Achtergrondinformatie

Deze informatie geeft aan welke overwegingen ten grondslag liggen aan de specifieke adviezen in deze richtlijn. De tekst van deel 1 hieronder is een samenvatting van de tekst van de Guideline on Chronic Pelvic Pain van de European Association of Urology.

 

Het biopsychosociale model.

Deze richtlijn is gebaseerd op een benadering van de patiënt en zijn klachten vanuit het biopsychosociale model. In dit model is naast de biomedische aspecten, wat vooral de lichamelijke klachten omvat, ook aandacht voor de psychologische en sociale aspecten van de pijn. Deze drie aspecten van het menselijk leven beïnvloeden elkaar in alle richtingen. Het is daarom van belang bij de benadering van een patiënt met pijn alle drie de aspecten vanaf het begin aandacht te geven. Dit geldt voor de diagnostiek, de educatie en de behandeling.

 

Classificatie Chronische bekkenpijn.

De classificatie bestaat uit drie aspecten: fenotypering, terminologie en taxonomie.

 

Fenotypering

Fenotypering beschrijft de verschillende aspecten van de pijn bij één patient. Somatische aspecten zoals het al of niet aanwezig zijn van laesies van Hunner in het slijmvlies. Naast de orgaan-gebonden aspecten spelen ook myofasciale en psychologische en seksuologische aspecten een rol. Fenotypering levert een voor elke patiënt specifiek beeld op.

 

Terminologie

Terminologie gaat over de woorden die worden gebruikt binnen de classificatie. Voor vergelijkbare aandoeningen bestaan soms meerdere termen die bijvoorbeeld elk een eigen fenotype aangeven. Zo kennen we voor ‘pijn gevoeld in de blaasregio’ de termen Interstitiële Cystitis, Pijnlijke blaassyndroom (PBS) of blaaspijnsyndroom (BPS). Internationaal is er nu een voorkeur voor de term blaaspijnsyndroom. Dit past in het schema van de International Association for the Study of Pain (IASP) voor de beschrijving van pijnsyndromen: orgaan-pijn-syndroom. Het orgaan is de plek waar de patiënt de pijn voelt. De toevoeging syndroom geeft aan dat er geen bekende pijnveroorzakende aandoening aanwezig is. Er zijn meestal wel symptomen die passen bij een orgaandisfunctie. Deze symptomen kunnen ook secundair aan de pijn optreden. Bij pijnsyndromen spelen daarnaast ook emotionele, cognitieve, gedrags-, seksuele en functionele aspecten een belangrijke rol.

 

Terminologie beschrijft ook de huidige stand van onze kennis. Daarom is het van belang heldere en ‘juiste’ termen te gebruiken. Als voorbeeld: het is van belang om termen die eindigen in "itis" alleen te gebruiken als er een bewezen ontsteking is die de pijn kan verklaren.

 

Taxonomie

Taxonomie legt verbanden tussen de verschillende aspecten van het fenotype. Zowel de EAU als de IASP verdelen chronische bekkenpijn in pijnsyndromen en niet-pijnsyndromen. De laatste term gebuiken we als er sprake is van een aangetoonde bekende pijnveroorzakende aandoening. Bij de eerste term is die aandoening er niet en is pijn de ziekte zelf.ⁱ

 

Meerdere taxonomie systemen zijn gepubliceerd, elk met hun eigen specifieke achtergrond, opzet en keuzes. Voor een recent overzicht zie Häuser 2020.ⁱⁱ

 

Het belang van een duidelijke indeling.

Richtlijnen voor de beste behandelingsopties

Naarmate de aandoening beter word gedefinieerd, kan de behandeling meer gericht worden ingezet.

 

Richtlijn voor wetenschappelijk onderzoek

Alleen door de aandoening duidelijk te definiëren, kan onderzoek meer specifiek worden opgezet en zorgen voor betere klinische toepasbaarheid van de resultaten.

 

Aandacht voor patiëntbehoeften

Een duidelijke, goed gedefinieerde diagnose voor een reeks symptomen, kan helpen om patiënten het gevoel te geven van gehoord en begrepen worden. Het kan vervolgens helpen bij de aanvaarding van het probleem als een chronische aandoening. Het kan ook helpen om te gaan met de gevolgen ervan, zowel door de betrokkenheid bij therapeutische inspanningen, als door zelfmanagement.

