Verslag invitational conference

Datum: 12 februari 2019

Tijd: 16.00 tot 18.00 uur

Locatie: Domus Medica, Mercatorlaan 1200, Utrecht (vijfde verdieping)

Aanwezig: Annelies Riezebos-Brilman (NVMM, voorzitter werkgroep), Menno de Jong (NVMM), Charlotte van Iperen (IGJ), Gijsbertha Reiling-van de Kemp (NAPA), Eva Hovens (NAPA), Masja Loogman (NHG), Marieke Zeeman (NVKG), Albert Vollaard (RIVM), Tessa Moring (V&VN), Anne Sinke (Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen), Wilma Albers (Verenso), Corline Bouwers (ZiNL), Karen Couderé (NVMM), Aik Bossink (NVALT), Sigrid van Brummelen (NVALT), Ester Rake (Kennisinstituut), Janneke Hoogervorst-Schilp (Kennisinstituut)

 

Genodigd maar niet aanwezig: NFU, NVZ, STZ, ZKN, ZN, KNOV, ZonMw, Lareb, NVK, NIV, NVOG, Stichting Kind & Ziekenhuis, Patiëntenfederatie Nederland

 

1. Opening

Annelies Riezebos-Brilman, voorzitter van de richtlijn werkgroep Behandeling Influenza, opent de Invitational conference en heet iedereen van harte welkom. De aanwezigen stellen zich kort voor.

 

2. Toelichting doel van de middag en proces richtlijnontwikkeling:

Doel van de middag is het verzamelen van input van verschillende partijen om uiteindelijk een complete richtlijn op te stellen. Hierbij wordt rekening gehouden met wat de stakeholders belangrijk vinden en wat er leeft. Hier zal bepaald worden welke punten wel en welke niet worden meegenomen in de richtlijn. Het zal een multidisciplinaire richtlijn worden met een plan de implementatie te verbeteren, welke aansluit op de praktijk en de bestaande zorgprocessen.

 

De doelstelling is het ontwikkelen van een multidisciplinaire, helder afgebakende richtlijn waarin de patiënt centraal staat.

 

Ester Rake geeft een korte toelichting bij het richtlijnontwikkelproces.

 

3. Impact probleem Influenza en richtlijn

Vroegtijdige herkenning van influenzavirusinfectie bij risicopatiënten is van belang voor het tijdig instellen van de juiste therapie. Het doel van dit project is herziening en bijstelling van een eerder opgestelde bijlage bij de LCI richtlijn klinische behandeling met antivirale therapie van opgenomen patiënt met influenza (2011). Bij de huidige richtlijn zijn niet alle betrokken WVen en patiënten meegenomen en daarnaast kan de inhoud worden uitgebreid met de behandeling van niet-opgenomen patiënten, de nieuwste ontwikkelingen in diagnostiek, antivirale therapie en wijzigingen. Door de herziening zal de patiëntenzorg in overeenstemming gebracht worden met de laatste stand van zaken.

 

4. Bespreken raamwerk & prioriteiten (afbakening en inhoudelijke hoofdlijnen van de richtlijn)

De conceptuitgangsvragen uit het raamwerk zoals die nu door de werkgroep zijn opgesteld worden kort doorgelopen. Dit zijn de volgende:

Diagnostiek

1. Bij wie, op welk moment en met welke methode moet diagnostiek worden gedaan om de klinische diagnose influenza te stellen?

Behandeling

2. Wat is het beleid ten aanzien van keuze en duur (toedieningswijze, timing, dosis) van antivirale behandeling voor kinderen en volwassenen die niet opgenomen dienen te worden met verdenking op influenza-like-illness?

3. Wat is het beleid ten aanzien van keuze en duur (toedieningswijze, timing, dosis) van antivirale behandeling voor kinderen en volwassenen die in aanmerking voor opname komen met verdenking op influenza-like-illness?

4. Wat is het beleid ten aanzien van keuze en duur (toedieningswijze, timing, dosis) van antivirale behandeling voor kinderen en volwassenen die opgenomen worden op de IC met verdenking op influenza-like-illness?

Per uitgangsvraag over behandeling zullen onderstaande risicogroepen worden nagegaan:

• ouderen ≥ 65 jaar;
• zwangeren;
• kinderen < 2 jaar in het bijzonder zuigelingen;
• mensen met een chronische ziekte;
• mensen met verminderde afweer en/of gebruik van immunosuppressiva.

