Verslag invitational conference

Verslag Invitational conference richtlijnen unicompartimentele knieartrose (nieuw) en totale knieprothese (herziening)

Datum: 24 juni 2019

Tijd: 13.00 tot 15.00 uur

Locatie: Domus Medica, Mercatorlaan 1200, Utrecht (vergadercentrum eerste verdieping)

Aanwezig: Reinoud Brouwer (voorzitter richtlijn Unicompartimentele artrose knie, NOV), Hennie Verburg (voorzitter richtlijn Totale knieprothese, NOV), Gerben Aarnoudse (NOV), Geert van der Sluis (KNGF), Jelmer Jager (KNGF), Karlijn Janssen (ZiNL), Marielouise Frediani (ReumaZorg Nederland), Patricia Pennings (ReumaZorg Nederland), Nique Lopuhaä (ReumaNederland), Rolof Oudenhoven (NIVO), Martijn Hessels (NIVO), Stefanie Hofstede (Kennisinstituut), Matthijs Ruiter (Kennisinstituut), Dagmar Nieboer (Kennisinstituut).

Genodigd maar niet aanwezig: IGJ, NFU, NHG, NVZ, Patiëntenfederatie Nederland, STZ, V&VN, ZKN, NAPA, NVvR, Poly-artrose vereniging, VIG, NVA, VSG, VRA, NVR.

1. Opening

Stefanie Hofstede opent de vergadering en heet iedereen welkom.

2. Voorstelronde (naam, organisatie en functie)

De aanwezigen stellen zichzelf voor. Reinoud Brouwer is orthopedisch chirurg in het Martiniziekenhuis in Groningen en is voorzitter van de richtlijn “Unicompartimentele artrose knie”. Hennie Verburg is orthopedisch chirurg in het Reinier de Graaf ziekenhuis in Delft en is voorzitter van de richtlijn “Totale knieprothese”. Martijn Hessels en Rolof Oudenhoven vertegenwoordigen de orthese- en brace-industrie. Gerben Aarnoudse is beleidsmedewerker kwaliteit bij de NOV. Jelmer Jager is fysiotherapeut bij het OLVG in Amsterdam. Geert van der Sluis is fysiotherapeut in het Nij Smellinghe ziekenhuis in Drachten. Karlijn Janssen vertegenwoordigt Zorginstituut Nederland. Het patiëntperspectief wordt behartigd door Nique Lopuhaä van ReumaNederland, Patrica Pennings van ReumaZorg Nederland en Marielouise Frediani, patiënt.

3. Toelichting doel van de avond en proces richtlijnontwikkeling:

Doel van de middag is het verzamelen van input van verschillende partijen om uiteindelijk de nieuwe richtlijn “Unicompartimentele artrose knie” op te stellen en de richtlijn “Totale knieporthese” aan te passen op basis van de nieuwste ontwikkelingen en inzichten. Hierbij wordt rekening gehouden met wat de stakeholders belangrijk vinden en wat er leeft in het veld. De betreffende werkgroepen zullen daarna bepalen welke punten wel en welke niet worden geprioriteerd voor de richtlijnen.

De doelstelling is het ontwikkelen van complete, helder afgebakende richtlijnen “Unicompartimentele artrose knie” en “Totale knieporthese” waarin de patiënt centraal staat. De richtlijnen worden multidisciplinair met een plan de implementatie te verbeteren, die aansluit op de praktijk en de bestaande zorgprocessen.

4. Impact probleem unicompartimentele knieartrose en totale knieprothese en richtlijnen

Unicompartimentele knieartrose (Reinoud Brouwer)

Artrose is de meest voorkomende gewrichtsaandoening. In West-Europa heeft 50% van de bevolking artrose aan ten minste één gewricht. Artrose komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen en naarmate men ouder wordt neemt de kans op artrose toe. De verwachting is dat het aantal mensen met artrose de komende jaren flink zal toenemen. Dat komt doordat mensen steeds ouder worden en door de toename van het aantal mensen met overgewicht.

