Algemene inleiding en afkortingenlijst

Aanleiding

Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie is de richtlijn Actinische keratose in 2020 herzien. Er is gekozen voor een gedeeltelijke herziening in de wetenschap dat er enkele nieuwe bevindingen in de literatuur waren verschenen. Deze herziening werd noodzakelijk geacht, omdat deze nieuwe bevindingen gevolgen hebben voor de aanbevelingen. Uitgangsvragen over behandeling van solitaire laesies, veldverandering en organisatie van zorg werden herzien. Tevens werd een module patiëntenvoorlichting toegevoegd. De andere delen van de richtlijntekst zijn ongewijzigd gebleven.

 

Afbakening onderwerp 

In deze richtlijn worden adviezen geven ten aanzien van de diagnostiek en behandeling van actinische keratose (AK) en dient als leidraad voor de dermatoloog en andere zorgprofessionals die in aanraking komen met patiënten met AK’s. Patiënten met immuunsuppressieve medicatie zijn meegenomen in de richtlijn, evenals de controle en de (secundaire) preventie van AK’s. Buiten het bestek van deze richtlijn valt de combinatiebehandeling van AK’s. Morbus Bowen wordt in deze richtlijn niet nader toegelicht. Voor de andere huidmaligniteiten melanoom, plaveiselcelcarcinoom (PCC) en basaalcelcarcinoom (BCC) wordt verwezen naar de respectievelijke gelijknamige richtlijnen.

 

Definitie

Actinische keratose (AK) is de meest voorkomende potentieel premaligne huidafwijking. Premaligne wil zeggen dat zich hieruit na verloop van tijd een plaveiselcelcarcinoom (PCC) kan ontwikkelen. Omdat slechts de minderheid van AK-laesies daadwerkelijk maligne ontaardt, kiest de werkgroep ervoor om de term “potentieel premaligne’’ te gebruiken, of zoals in de literatuur wordt geopperd; “indolent lesions of epithelial origin” (IDLE). AK’s kunnen als individuele of als multipele laesies voorkomen, gekenmerkt door gevarieerd erytheem en irregulaire, ruw aanvoelende verhoorning (Holmes 2007, Lebwohl 2003).

 

Etiologie

AK’s worden hoofdzakelijk veroorzaakt door niet-ioniserende straling, vooral door ultraviolet licht geassocieerd met chronische zonexpositie (Green 1990, Kennedy 2003). Ultraviolet licht resulteert in DNA-mutaties, waaronder formatie van cyclobutaan (thymidine) dimeren en C-T- of CC-TT-transities in het DNA en RNA. In afwezigheid van de juiste reparatiemechanismen, vertegenwoordigen deze DNA-veranderingen de initiatie van keratinocytmutaties die kunnen leiden tot de ontwikkeling van AK’s (Brash 1996). De getransformeerde keratinocyten laten een hoge mutatiegraad van het tumorsuppressorgen p53 en de expressie van telomerase zien (Callen 1997, Mittelbronn 1998). Toegenomen telomerase vertraagt de apoptose. De mutatie maakt het P53 onmogelijk om ernstig beschadigde cellen apoptose te laten ondergaan. Deze gemuteerde DNA-cellen zijn resistent tegen apoptotische dood en zorgen voor verdergaande genetische schade (Fu 2003). Deze chromosomale afwijkingen komen niet alleen bij AK’s voor, maar ook bij invasieve PCC’s (Ashton 2003, Babilas 2003, Leffel 2000).