Nazorg

5. Wat is het beste beleid ten aanzien van vervolgdiagnostiek en resistentiemonitoring na behandeling van influenza?

 

Vervolgens worden de aanwezigen gevraagd hun aanvullingen op de geformuleerde knelpunten en/of knelpunten die gemist worden op post-its willen schrijven. De conceptuitgangsvragen zijn op grote papieren vellen geschreven en hangen rondom in de vergaderzaal. De aanwezigen kunnen hun post-its met aanvullingen op reeds geformuleerde uitgangsvragen op de vellen plakken en nieuwe knelpunten op een leeg vel. Verder staan de verschillende geformuleerde ‘risicogroepen’ voor behandeling onder de 3 uitgangsvragen over behandeling geplakt en worden de aanwezigen gevraagd hun prioritering aan te geven door een stip te zetten bij de risicogroep die ze het belangrijkst vinden om te onderzoeken.

 

Nadat iedereen zijn of haar aanvullingen heeft gedaan, worden na de pauze alle post-its doorgelopen en gediscussieerd over de punten.

 

Diagnostiek

Op een aantal post-its zijn eigenlijk antwoorden gegeven op de geformuleerde uitgangvraag bij wie, op welk moment en met welke methode diagnostiek moet worden verricht. Anderen gaan over het rekening houden met nieuwe innovatieve medicatie of testen. De werkgroep had al besproken dat gaan kijken of die zoveel mogelijk meegenomen kunnen worden.

 

Organisatie	Toevoeging	Reactie
NAPA	> 65 jaar is in ieder geval risicogroep, in een instelling in 1e paar dagen van de ziekte met een sneltest.	Dit is een antwoord op de 3 deelvragen.
RIVM	Standaard bij medische risicogroepen, ook <60 jaar.	Dit is een antwoord op de vraag bij wie.
Verenso	Wie: bij iedereen binnen verpleeghuis met influenza achtige klachten? Gezien passende maatregelen om uitbraken te voorkomen? Wanneer: zo spoedig mogelijk na verdenking. Hoe: sneltest. In verpleeghuis wil je wel diagnostiek doen vanwege risico op verspreiding, maar hoef je niet per se te behandelen --> gaat over vraag behandeling.	Dit is een antwoord op de 3 deelvragen.
NVALT	Is er bewezen om in 1e lijn influenza ‘sneltest’ te kunnen doen? En zo ja, bij welke groepen?	Dit is een antwoord op de vraag over welke methode.
VIG	Rekening houden met toekomstige innovatie, daar op afstemmen. Infl A, B, RSV et cetera.	Hier wordt naar gekeken.
NVALT	Is er een marker om bacteriële superinfecties in de eerste dagen van influenza behandeling al op te sporen?	Test voor biomarkers is er nog niet, maar is men wel mee bezig. Interessant punt welke indien mogelijk kan worden meegenomen.
IGJ	Zijn er criteria wel/niet opname specifiek bij influenza?	Punt voor de werkgroep om mee te nemen
VIG	Meerwaarde home-based testing	Punt voor de werkgroep om mee te nemen
NHG	Misschien splitsen in 1) bij wie diagnostiek; 2) welke diagnostiek	Punt voor de werkgroep om mee te nemen
IGJ	Is er een plek voor ‘snelle’ diagnostiek / point of care test Influenza op de eerste hulp bv?	Punt voor de werkgroep om mee te nemen
NAPA	Aangetoonde meerwaarde voor patiënt zelf in 2e lijn?	Punt voor de werkgroep om mee te nemen

 

Behandeling

Bij het bespreken van de 3 deelvragen over behandeling komt naar voren dat de formulering en afbakening belangrijk is. De indeling van de 3 vragen over behandeling is nu grof gezien naar de ernst van de ziekte. Wellicht kan de werkgroep hier ook nog een ander formulering voor bedenken, want nu vallen sommige groepen er buiten (bv patiënten opgenomen in andere zorginstelling dan ziekenhuis). Ook zijn er patiënten die qua opname in een andere groep vallen dan de ernst van de ziekte zou voorschrijven. Bijvoorbeeld een verpleeghuis patiënt die wegens een behandelbeperking niet wordt opgenomen maar qua ernst wel in de opname categorie zou vallen. De vraag is hoe je deze patient inschaalt in de verschillende categorieën die worden weergegeven onder behandeling 1 tot en met 3. Een mogelijkheid zou kunnen zijn dat je de ernst van de ziekte leidend laat zijn boven de actuele opname status. Hier moet de werkgroep dus nog goed kijken. Verder wordt besproken dat de ontwikkelingen voor medicatie snel gaan. Fase 3 studies voor nieuwe antivirale medicatie worden meegenomen. Compassionate use middelen worden ook meegenomen. En als er nieuwe middelen aan zullen komen, wordt dit bij geldigheid van de module vermeld, zodat er rekening mee gehouden wordt dat een module wellicht snel moet worden herzien.

 

a. Niet opgenomen patiënt

Een aantal post-its gaan over definiëring of criteria van de risicogroepen, en volwassenen/kinderen. De werkgroep moet inderdaad nog goed kijken naar de formulering en afbakening van deze vraag.