 

Pijnmechanismen

In de afgelopen jaren heeft chronische pijn in het algemeen en bekkenpijn in het bijzonder een belangrijke ontwikkeling doorgemaakt. In vroeger tijden was er veel aandacht voor de perifere zenuwen en de organen. Beschadiging van een orgaan door bijvoorbeeld een ontsteking speelde een grote rol in het denken over pijn. Wetenschappelijk onderzoek heeft steeds vaker laten zien dat de mechanismen voor chronische bekkenpijn zich vooral afspelen binnen het Centrale Zenuwstelsel (CZS). Hoewel een perifere stimulus zoals een infectie het begin van chronische bekkenpijn kan zijn, kan de pijn, als aandoening zichzelf in stand houden via veranderingen in het CZS.

 

Een tweede belangrijke ontwikkeling is de aandacht voor de samenhang met andere sensorische, functionele, gedrags- en psychologische verschijnselen. Het is deze verzameling verschijnselen die de basis vormt onder de diagnose chronische bekkenpijn. Dat heeft er toe geleid dat we, ook in deze richtlijn adviseren tot een multi-specialistische en multidisciplinaire organisatie van de zorg.

 

In de bijlage Definities staan de verschillende soorten pijnmechanismen beschreven. Hier beperken we ons tot een beknopte weergave om die vervolgens te gebruiken voor een algemeen advies over behandeling van chronische bekkenpijn. De pijnmechanismen zijn onderdeel van de fenotypering van de bekkenpijn patiënt.

 

In onderstaand schema een voorbeeld van hoe een patiënt met chronische bekkenpijn in kaart kan worden gebracht.

 

 

Behandeling op basis van pijnmechanisme

 

De International Classification of Disease (ICD).

De nieuwste versie van de ICD, nummer 11 is nu in ontwikkeling en zal vanaf 2022 versie 10 vervangen. Versie 11 is vrij toegankelijk op het internet: https://icd.who.int/browse11/l-m/en.

 

De ICD 11 heeft voor het eerst in de geschiedenis van de ICD een coderingssysteem voor chronische pijn opgenomen. Er is 1 code voor "chronische primaire pijn" en er zijn 6 codes voor “chronische secundaire pijn”. De nieuwe codering opent deuren voor een betere en gestandaardiseerde codering van chronische pijn in alle gezondheidszorgstelsels.ⁱⁱⁱ

 

Omschrijving van de codes.

Chronische primaire pijn is pijn die de kwalitiet van leven aantast en niet beter geclassificeerd kan worden door een andere diagnose van chronische pijn (met een bekende aandoening als verklaring). Voorbeelden hiervan zijn: chronische wijdverspreide pijn, chronische bekkenpijn en prikkelbare darm syndroom.^iv

 

Chronische secundaire viscerale pijn is chronische pijn secundair aan een onderliggende aandoening van organen van het hoofd of nek gebied of van het thoracale, buik-of bekkengebied. Het kan worden veroorzaakt door aanhoudende ontsteking, vasculaire mechanismen of mechanische factoren.^v

 

Chronische secundaire spier- en skeletpijn is chronische pijn in botten, gewrichten en pezen als gevolg van een onderliggende ziekte. Bij chronische bekkenpijn zien we een belangrijke rol van de bekkenbodem(spieren), zowel in het ontstaan en instandhouden van de pijn als in de therapeutische benadering. Pijn in de bekkenbodem valt onder deze codering van de ICD 11.^vi

 

In schema:

 

Literatuur

(i) IASP taxonomy visceral pain. January 2012

(ii) Taxonomies for chronic visceral pain. Häuser, W; Baranowski, A; Messelink, EJ; Wesselmann, U. PAIN: February 05, 2020.

(iii) https://www.iasp-pain.org/PublicationsNews/NewsDetail.aspx?ItemNumber=8340&navItemNumber=643.

(iv) https://journals.lww.com/pain/Fulltext/2019/01000/Chronic_pain_as_a_symptom_or_a_disease__the_IASP.3.aspx.

(v) https://journals.lww.com/pain/Fulltext/2019/01000/The_IASP_classification_of_chronic_pain_for.9.aspx.

(vi) https://journals.lww.com/pain/Fulltext/2019/01000/The_IASP_classification_of_chronic_pain_for.10.aspx.