Bij het vaststellen van artrose zijn de locatie en ernst van de artrose van belang evenals de as-afwijking van het been. Unicompartimentele knieartrose wordt in eerste instantie conservatief behandeld. Als conservatieve behandelingen onvoldoende effect hebben, kan operatief worden ingegrepen met osteotomie, unicompartimentele prothese of een totale knieprothese. Een osteotomie wordt toegepast bij een as-afwijking en heeft als doel pijnverlichting, functieverbetering en uitstel van een knieprothese. Na osteotomie neemt de door de patiënt ervaren pijn gemiddeld af van 8 naar 3, op een schaal van 10. Wanneer een prothese nodig is, dan wordt afhankelijk van de ernst van de aandoening, de lichamelijke eigenschappen en de voorkeur van de patiënt een unicompartimentele of een totale knieprothese geplaatst. Vergeleken met een totale prothese geeft de unicompartimentele prothese een sneller herstel. Een techniek die momenteel in opkomst is, is de distractie waarbij gedurende een aantal weken de knie geleidelijk uit elkaar wordt getrokken met als doel om de artroseklachten langdurig te verminderen.

Totale knieprothese (Hennie Verburg)

In de zeven jaar sinds de richtlijn “Totale knieprothese” is gepubliceerd, hebben vele ontwikkelingen plaatsgevonden. Uitkomsten die door de patiënt worden gerapporteerd hebben een prominentere plaats gekregen in de zorg. Registratie van protheses is niet meer een issue, dit wordt nu gedaan via de LROI. Het veld is nog verdeeld over het optimale type prothese, en over de voor- en nadelen van een patellacomponent bij een totale knieprothese. Er is veel onderzoek gedaan naar fysiotherapeutische behandeling voor en na de operatie. Adviezen over sportbelasting na plaatsing van een prothese zijn nog onvoldoende onderbouwd. Er zijn technische innovaties zoals patiënt specifieke “zaagmalletjes” gebaseerd op CT-beelden die helpen bij plaatsing van de prothese, custom-made protheses (vooral in de Verenigde Staten) en de distractietechniek. Patiënten die in aanmerking komen voor een prothese veranderen ook; ze zijn tegenwoordig jonger, mogelijk zwaarder en hebben hogere verwachtingen.

Opmerking 1: kan na een osteotomie nog een prothese geplaatst kan worden? In dat geval wordt een totale prothese geplaatst.

Opmerking 2: de nadruk moet in eerste instantie op conservatieve behandeling liggen. In de dagelijkse praktijk is dit zeker ook al het geval.

Opmerking 3: bij de patiëntbeleving na de ingreep is comorbiditeit erg belangrijk. Dit wordt bevestigd en als voorbeeld wordt gegeven dat obesitas erg sterk van invloed is. Het valt te overwegen om hiervoor specifiek aanbevelingen te doen.

Opmerking 4: wat zijn de resultaten van distractie? De eerste patiënten zijn tevreden. Mogelijk is er meer risico op complicaties.

Opmerking 5: corrigeert unicompartimentele knieprothese ook de asafwijking? Een lichte correctie is mogelijk, maar overcorrectie zoals bij osteotomie wordt niet toegepast.

Opmerking 6: wat is de toekomst van osteotomie? Het wordt nog veel wordt toegepast, tegenwoordig gaat de voorkeur meer uit naar de open wig techniek. De indicatie voor een osteotomie versus een unicompartimentele knieprothese is over het algemeen verschillend, er is een kleine overlap.

Opmerking 7: komt osteotomie ook in de richtlijn “Unicompartimentele artrose knie” aan bod? Dit is zeker het geval.

Opmerking 8: zouden patiënten eerder benaderd moeten worden voor preventieve behandeling? Behandeling zou zich moeten richten op symptomatische patiënten.

5. Bespreken raamwerk & prioriteiten (afbakening en inhoudelijke hoofdlijnen van de richtlijn)

Unicompartimentele artrose knie

Het doel van de richtlijn is het beschrijven van de gewenste diagnostiek, behandeling en nazorg voor patiënten die lijden aan unicompartimentele artrose van de knie, gebaseerd op de meest actuele literatuur, ervaringen van patiënten en experts uit het veld. Er is een concept raamwerk opgesteld, dat met de aanwezigen wordt besproken.

Opmerking 1: kunnen uitgenodigde partijen schriftelijk bijdragen aan de richtlijn? Het raamwerk voor unicompartimentele knieprothese wordt vastgesteld in de werkgroepvergadering die direct volgt op de Invitational conference, dus alle input dient het liefst direct gegeven te worden. Het raamwerk wordt later nog verzonden naar de aanwezigen, waarbij er ruimte is om te reageren. Na ongeveer 14 maanden worden de modules opgeleverd en ter commentaar aangeboden aan de stakeholders. Ook daar is ruimte voor reacties. Ortheses maken onderdeel uit van de richtlijn Conservatieve behandeling van artrose in heup of knie.