 

Organisatie	Toevoeging	Reactie
NAPA	Immunotherapie en antivirale therapie noodzaak?	Dit valt onder immuunsuppressiva, en moet rekening mee gehouden worden.
Verenso	Dit is meer aan ons want bij niet-opname ziekenhuis blijft de behandeling in verpleeghuis en is er risico op verspreiding + uitbraak en m.n. dat het aandachtspunt behandeling is dan met name van belang gezien algehele hoge kwetsbaarheid.	Diagnostiek bij verpleeghuis-cliënten om te weten welk virus speelt (niet om te behandelen), zodat beschermende maatregelen genomen kunnen worden (valt buiten scope van de richtlijn).
NVALT	Kan met antivirale behandeling (in bepaalde subgroepen) opname voorkomen worden?	Dit is inderdaad een vraag en zal meegenomen worden.
NVKG	De vraag is of je leeftijd als criterium kunt nemen. Is >65 jaar goed afkappunt, of bepaalde comorbiditeit/ functioneren/ polyfarmacie?	Punt voor de werkgroep om mee te nemen. Wellicht niet alleen indelen op leeftijd, maar op kwetsbaarheid (inclusief leeftijd en comorbiditeit)
NHG	Niet opgenomen patiënten is een heterogene groep: 1) ambulante patiënt; 2) bewoner verpleeghuis; 3) kleinschalige woonvormen; 4) etc.	Punt voor de werkgroep om mee te nemen
IGJ	2+3+4 (risicogroepen) svp definiëren kinderen/volwassenen (grens 16 of 18 jaar)	Punt voor de werkgroep om mee te nemen
NHG	Wie vallen er onder de definitie chronische ziekte of immuungecompromitteerd?	Punt voor de werkgroep om mee te nemen

 

Voor deze deelvraag over behandeling van niet-opgenomen patiënten wordt de volgende prioritering gegeven:

1. Mensen met verminderde afweer: 4 punten.
2. Ouderen ≥ 65 jaar: 3 punten.
3. Mensen met een chronische ziekte: 2 punten.
4. Zwangeren, kinderen < 2 jaar en voorheen gezonde mensen: 0 punten.

 

b. Patiënten die in aanmerkingen komen voor opname

Organisatie	Toevoeging	Reactie
Verenso	Niet onze expertise, dus geen antwoord	-
NAPA	Wat te doen met de overige patiënten die bijvoorbeeld op een 4-persoons kamer liggen met een patiënt die later influenza positief is?	Dit gaat eigenlijk over preventie want je wil voorkomen dat anderen griep krijgen. Valt buiten scope van de richtlijn.
NVMM	Bacteriële superinfecties	Dit valt buiten de scope van de richtlijn, daarvoor zal verwezen worden naar de CAP-richtlijn.
NAPA	Welke patiënten behandelen buiten de IC, echter wel respiratoir insufficiënt bij bijvoorbeeld COPD/pneumonie maar niet opgenomen op een IC	Deze patiënten vallen in IC-categorie, en moeten dus ook zo behandeld worden.

 

Voor deze deelvraag over behandeling van opgenomen patiënten wordt de volgende prioritering gegeven:

1. Mensen met verminderde afweer: 4 punten.
2. Ouderen ≥ 65 jaar: 3 punten.
3. Mensen met een chronische ziekte: 2 punten.
4. Kinderen< 2 jaar in het bijzonder zuigelingen: 1 punten.
5. Zwangere, en voorheen gezonde mensen: 0 punten.

 

c. Patiënten die opgenomen worden op ic

Organisatie	Toevoeging	Reactie
Verenso	IC-beleid niet onze expertise, dus ik kan hier niet veel over zeggen	-
NVMM	Invasieve schimmelinfecties	Dit valt buiten de scope van de richtlijn omdat het geen behandeling influenza is. Maar de werkgroep moet wel kijken hoe verwezen kan worden naar andere richtlijnen. Voor IC-patiënt moet de diagnostiek mogelijk breder zijn naast virale diagnostiek ook bacteriële superinfecties/ typische verwekkers/ schimmels/ opportunistische infecties --> meenemen bij diagnostiek.

 

Voor deze deelvraag over behandeling van IC-patiënten wordt de volgende prioritering gegeven:

1. Mensen met verminderde afweer: 5 punten.
2. Ouderen ≥ 65 jaar: 4 punten.
3. Mensen met een chronische ziekte: 3 punten.
4. Zwangeren, kinderen < 2 jaar en voorheen gezonde mensen: 0 punten.

