Algemene inleiding

De prevalentie van multimorbiditeit in 2016 varieerde in Nederland, afhankelijk van de leeftijdsgroep, van 9,2% (bij 0-24 jarigen) tot 82,1 % (bij 75-plussers). (NIVEL, 2017) Vanwege de stijgende prevalentie van chronische ziektes en multimorbiditeit, is er wereldwijd vraag naar organisatievormen om de kwaliteit van zorg voor deze patiëntengroepen te verbeteren. (WHO, 2018). De huidige zorg in het ziekenhuis is georganiseerd rondom medisch specialismen, is ziektegericht, en wordt meestal gestuurd door de acute problemen van een patiënt. Deze organisatievorm leidt ertoe dat patiënten met meerdere chronische ziektes die bij meerdere specialisten in het ziekenhuis komen én de betrokken zorgverleners gefragmenteerde zorg kunnen ervaren (Nolte, 2012; Wallace, 2015). Gefragmenteerde zorg kan leiden tot onnodig zorgverbruik, zoals over- of onder- diagnostiek en -behandeling, en potentieel vermijdbare uitkomsten, zoals spoedopnames in het ziekenhuis of medicatie-interacties. Om de kwaliteit van zorg te verbeteren, zal daarom ingezet moeten worden in het aanpassen van de zorg en de manier waarop deze geleverd wordt om tegemoet te komen aan de zorgbehoeftes van patiënten met multimorbiditeit.

 

Als toekomstvisie voor de zorg voor patiënten met multimorbiditeit wordt geïntegreerde zorg (‘integrated care’) genoemd. Geïntegreerde zorg wordt onder andere gekenmerkt door afstemming, coördinatie en patiëntgerichtheid van de zorg, maar een uniforme definitie is er niet (WHO, 2018). Momenteel vraagt de huidige situatie in het ziekenhuis meestal dat een patiënt met zijn naasten zelf alle (behandel)adviezen en afspraken van verschillende medisch specialisten afstemt en coördineert. De huisarts is van oorsprong de spil in de zorg en ondersteunt de patiënt bij het voeren van de regie over zijn/haar gezondheid in de brede context vanuit de eerste lijn. Voor patiënten waarbij meerdere zorgverleners (binnen het ziekenhuis) betrokken zijn, kan de afstemming en coördinatie echter als veeleisend, tijdrovend en moeilijk worden ervaren (van der Aa, 2017; Verhoeff, 2018). Ook voor huisartsen kan het houden van overzicht en het bewaken van de overkoepelende en afgestemde behandeling voor patiënten met multimorbiditeit die voor langere tijd bij meerdere medisch specialisten in het ziekenhuis komen lastig zijn (Sinnott, 2013). Ondersteuning van regie, vanuit het ziekenhuis aangeboden, met als doel de ziekenhuiszorg af te stemmen op de algehele situaties, behoeftes en wensen van de patiënt, zou een eerste stap kunnen zijn richting geïntegreerde zorg en verdere kwaliteitsverbetering van zorg voor patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis.

 

Deze module heeft als doel een eerste stap te zetten in het beschrijven van een werkwijze voor het versterken van de regie van patiënten met multimorbiditeit die bij meerdere behandelaars komen in het ziekenhuis. Binnen dit project heeft de werkgroep verzameld welke knelpunten verschillende stakeholders ervaren in de huidige zorg voor patiënten met multimorbiditeit in het ziekenhuis. Er is bovendien geïnventariseerd welke behoeftes, wensen en voorkeuren de verschillende stakeholders hebben bij de organisatie van zorg voor deze patiëntengroep. In deze module wordt weergegeven hoe multimorbiditeit en zorgcoördinatie, afstemming en regie reeds in Nederlandse richtlijnen is geïncorporeerd. Er wordt beschreven welke patiënten mogelijk gebaat zijn bij vanuit het ziekenhuis georganiseerde ondersteuning bij regie. Als laatste worden de in de literatuur beschreven organisatievormen en (geïntegreerde) zorgmodellen, met ten minste één element van een organisatorische interventie gericht op het verbeteren van geïntegreerde zorg, geëvalueerd. Deze stand van zaken wordt vervolgens in het perspectief geplaatst van de behoeftes, ervaringen en ideeën van uit de praktijk en vertaald naar praktische handvatten en aanbevelingen. Zo kunnen zorgverleners, patiënten en zorgorganisaties een onderbouwde stap zetten in het versterken van regie van patiënten met multimorbiditeit die bij meerdere behandelaars komen in het ziekenhuis.