Opmerking 2: de literatuur rondom braces is niet eenduidig. Hoe wordt literatuur in de ontwikkeling van een richtlijn beoordeeld? Literatuur wordt beoordeeld via de internationaal geaccepteerde GRADE methodiek. Literatuurspecialisten van het Kennisinstituut doorzoeken de literatuur op basis van door de werkgroepleden vastgestelde zoekvragen. De werkgroepleden selecteren de literatuur, waarbij de voorkeur uitgaat naar gerandomiseerd onderzoek. Als dat niet voorhanden is wordt gebruikt gemaakt van observationeel onderzoek. Adviseurs van het Kennisinstituut schrijven een literatuuranalyse, de werkgroepleden schrijven vervolgens de overwegingen, waarin nog andere literatuur gebruikt kan worden en op basis van expert opinion een advies kan worden gegeven.

1. Diagnostiek

Opmerking 1: wordt er onder beeldvormend onderzoek alleen röntgen wordt verstaan of ook MRI? Ook CT en MRI vallen onder beeldvorming.

Opmerking 2: hoe kan de NOV “verstandige keuze” om terughoudend te zijn bij het plaatsen van protheses in de richtlijn worden teruggezien? Conservatieve behandeling is altijd de eerste stap.

Opmerking 3: hoe verhouden de diagnostiek in de beide richtlijnen zich tot elkaar? Deze zullen eenduidig zijn tussen de richtlijnen.

Opmerking 4: dienen ook jonge patiënten behandeld te worden? Leeftijd is op zich geen indicatie, maar de mate van artrose. Er dient behandeld te worden vanuit de mate van functioneren.

Opmerking 5: de fixed flexion view opname zou meegenomen kunnen worden voor de diagnose.

2. Conservatieve behandeling

Opmerking 1: hoe sluit de richtlijn aan op het conservatieve traject? Is beeldvormend onderzoek al uitgevoerd wanneer patiënten binnenkomen voor een ingreep? Het zou misschien duidelijker zijn als de richtlijn “Operatieve behandeling van unicompartimentele knieartrose” zou heten.

Opmerking 2: verzekeraars vergoeden braces niet altijd, omdat de werkzaamheid niet bewezen is, of omdat niet duidelijk is of het onder hulpmiddelenzorg of ziekenhuismiddelen zou moeten vallen. Met het oog op verzekering zouden braces meegenomen moeten worden in de richtlijn. In de vorige richtlijn “Conservatieve behandeling van heup en knie artrose” stond het effect niet duidelijk beschreven. In de herziening wordt een brace wel geadviseerd.

Opmerking 3: de vraag of artroscopie dient te worden uitgevoerd wordt geschrapt. In de richtlijn artroscopie van de knie wordt expliciet afgeraden een artroscopie uit te voeren in geval van artrose. Aanvullende beeldvormingstechnieken die overwogen kunnen worden zijn botscan en stresstest.

Opmerking 4: wordt de richtlijnendatabase veel gebruikt en is deze nodig voor bepaling van de behandeling? De database wordt veel geraadpleegd. In het geval van knieartrose worden patiënten eerst conservatief behandeld en vervolgens wordt de behandeling bepaald op basis van de kenmerken en klachten van de patiënt.

Opmerking 5: waar wordt de diagnose gesteld? De patiënt wordt eerst onderzocht door de huisarts, aanvullend met röntgenfoto’s. De huisarts kan conservatieve behandelingen voorschrijven, waaronder leefstijladvies, afvallen en fysiotherapie. Daarna kan de patiënt doorverwezen worden naar de tweede lijn. Een huisarts kan niet zelf de diagnose (unicompartimentele) knieartrose stellen.

Opmerking 6: zijn huisartsen op de hoogte van de diagnose en behandelingen bij de orthopedie? Dit is opgenomen in de NHG standaard.

Opmerking 7: worden Europese richtlijnen meegenomen in de ontwikkeling van Nederlandse richtlijnen? Indien mogelijk wel, maar niet iedere buitenlandse richtlijn is geschikt voor gebruik door (gebrek aan) kwaliteit en transparantie. De NICE richtlijnen zijn doorgaans wel geschikt.