 

Nazorg

Organisatie	Toevoeging	Reactie
NIV/RIVM	Isolatie indicatie en noodzaak diagnostiek vooral bij immunocompromised. Doe je ten behoeve van isolatieindicatie vervolgdiagnostiek?	Dit wordt meegenomen in de vraag.
NVALT	Is het zinvol om bij de individuele patiënt test te bepalen/ influenza test te herhalen?	Dit wordt meegenomen in de vraag.
Verenso	Ik ben niet bekend met resistentiemonitoring	-

 

Overige knelpunten

Er zijn veel punten opgeschreven die gaan over vaccinatie, maar dit valt buiten de scope van de richtlijn. Ook de vragen over organisatie van zorg vallen buiten de scope van deze richtlijn, die vragen gaan over preparedness. Er zijn regionale afspraken gemaakt over organisatie van zorg met ROA’s. Aangegeven wordt dat door snelle ontwikkelingen de richtlijn regelmatig herzien moet worden. Dit is inderdaad iets waar aandacht voor is bij de werkgroep, en bij geldigheid van de module zal worden aangegeven.

 

Organisatie	Toevoeging	Reactie
RIVM	Antivirale profylaxe bij verpleeghuispatiënten	Valt buiten de scope van de richtlijn.
Onbekend	Rol van preventie besproken? Vaccinatie of profylaxe	Valt buiten de scope van de richtlijn.
IGJ	Vaccinatiebeleid in de zorg, wie/wanneer? Is er bewijs tot vaccineren leidt tot lagere immuniteit?	Valt buiten de scope van de richtlijn.
NAPA	Probleem met vaccinatiegraad, minder verpleeghuispersoneel: nog als aanbevelingen meenemen in de richtlijn?	Valt buiten de scope van de richtlijn.
NVMM	Cohort, verpleging, isolatie	Valt buiten de scope van de richtlijn.
NHG	Aangetoonde meerwaarde van antivirale behandeling van patiënten in de 1e lijn (ten behoeve van draagvlak)	Punt voor de werkgroep om mee te nemen (behandeling deelvraag 1)
VIG	Regelmatig herzien in verband met ontwikkelingen binnen het implementatie-veld	Punt voor de werkgroep om mee te nemen
Onbekend	Hoe worden nieuwe middelen influenza opgenomen in de richtlijn. Zie Horizonscan infectieziekten. Snelle integratie van kennis naar praktijk?	Fase 3 studies voor nieuwe antivirale modules worden meegenomen, ook wordt al aangegeven bij geldigheid als er nieuwe middelen aan zitten te komen.
Verenso	Organisatie van zorg: verstopping in de keten zoals vorig seizen met de vele opnames als in het influenza seizoen en dan doel ik op de aanpak van het JBZ.	Valt buiten de scope van de richtlijn.
IGJ	Organisatie van zorg: Influenza kan de samenleving ontwrichten. Hoort draaiboek/ capaciteit ziekenhuizen in de winter/ wintertuinen. Met voldoende gekwalificeerd personeel bij deze richtlijn?	Valt buiten de scope van de richtlijn.
Onbekend	In hoeverre aansluiting besproken met richtlijnen IC en 1e lijn? Bv richtlijnen voor kinderen.	Punt voor de werkgroep om mee te nemen
VIG	Implementatie van richtlijn en monitoring dan richtlijn gevolgd wordt.	Er wordt een implementatie hoofdstuk geschreven. Monitoring valt buiten richtlijnontwikkeling.
Onbekend	Algemeen: hoe vindt de zorgevaluatie plaats na implementatie van de richtlijn (borging)?	Dit valt buiten richtlijnontwikkeling.
NVALT	Plek van ‘alternatieve’ (steroïde/vitamine D/et cetera) medicatie	Dit is een beladen onderwerp. In de CAP-richtlijn wordt steroïde meegenomen, dus mogelijk kan daarnaar verwezen worden. Punt voor de werkgroep om mee te nemen.

 

5. Vervolgprocedure

De notulen van deze middag worden verspreid, en er is gelegenheid tot commentaar of aanvullingen hierop. De werkgroep zal alle besproken knelpunten bespreken, en een prioritering moeten maken (voor de richtlijn is maar beperkt budget en tijd beschikbaar, dus er zal een keuze gemaakt moeten worden). Met deze prioritering wordt het raamwerk voor de richtlijn opgesteld. Alle aanwezigen ontvangen de overwegingen voor prioritering en het raamwerk. De presentatie van de Invitational zal worden meegestuurd met de notulen.

 

Als de conceptrichtlijn gereed is zal deze ter commentaar aan alle genodigden worden verstuurd, er is dan gelegenheid commentaar/suggesties te leveren. Dit commentaar wordt verwerkt in een voor autorisatie geschikte richtlijn. Autorisatie van de wetenschappelijke verenigingen in de kerngroep is nodig. Andere partijen krijgen de richtlijn ook ter informatie of autorisatie vastgesteld (procedures hiervoor verschillen per partij/vereniging).

 

6. Sluiting

Iedereen bedankt voor de komst en actieve participatie.