Andere factoren zoals herhaaldelijke iatrogene expositie aan UV-A met of zonder psoralenen, röntgenstraling of radio-isotopen kunnen eveneens AK’s induceren. Humane papillomavirussen (HPV) spelen een rol als co-carcinogeen in de ontstaanswijze van AK’s (Lober 2000, Stockfleth 2004a). De associatie tussen cutane HPV-types en carcinogenese in de huid is welbekend sinds 1978 bij patiënten met epidermoplasia verruciformis (Orth 1978). In AK’s zijn regelmatig cutane HPV-types en zelden genitale HPV-types gedetecteerd (Harwood 2002). Tumor inducerende effecten zijn ook aangetoond voor het virale E6-eiwit van cutane HPV. E6 heeft een interactie met het pro-apoptotische Bak-eiwit en remt daardoor de apoptose (Jackson 2000a, Jackson 2000b). Andere factoren die een rol spelen zijn het huidtype, de leeftijd, het beroep (boeren, zeelieden en andere buitenberoepen), de vrijetijdsbesteding (golfen, watersport, skiën), tropenverblijf, eventuele jeugdige kaalheid van een individu, genetische factoren, chronische immunosuppressie en een voorgeschiedenis met arseenblootstelling.

 

Epidemiologie

Flohil et al. stellen dat de AK-prevalentie binnen de Rotterdam Study (2061 deelnemers van 45 jaar en ouder werden onderzocht in een population-based cohort) 49% (95% BI 46%-52%) was voor mannen en 28% (26%-31%) voor vrouwen. Extrapolatie van deze data toonde aan dat bijna 1,4 van de 16 miljoen Nederlanders AK’s heeft (Flohil 2013). De Nederlandse cijfers komen overeen met data uit buitenlandse studies. Was voorheen AK een diagnose van het oude deel van de populatie, door de veranderde vrijetijdsbesteding en door bijvoorbeeld zonvakanties en zonnebankgebruik worden AK’s steeds vaker ook op jongere leeftijd waargenomen. AK kan zich op drie manieren ontwikkelen: a) regressie, b) persisterende afwijking(en) of c) transformatie naar een PCC. Het is niet aangetoond dat de kans op maligne ontaarding groter is wanneer IDLE-laesies onbehandeld blijven. (Esserman 2014) Anderzijds is het aangetoond dat ongeveer 10% van de patiënten met AK’s een PCC ontwikkelt. Ook neemt het relatieve risico op een PCC toe met het aantal aanwezige AK’s van 1% in geval van minder dan vijf AK’s tot 20% in geval van meer dan twintig (Feldman 2011). AK’s moeten dus zeker als een biomarker worden beschouwd. Het hebben van deze afwijkingen geeft aan dat een huid “at risk” is om een PCC te ontwikkelen.

 

Afkortingenlijst

5-FU

5-fluorouracil

AE

adverse event

AGREE

Appraisal of Guidelines Research & Evaluation

AK

actinische keratose

ALA

aminolevulaanzuur

BCC

basaalcelcarcinoom

CFH

Commissie Farmaceutische Hulp

CR

complete remissie

DFMO

difluoromethyl-dl-ornithine

DL-PDT

Daglicht fotodynamische therapie

DSAP

Disseminated superficial actinic porokeratosis

EDF

European Dermatology Forum

EMA

European Medicines Agency

GA

glycolic acid

HN

Huid Nederland

HPN

Huidpatiënten Nederland

HPV

humaan papillomavirus

HUKAs

De Huidkanker Stichting

IMQ

imiquimod

IDLE

indolent lesions of epithelial origin

MAL

methyl aminolevulinaat

MM

maligne melanoom

NHG

Nederlands Huisartsen Genootschap

NMA

netwerk meta-analyse

NMSC

non-melanoma skin cancer

NSAID

non-steroidal anti inflammatoiry drugs

NVDV

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie

NVVP

Nederlandse Vereniging voor Pathologie

PCC

plaveiselcelcarcinoom

PDT

fotodynamische therapie

PICO

patiënt intervention comparison outcome

PR

partiële remissie

RCT

randomized controlled trial

RR

relatief risico

SPF

sun protection factor

TCA

trichloorazijnzuur

TLR

toll-like receptor

UV

ultra violet

UV-A

ultraviolet-A

 

Referenties