3. Indicatiestelling

Er zijn geen verdere aanvullingen of opmerkingen over de indicatiestelling

4. Chirurgische interventies

Bij osteotomie wordt laterale artrose meestal gecorrigeerd in het bovenbeen en mediale artrose in het onderbeen, dat was in eerste instantie niet helemaal duidelijk in de formulering. De open wig techniek wordt tegenwoordig het meest gebruikt, dus het heeft de voorkeur om de open wig te vergelijken met overige technieken.

Opmerking 1: kan een unicompartimentele knieprothese worden gereviseerd? Dit is mogelijk, maar bij een niet functionerende unicompartimentele knieprothese wordt over het algemeen gereviseerd naar een totale knieprothese.

Opmerking 2: is de keuze van het materiaal een discussiepunt zoals bij heupprotheses? Dit is niet het geval, bij de knie is er niet veel variatie in het materiaal zoals bij de heup.

5. Zorg voor en na de operatie

Opmerking 1: perioperatieve pijnbestrijding bij plaatsing van een unicompartimentele knieprothese is niet hetzelfde als bij een totale knieprothese, omdat het gebruikte lokale anestheticum mogelijk toxisch is voor het kraakbeen. Er is een richtlijn perioperatieve pijnbehandeling waarnaar verwezen kan worden. De postoperatieve pijnbehandeling is vergelijkbaar tussen unicompartimentele en totale knieprothese. Het herstel na plaatsing van een unicompartimentele prothese is sneller dan bij een totale knieprothese. Inbreng van de NVA is hierbij zeer gewenst.

Opmerking 2: fysiotherapeutische behandeling voorafgaand aan plaatsing van een unicompartimentele prothese heeft waarschijnlijk geen/weinig toegevoegde waarde voor de patiënt. Daarover is er ook geen evidentie in de literatuur. De knie is beter omdat de artrose nog beperkt is tot 1 compartiment. Daarnaast hebben patiënten al een conservatief behandeltraject doorlopen. Postoperatieve therapie is waarschijnlijk wel zinvol. Scandinavische studies zijn uitgevoerd naar de effectiviteit van een trainingsprogramma voor artrosepatiënten, maar deze aanpak is in Nederland nog geen gemeengoed. Dit valt overigens onder conservatieve behandeling en wordt dus al behandeld in de richtlijn “Conservatieve behandeling van artrose in heup of knie”. In de richtlijn “Totale heupprothese” staat een onderdeel voor pre- en postoperatieve behandeling. Bij totale knieprothese is dit nuttig, maar minder waardevol voor een unicompartimentele knieprothese.

6. Patiëntverwachtingen en patiënttevredenheid

Er is in de richtlijn behoefte aan verwachtingsmanagement rondom osteotomie.

Opmerking 1: de resultaten van de ReumaNederland survey onder de leden worden binnenkort verwacht. Hieruit zouden bruikbare uitkomsten kunnen komen voor patiëntverwachtingen en -tevredenheid. De patiënt wil goed geïnformeerd zijn en samen beslissen. Het moet duidelijk zijn wat te verwachten na de operatie.

Opmerking 2: is het mogelijk een literatuuranalyse uit te voeren naar terugkeer tot werk en maatschappelijke participatie? Dit kan worden behandeld, maar dan op basis van expert opinion.

Opmerking 3: er zijn consultkaarten beschikbaar voor in de spreekkamer. Deze worden mogelijk weinig gebruikt door orthopeden. Keuzehulpen zouden moeten worden verwerkt in de richtlijn. Het is belangrijk de patiënt te informeren. In dat kader wordt Thuisarts goed bezocht, maar mag er misschien ook vermelding op de NOV website. Deze informatie op de NOV website wordt momenteel inderdaad vernieuwd en er komt meer patiëntinformatie op de site. De informatie op de verschillende websites moet wel in overeenstemming zijn. In de spreekkamer zijn ook patiëntfolders, maar deze zijn wel aan vernieuwing toe.

Opmerking 4: is het correct om voor patiëntverwachtingen bij de unicompartimentele knieprothese de totale prothese te volgen? Het is tenslotte een andere populatie. Met de werkgroep kan worden besproken of het als aparte vraag dient te worden uitgezocht. Mogelijk is er niet veel literatuur beschikbaar.

7. Adviezen over de belasting van de knie bij sport en werk

Opmerking 1: bij unicompartimentele knieprothese kan de knie sneller weer belast worden. De kans op slijtage en loslaten tussen de protheses zijn wel vergelijkbaar. De adviezen zijn dan gelijk. Bij de keuze voor een unicompartimentele of hele knieprothese wordt rekening gehouden met werkbelasting van de patiënt.

