thuisarts.nl.

 

In de voorbereidende fase zijn de volgende knelpunten geprioriteerd:

1. Wat is het optimale vochtbeleid bij een kind met diabetes (nieuwe DM1 of bekende DM1) met DKA in het ziekenhuis?

1.1 Wat is de optimale samenstelling van het i.v. vocht: NaCl 0,9% of Ringer-lactaat?

1.2 Wat is de optimale snelheid en duur van het rehydratiebeleid?

2. Wat is het optimale insulinebeleid bij een kind met een diabetische ketoacidose (DKA) bij diabetes mellitus type 1 (DM1)?

2.1 Wat is het optimale moment van starten met i.v. insuline?

2.2 Wat is de optimale toedieningsvorm voor insuline: intraveneus of subcutaan? (bij welke kinderen met een DKA moet i.v. insuline worden toegediend?)

2.3 Wat is de optimale strategie voor dosering van i.v. insuline: wat is de optimale startdosering en hoe vindt aanpassing plaats (op basis van osmolaliteit en glucosespiegel of ketonen)?

3. Wat zijn de randvoorwaarden voor optimale zorg bij kinderen met een DKA?

3.1 Hoe dient de communicatie tussen ziekenhuis en ouders/verzorgers en kind te verlopen, en hoe dienen ouders/verzorgers en kinderen te worden geïnformeerd en geïnstrueerd?

3.2 Hoe kan tijdige verwijzing door de huisarts van een kind met een nieuwe DM1 naar het ziekenhuis of behandelkliniek worden geborgd?

3.3 Wat zijn de specifieke aandachtspunten bij de interpretatie van laboratoriummarkers gebruikt bij de diagnose en monitoring van diabetische ketoacidose?

3.4 Wanneer moet een opname op de kinder intensive care (PICU) overwogen worden bij kinderen met een DKA?

 

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn betreft kinderen met DM1 tot 18 jaar, zowel nieuwe als bekende DM1 die geconfronteerd worden met een DKA. DKA bij kinderen behoeft andere diagnostiek en behandeling dan bij volwassenen en bij behandeling dient ook onderscheid gemaakt te worden tussen patiënttype (bekende of nieuwe DM1). Hersenoedeem als complicatie van DKA komt vrijwel uitsluitend bij kinderen voor. De ernst van de DKA en aard van de patiënt (bekende of nieuwe DM1) bepaalt waar de behandeling dient plaats te vinden, dit kan thuis zijn of in het ziekenhuis op de algemene pediatrische afdeling of op de PICU. De belangrijkste uitkomstmaten voor de patiënt zijn het voorkomen van hersenoedeem en daarmee gepaard gaande morbiditeit en mortaliteit. Het herkennen van hersenoedeem is dus essentieel waarbij symptomen als geïrriteerdheid, verwarring, verminderd bewustzijn of een verlaagd Glasgow Coma Scale score (GCS) opgemerkt dienen te worden. Daarnaast is de duur van het herstel van de DKA en daarmee normalisatie van de metabole ontregeling van belang. Voor het kind met bekende DM1 dat geconfronteerd wordt met een DKA is daarnaast van belang: het voorkomen van een ziekenhuisopname dan wel het beperken van de duur van de ziekenhuisopname (dagbehandeling). DKA kan veroorzaakt worden door DM1, HHS, medicatie geïnduceerde diabetes mellitus en andere vormen van diabetes mellitus. De meest voorkomende oorzaak van DKA is DM1 en in deze richtlijn wordt derhalve gesproken over DM1.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met een DKA. Aanvankelijk dient iedere kinderarts die spoedeisende zorg verleent een kind met een DKA op te kunnen vangen volgens de APLS-principes en vervolgens te kunnen starten met de basis opvang van een kind met een DKA. In de stabiele fase dient de kinderarts tijdig te overleggen met een kinderarts uit het diabetesteam die ervaring heeft met het ziektebeeld voor verder beleid en eventuele adviezen. Dit advies zal ook in de herziening worden meegenomen. Daarnaast zal in de herziening zowel de acute zorg voor een kind met nieuwe DM1 in het ziekenhuis worden beschreven, als de zorg voor een kind met bekende DM1 met een DKA. In het laatste geval zal de rol van thuisbehandeling van een DKA worden bekeken en de betrokkenheid van ouders/verzorgenden hierin.

 

Definities en begrippen

Diabetische Keto-Acidose (DKA) is een metabole toestand waarbij er een absolute of relatieve insulinedeficiëntie is, vrijwel altijd in meerdere of mindere mate gepaard gaande met hyperosmolaire dehydratie en ketoacidose. De biochemische criteria voor de diagnose DKA zijn:

 

DKA wordt in de literatuur onderverdeeld in de mate van ernst zoals weergegeven in onderstaande tabel. De indeling in ernst is globaal richtinggevend, maar niet volledig dekkend voor de ernst en het risico op complicaties, in het bijzonder hersenoedeem. DKA wordt daarnaast onderscheiden van het Hyperosmolair Hyperglykemisch Syndroom (HHS; zie tabel).