 

Definities

Multimorbiditeit

Multimorbiditeit wordt gedefinieerd als ‘het optreden van twee of meer chronische aandoeningen in één individu tijdens een bepaalde periode. (NIVEL, 2016) De term multimorbiditeit wordt soms door elkaar gebruikt met de term comorbiditeit. NIVEL beschreef dit al in het rapport ‘Meer dan een ziekte’ in 2003: “In het algemeen worden twee typen comorbiditeit onderscheiden. Bij het eerste type comorbiditeit ligt de nadruk op een specifieke ziekte - de indexziekte. Het gaat daarbij om comorbiditeit naast de indexziekte, of, volgens de originele definitie van Feinstein ‘een aparte, bijkomende entiteit die bestaat of optreedt bij een patiënt tijdens het klinisch beloop van de bestudeerde indexziekte’. Bij het tweede type comorbiditeit ligt de nadruk niet op een specifieke ziekte maar op het gelijktijdig voorkomen van twee of meer aandoeningen bij één persoon. In dit geval wordt ook wel gesproken van multimorbiditeit.”

 

Regie in het ziekenhuis

Regie wordt door van Dale gedefinieerd als coördinatie, sturing of leiding. Het NIVEL schreef in 2014 dat negen van de tien chronisch zieken het liefst zelf (of met informele hulp van familie en vrienden) regie houden over hun ziekte en zorg (Heijmans, 2014). Er wordt ook vaak gesproken over ‘zelfmanagement’, een term waarover volgens Heijmans (2014) nog onduidelijkheid over bestaat, omdat hierbij vaak wordt gedacht aan het omgaan met de behandeling en leefregels, terwijl voor mensen met een chronische ziekte zelfmanagement een veel breder begrip is. Voor chronisch zieken gaat het vooral over het inpassen van (de gevolgen van) een chronische ziekte in je dagelijkse leven. “Eigen regie heeft daarom als term sterk de voorkeur” (Heijmans, 2014) In een kennisdossier van Movisie (Brink, 2013) werd beschreven dat zelfregie gaat om zelf beslissen over het leven. Het beslissen over zorg en behandelingen is hier dus slechts een onderdeel van. Dat geldt dus ook voor regie in het ziekenhuis. Regie in het ziekenhuis wordt gedefinieerd als het afstemmen van de zorg in het ziekenhuis op de algehele somatische situatie, maar ook de psychosociale en dagelijkse situatie, wensen en voorkeuren van de patiënt.

 

Geïntegreerde zorg

Internationaal wordt de term “integrated care” vaak gebruikt als koepelterm voor zorg die patiëntgericht, gecoördineerd en afgestemd is. (WHO, 2018) De World Health Organization Regional Office for Europe hanteert de volgende definitie (eigen vertaling vanuit het Engels):

 

“Geïntegreerde zorg wordt gedefinieerd als een aanpak om patiëntgerichte zorgsystemen te versterken door bevordering van een hoge kwaliteit van zorg gedurende de gehele levensloop, ontworpen op basis van de multidimensionale behoeftes van de populatie en het individu en geleverd door een gecoördineerd multidisciplinair team van aanbieders die over de verschillende domeinen en niveaus van zorg heen werken. Dat moet effectief bestuurd worden om optimale uitkomsten en gepast gebruik van middelen gebaseerd op de beste beschikbare evidentie te verzekeren, met een terugkoppelingsproces om de prestaties continu te verbeteren, om oorzaken van een slechte gezondheid zoveel mogelijk bij de bron aan te pakken en welzijn te bevorderen door acties over de domeinen heen.” ^[1]