8. Poliklinische nacontrole

Er zijn geen verdere aanvullingen of opmerkingen.

9. Organisatie van de zorg

Opmerking 1: de communicatie tussen de verschillende disciplines kan beter, dit geldt voor het hele traject, ook de eerste lijn. Alle partijen hebben richtlijnen die overigens goed op elkaar aansluiten en waarbij meegelezen wordt, maar men is niet betrokken bij de ontwikkeling van richtlijnen van andere partijen. Binnenkort vindt er in dat kader overleg plaats over stepped care bij artrose in de heup en knie, om te beoordelen hoe de domeinen beter op elkaar aan kunnen sluiten.

Opmerking 2: er neemt geen huisarts deel aan de werkgroep.

Opmerking 3: samen beslissen is zeer belangrijk voor de patiënt.

Totale knieprothese

Een aantal modules uit de bestaande richtlijn is verouderd en dient te worden aangepast op basis van nieuwe ontwikkelingen en inzichten. Doel van deze herziening is om een richtlijn te verkrijgen waarin de meeste recente medische kennis is meegenomen omtrent de zorg voor patiënten die in aanmerking komen voor een totale knieprothese. Drie tot vier modules kunnen worden herzien. Afhankelijk van het aantal herziene modules is er mogelijk ruimte voor een nieuwe module.

1. Indicatiestelling

Opmerking 1: de formulering van de vraag over de waarde van een patellacomponent dient te worden aangescherpt, er is onduidelijkheid over de term “aanvullend”.

2. Patient-reported outcome measures

Opmerking 1: waar worden de PROMS onderhouden, zoals aangegeven in het raamwerk? Deze worden bij de NOV bijgehouden en geactualiseerd. Hier zal naar verwezen worden.

3. Patiëntverwachtingen en patiënttevredenheid

Dit onderdeel zal worden herzien. Er zijn geen verdere vragen of opmerkingen.

4. prothese ontwerpen

Opmerking 1: de vergelijking tussen gecementeerde en ongecementeerde prothese is belangrijk en er is veel literatuur over verschenen.

5. klinische paden

Opmerking 1: wie stelt de vragen vast die in de aanvraag staan (die goedgekeurd is door Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten)? Normaal gesproken wordt dit in overleg met de werkgroepvoorzitter gedaan.

Opmerking 2: de indicatie voor totale knieprothese komt niet overeen met de indicatie voor conservatieve behandeling. Hier zal naar worden gekeken.

Opmerking 3: maakt shared decision making al deel uit van de oude richtlijn? Het staat er wel in, maar niet erg expliciet. Met de huidige tools kan dit punt goed worden uitgewerkt.

Opmerking 4: wat zijn de criteria voor dagbehandeling? Dat is meer een kwestie van exclusie dan inclusie. Het is ook voor een belangrijk deel afhankelijk van de patiënt; een rokende patiënt wil bijvoorbeeld doorgaans zo snel mogelijk naar huis.

Opmerking 5: men zou een grenswaarde kunnen overwegen voor BMI bij plaatsing van een knieprothese gezien de risico’s, zoals infectie. Voor de heuprichtlijn is hier wel naar gekeken. Het gaat daarbij om een combinatie van vetmassa en spierfunctie. In de herziene versie van de richtlijn is dit vermeld. Hoe zou de vraag rondom obesitas dan ingestoken moeten worden? Mogelijk kan het als advies worden geformuleerd.

Opmerking 6: er is een richtlijn over risico’s bij patiënten die roken. Misschien kan hier een verwijzing naar komen.

Opmerking 7: Preoperatieve fysiotherapie heeft weinig prioritiet, belangrijker is om literatuuronderzoek naar postoperatieve fysiotherapie uit te voeren, daarover is veel gepubliceerd. De ontwikkeling van KNGF richtlijn preoperatieve behandeling is afgeblazen. Er is een richtlijn voor de heup, maar de knie kan nog beter worden uitgezocht.

Opmerking 8: neemt er een geriater deel aan de werkgroep? Dit is niet het geval. In de ontwikkeling van de vorige richtlijn nog wel.

De voorzitters komen tot de ontdekking dat Daniël Hoornenborg als werkgroeplid op papier staat bij beide richtlijnen. Gezien de belasting is dat niet wenselijk, in overleg met de NOV wordt een oplossing gezocht.