 

 

DKA mild*§

DKA matig*§

DKA ernstig*§

HHS*

Glucose

> 11 mmol/l

> 11 mmol/l

> 11 mmol/l

> 33 mmol/l

pH

< 7,3

< 7,2

< 7,1

> 7,3

Bicarbonaat

< 15 mmol/l

< 10 mmol/l

< 5 mmol/l

> 15 mmol/l

Ketonemie

≥ 3 mmol/l

≥ 3 mmol/l

≥ 3 mmol/l

£ 3 mmol/l

*Deze indeling is een sterke vereenvoudiging. DKA is een spectrum, waarbij meerdere factoren de ernst bepalen. Daarnaast is het onderscheid met HHS niet altijd even duidelijk. HHS is een zeldzaam beeld en wordt in de FMS richtlijn en in dit protocol niet behandeld. Wel is er een bijlage over HHS toegevoegd. Gezien de specifieke behandeling en complicaties bij HHS, is het belangrijk om bij dit ziektebeeld altijd te overleggen met de (kinder)intensivist.

 

§ Kinderen met 1 of meer van de volgende kenmerken worden behandeld als hebbende een ernstige DKA:

  • > 5% gedehydreerd.
  • Niets binnen houden.
  • Verminderd bewustzijn (EMV ≤ 13).
  • Ureum > 10 mmol/l.
  • Veneus pCO2 < 2,0kPa of arterieel pCO2 < 1,5kPa.

 

Hyperosmolair Hyperglykemisch Syndroom (HHS) gaat gepaard met een ernstige hyperglykemie met dehydratie zonder noemenswaardige ketonenproductie. Bij een (ernstige) HHS is het bloedglucose > 33.3 mmol/l en de plasma-osmolariteit > 320 mOsm; gecorreleerd met een ernstige bewustzijnsstoornis. Een hyperosmolaire ontregeling kan gepaard gaan met een lactaatacidose.

 

Literatuur

Glaser NS, Wootton-Gorges SL, Buonocore MH, Marcin JP, Rewers A, Strain J, et al. Frequency of sub-clinical cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. Pediatr Diabetes 2006;7(2):75-80.

Hoorn EJ, Carlotti AP, Costa LA, MacMahon B, Bohn G, Zietse R, et al. Preventing a drop in effective plasma osmolality to minimize the likelihood of cerebral edema during treatment of children with diabetic ketoacidosis. J Pediatr 2007;150(5):467-73.

Kershaw MJ, Newton T, Barrett TG, Berry K, Kirk J. Childhood diabetes presenting with hyperosmolar dehydration but without ketoacidosis: a report of three cases. Diabet Med 2005;22(5):645-7.

Kuppermann N, Ghetti S, Schunk JE, Stoner MJ, Rewers A, McManemy JK, Myers SR, Nigrovic LE, Garro A, Brown KM, Quayle KS, Trainor JL, Tzimenatos L, Bennett JE, DePiero AD, Kwok MY, Perry CS 3rd, Olsen CS, Casper TC, Dean JM, Glaser NS; PECARN DKA FLUID Study Group. Clinical Trial of Fluid Infusion Rates for Pediatric Diabetic Ketoacidosis. N Engl J Med. 2018 Jun 14;378(24):2275-2287. doi: 10.1056/NEJMoa1716816. PubMed PMID: 29897851; PubMed Central PMCID: PMC6051773.

Leroy P, de Vroede M (2009). De behandeling van ernstige diabetische ketoacidose bij kinderen: magie of wetenschap? Praktische pediatrie 188 (3):188-194. Link: https://www.praktischepediatrie.nl/tijdschrift-elearning/editie/artikel/t/de-behandeling-van-ernstige-diabetische-ketoacidose-bij-kinderen-magie-of-wetenschap (geraadpleegd 18 maart 2019).

NVK (2012). Behandeling van kinderen met DKA of HHS. https://www.nvk.nl/Kwaliteit/Richtlijnen-overzicht/Details/articleType/ArticleView/articleId/719/Diabetische-ketoacidose-DKA-of-hyperglycemisch-hyperosmolair-syndroom-HHS-de-behandeling-van#tab0.

OMS (2011). Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Link: https://www.demedischspecialist.nl/sites/default/files/Medisch%20specialistische%20richtlijnen%202-0.pdf (geraadpleegd 25 januari 2019).

Wolfsdorf J, Glaser N, Sperling MA. Diabetic ketoacidosis in infants, children, and adolescents: A consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care 2006;29(5):1150-9.

Wolfsdorf JI, Glaser N, Agus M, Fritsch M, Hanas R, Rewers A, Sperling MA, Codner E. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatr Diabetes. 2018 Oct;19 Suppl 27:155-177. doi: 10.1111/pedi.12701. PubMed PMID: 29900641.