 

Drie belangrijke elementen van geïntegreerde zorg die in deze definitie worden benoemd zijn het “hoge kwaliteit van zorg gedurende de gehele levensloop”, “ontworpen op basis van de multidimensionale behoeftes van de populatie en het individu”, die worden “geleverd door een gecoördineerd multidisciplinair team van aanbieders”. Deze elementen beschrijven hoofdzakelijk de organisatie van de zorg en daarom heeft de werkgroep besloten zich in eerste instantie te richten op organisatorische interventies die erop gericht zijn zorg voor patiënten met multimorbiditeit te verbeteren.

 

Referenties

Brink, C. (2013). Zelfregie, eigen kracht, zelfredzaamheid en eigen verantwoordelijkheid: De begrippen ontward. Movisie. https://www.movisie.nl/sites/movisie.nl/files/publication-attachment/Kennisdossier%205%20Zelfregie%20eigen%20kracht%20zelfredzaamheid%20en%20eigen%20verantwoordelijkheid%20%5BMOV-1421737-0.1%5D.pdf

Heijmans, M. J. W. M., Rijken, P. M., Schellevis, F. G., & van den Bos, G. A. M. (2003). Meer dan een ziekte. NIVEL. https://www.nivel.nl/sites/default/files/pdf/meer-dan-een-ziekte.pdf

Heijmans, M., Waverijn, G., & van Houtum, L. (2014). Zelfmanagement, wat betekent het voor de patiënt? NIVEL. https://nivel.nl/sites/default/files/bestanden/Zelfmanagement_wat_betekent_het_voor_het_patient.pdf

NIVEL. (2017). NIVEL Zorgregistraties eerste lijn:chronische ziekten en multimorbiditeit. Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg. www.zorggegevens.nl

Nolte, E., Knai, C., Hofmarcher, M., Conklin, A., Erler, A., Elissen, A., Flamm, M., Fullerton, B., Sönnichsen, A., & Vrijhoef, H. J. M. (2012). Overcoming fragmentation in health care: Chronic care in Austria, Germany and the Netherlands. Health Economics, Policy and Law, 7(1), 125–146. https://doi.org/10.1017/S1744133111000338

Sinnott, C., Mc Hugh, S., Browne, J., & Bradley, C. (2013). GPs’ perspectives on the management of patients with multimorbidity: Systematic review and synthesis of qualitative research. BMJ Open, 3(9), e003610. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2013-003610

Valderas, J. M., Gangannagaripalli, J., Nolte, E., Boyd, C., Roland, M., Sarria‐Santamera, A., Jones, E., & Rijken, M. (2019). Quality of care assessment for people with multimorbidity. Journal of Internal Medicine. https://doi.org/10.1111/joim.12881

Van Dale. (z.d.). https://www.vandale.nl/gratis-woordenboek/nederlands/betekenis/regie#.Xz04NOgzbIU

van der Aa, M., van den Broeke, J., Stronks, K., & Plochg, T. (2017). Patients with multimorbidity and their experiences with the healthcare process: A scoping review. Journal of Comorbidity, 7(1), 11–21. https://doi.org/10.15256/joc.2017.7.97

Verhoeff, M., van der Zaag, H. J., Vermeeren, Y., & van Munster, B. C. (2018). Secondary care experiences of patients with multiple chronic conditions. The Netherlands Journal of Medicine, 76(9), 397–406.

Wallace, E., Salisbury, C., Guthrie, B., Lewis, C., Fahey, T., & Smith, S. M. (2015). Managing patients with multimorbidity in primary care. BMJ, 350(jan20 2), h176–h176. https://doi.org/10.1136/bmj.h176

World Health Organization (WHO). (2016). Integrated care models: An overview. Health Services Delivery Programme, Division of Health Systems and Public Health. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/322475/Integrated-care-models-overview.pdf