6. Werk en sportbelasting bij een totale knieprothese

7. Routinematige follow-up

8. Randvoorwaarden

Er zijn geen vragen of aanvullingen.

Er wordt een rondvraag gedaan naar verdere knelpunten voor deze richtlijn.

Opmerking 1: conservatieve behandeling moet niet ondergesneeuwd raken.

Opmerking 2: er moet goed verwezen worden naar de reeds bestaande richtlijnen en producten.

Opmerking 3: pijnstilling bij een totale knieprothese is belangrijk.

Opmerking 4: fysiotherapie moet deel uitmaken van een breder omvattend multidisciplinair behandelplan.

Opmerking 5: er is behoefte aan goede afstemming van bestaande producten en informatie voor de patiënt.

Opmerking 6: stepped care, met aandacht voor conservatieve behandeling, is belangrijk. Het moet duidelijk zijn waar de verschillende richtlijnen beginnen en eindigen. Verder moet er een goede afweging van de behandeling zijn zodat de patiënt met een goed gevoel het traject ingaat, waarbij duidelijk is wie het aanspreekpunt is bij problemen. Ten slotte moet er oog zijn voor comorbiditeit bij de patiënt.

Opmerking 7: shared decision making en een indicatiestelling voor preoperatieve fysiotherapie zijn belangrijk.

Opmerking 8: samen beslissen is belangrijk. Verder moeten keuzehulpen helpen bij het duidelijk maken van de opties en verwachtingen. Communicatie tussen de disciplines moet duidelijk zijn.

Opmerking 9: goede informatie vooraf en goede nazorg zijn zeer belangrijk voor de patiënt.

6. Vervolgprocedure

De notulen van deze middag worden verspreid, en er is gelegenheid tot commentaar of aanvullingen hierop. De werkgroep zal alle besproken knelpunten bespreken, en een prioritering moeten maken (voor richtlijnen is maar beperkt budget en tijd beschikbaar, dus er zal een keuze gemaakt moeten worden). Met deze prioritering wordt het raamwerk voor de richtlijnen opgesteld. Alle aanwezigen ontvangen de overwegingen voor prioritering en het raamwerk.

Als de conceptrichtlijnen gereed zijn zullen deze ter commentaar aan alle genodigden worden verstuurd, er is dan gelegenheid commentaar/suggesties te leveren. Dit commentaar wordt verwerkt in voor autorisatie geschikte richtlijnen. Autorisatie van de wetenschappelijke verenigingen in de kerngroep is nodig. Andere partijen krijgen de richtlijnen ook ter informatie of autorisatie vastgesteld (procedures hiervoor verschillen per partij/vereniging).

Tot slot nog een rondvraag.

Opmerking 1: de NIVO waardeert de uitnodiging voor de Invitational, omdat de industrie vaak vergeten wordt.

Opmerking 2: worden registers meegenomen in de richtlijnen? Dit is het geval.

Opmerking 3: er zijn geen bedrijfsartsen aanwezig. Er wordt gekeken hoe deze het beste betrokken kunnen worden bij ontwikkeling van de richtlijnen.

Opmerking 4: hetzelfde wordt gezegd over de geriaters. Het is belangrijk daarbij op te merken dat de patiëntpopulatie steeds jonger wordt.

Opmerking 5: komt er een verslag? De notulen zullen worden rondgestuurd.

7. Sluiting

De deelnemers worden bedankt voor hun komst en actieve participatie.

Terugkoppeling Invitational conference richtlijnen unicompartimentele knieartrose (nieuw) en totale knieprothese (herziening)

Datum: 24 juni 2019

Tijd: 13.00 tot 15.00 uur

Locatie: Domus Medica, Mercatorlaan 1200, Utrecht (vergadercentrum eerste verdieping)

Aanwezig: Reinoud Brouwer (voorzitter richtlijn Unicompartimentele artrose knie, NOV), Hennie Verburg (voorzitter richtlijn Totale knieprothese, NOV), Gerben Aarnoudse (NOV), Geert van der Sluis (KNGF), Jelmer Jager (KNGF), Karlijn Janssen (ZiNL), Marielouise Frediani (ReumaZorg Nederland), Particia Pennings (ReumaZorg Nederland), Nique Lopuhaä (ReumaNederland), Rolof Oudenhoven (NIVO), Martijn Hessels (NIVO), Stefanie Hofstede (Kennisinstituut), Matthijs Ruiter (Kennisinstituut), Dagmar Nieboer (Kennisinstituut).

Genodigd maar niet aanwezig: IGJ, NFU, NHG, NVZ, Patiëntenfederatie Nederland, STZ, V&VN, ZKN, NAPA, NVvR, Poly-artrose vereniging, VIG, NVA, VSG, VRA, NVR.

Vraag/opmerking	Reactie werkgroep
Richtlijn Unicompartimentele artrose knie
De fixed flexion view opname zou meegenomen kunnen worden voor de diagnose.	In de beeldvormingsmodule wordt expliciet genoemd dat de minimale röntgenologische onderzoeken die verricht worden voor het stellen van de indicatie voor een unicompartimentele knie prothese bij voorkeur een fixed flexie opname (FFV) + laterale knie opname en een hele been opname zijn.
Is het mogelijk een literatuuranalyse uit te voeren naar terugkeer tot werk en maatschappelijke participatie?	Bij alle modules die de verschillen tussen interventies of chirurgische technieken beschrijven, is terugkeer naar werk/sport meegenomen als uitkomstmaat. Daarnaast zijn er adviezen over het hervatten werk en sport na een totale knieprothese waar deels naar kan worden verwezen.
Is het correct om voor patiëntverwachtingen bij de unicompartimentele knieprothese de totale prothese te volgen? Het is tenslotte een andere populatie. Met de werkgroep kan worden besproken of het als aparte vraag dient te worden uitgezocht. Mogelijk is er niet veel literatuur beschikbaar.	De relatie tussen patiëntverwachtingen en klinische uitkomsten wordt herzien bij de richtlijn Totale knieprothese. Het ligt niet in de verwachting dat er studies zijn die dit specifiek voor unicompartimentele knieartrose beschrijven. In de module Voorlichting en communicatie wordt specifiek ingegaan op verwachtingsmanagement bij de patiënt.
Er neemt geen huisarts deel aan de werkgroep	De werkgroep is van mening dat de rol van de huisarts met name relevant is bij het conservatieve traject. Dit wordt behandeld in de bestaande richtlijn Conservatieve behandeling van artrose in heup of knie. Bij de ontwikkeling van deze multidisciplinaire richtlijn was een huisarts betrokken. Verder wordt het NHG betrokken bij de autorisatiefase van de richtlijn.
Samen beslissen is zeer belangrijk voor de patiënt.	Samen beslissen wordt expliciet behandeld in de module Voorlichting en communicatie.
Richtlijn TKP
De vergelijking tussen gecementeerde en ongecementeerde prothese is belangrijk en er is veel literatuur over verschenen.	Op basis van de opgehaalde informatie op de Invitational conference is de werkgroep van mening dat dit niet de meest urgente vraag is. De aanbeveling zal volgens de werkgroep niet veranderen bij een update van de literatuur. De werkgroep besluit deze module daarom te handhaven.
De indicatie voor totale knieprothese komt niet overeen met de indicatie voor conservatieve behandeling. Hier zal naar worden gekeken	Deze indicaties zijn inderdaad verschillend. In de richtlijn Conservatieve behandeling van artrose in heup of knie gaat het om de indicatie voor conservatieve behandeling, terwijl het in de richtlijn Totale knieprothese gaat om de indicatie voor het plaatsen van een prothese.
Maakt shared decision making al deel uit van de oude richtlijn? Het staat er wel in, maar niet erg expliciet. Met de huidige tools kan dit punt goed worden uitgewerkt.	Samen beslissen wordt expliciet behandeld in de module Voorlichting en communicatie.
Men zou een grenswaarde kunnen overwegen voor BMI bij plaatsing van een knieprothese gezien de risico’s, zoals infectie. Voor de heuprichtlijn is hier wel naar gekeken. Het gaat daarbij om een combinatie van vetmassa en spierfunctie. In de herziene versie van de richtlijn is dit vermeld. Hoe zou de vraag rondom obesitas dan ingestoken moeten worden? Mogelijk kan het als advies worden geformuleerd.	Ook de werkgroep signaleert een toename in obesitas, wat gevolgen heeft voor plaatsing van een knieprothese. Er wordt niet verwacht op basis van literatuur een BMI afkappunt te vinden voor wel/niet plaatsen van een TKP. Het is de vraag of dit wenselijk is voor de praktijk. De werkgroep vindt het meer relevant om uit te zoeken op welke termijn na een bariatrische ingreep veilig een TKP geplaatst kan worden en zoekt dit uit in de module over de optimale indicatiestelling.
Preoperatieve fysiotherapie heeft weinig prioriteit, belangrijker is om literatuuronderzoek naar postoperatieve fysiotherapie uit te voeren, daarover is veel gepubliceerd. De ontwikkeling van KNGF richtlijn preoperatieve behandeling is afgeblazen. Er is een richtlijn voor de heup, maar de knie kan nog beter worden uitgezocht.	De module over perioperatieve fysiotherapie wordt herzien, waarin fysiotherapie in de preoperatieve fase, postoperatieve klinische fase en na ontslag uit het ziekenhuis wordt behandeld op basis van expert opinion, in aanvulling op de bestaande KNGF richtlijn Artrose heup en knie.
Beide richtlijnen
Conservatieve behandeling moet niet ondergesneeuwd raken.	In de teksten wordt aangegeven dat conservatieve behandeling de eerste stap is en er komen verwijzingen naar de richtlijn conservatieve behandeling van heup en knie waar mogelijk.
Er moet goed verwezen worden naar de reeds bestaande richtlijnen en producten.	Naast de richtlijn Conservatieve behandeling van heup en knie zijn ook de richtlijnen Postoperatieve pijn en Antitrombotisch beleid relevant, evenals de KNGF-richtlijn Artrose heup en knie. Hier zal naar worden verwezen wanneer de betreffende onderwerpen aan bod komen.
Pijnstilling bij een totale knieprothese is belangrijk	Pijn is meegenomen als cruciale uitkomstmaat bij iedere module waarin interventies of operatietechnieken met elkaar worden vergeleken. Verder wordt verwezen naar de richtlijn postoperatieve pijn waar dat relevant is. Voor de richtlijn unicompartimentele artrose knie wordt tevens een module uitgewerkt over pijnbestrijding bij een osteotomie.
Fysiotherapie moet deel uitmaken van een breder omvattend multidisciplinair behandelplan.	De plaats van fysiotherapie zal in beide richtlijnen worden behandeld en in de context worden geplaatst van de multidisciplinaire behandeling van de patiënt.
Er is behoefte aan goede afstemming van bestaande producten en informatie voor de patiënt	In de module Voorlichting en communicatie worden de verschillende bestaande bronnen behandeld die beschikbaar zijn voor de patiënt, evenals de rol van de zorgverlener in de voorlichting. Verder wordt bij ontwikkeling van de richtlijn Thuisarts informatie ontwikkeld/aangepast.
Stepped care, met aandacht voor conservatieve behandeling, is belangrijk. Het moet duidelijk zijn waar de verschillende richtlijnen beginnen en eindigen. Verder moet er een goede afweging van de behandeling zijn zodat de patiënt met een goed gevoel het traject ingaat, waarbij duidelijk is wie het aanspreekpunt is bij problemen. Ten slotte moet er oog zijn voor comorbiditeit bij de patiënt.	In de richtlijnen staat zorg voor de patiënt centraal. Communicatie en voorlichting zijn daar onderdeel van, en worden expliciet behandeld in beide richtlijnen. De bestaande richtlijnen worden zo ontwikkeld dat ze op elkaar aansluiten en naar elkaar verwijzen waar mogelijk.
Shared decision making en een indicatiestelling voor preoperatieve fysiotherapie zijn belangrijk.	Samen beslissen wordt expliciet behandeld in de module Voorlichting en communicatie in beide richtlijnen. Preoperatieve fysiotherapie wordt behandeld in de module perioperatieve fysiotherapie in de richtlijn TKP die herzien wordt.
Samen beslissen is belangrijk. Verder moeten keuzehulpen helpen bij het duidelijk maken van de opties en verwachtingen. Communicatie tussen de disciplines moet duidelijk zijn.	Samen beslissen wordt expliciet behandeld in de module Voorlichting en communicatie in beide richtlijnen. Een consultkaart voor knieartrose wordt herzien en kan worden aangevuld met bevindingen uit de beide richtlijnen.
Goede informatie vooraf en goede nazorg zijn zeer belangrijk voor de patiënt	Informatie voorafgaand aan de ingreep en voorlichting en communicatie na afloop worden behandeld in de module Voorlichting en communicatie in beide richtlijnen. De invulling van de nazorg wordt behandeld in de module Organisatie van zorg.