Geriatrisch model en begrippenkader

Deze aanverwant geeft eerst een beschrijving van de visie en werkwijze vanuit de klinisch geriater (het ‘ geriatrisch model’) en definieert vervolgens enkele kernbegrippen uit de geriatrie.

 

Geriatrisch model

Het geriatrisch model beschrijft inhoudelijk het werkgebied van de klinische geriatrie. Vanuit dit model leggen klinisch geriaters zich vooral toe op de specialistische diagnostiek en behandeling van kwetsbare ouderen binnen de ziekenhuismuren. Bij de zorg voor chronische geriatrische patiënten wordt dit model ook buiten het ziekenhuis gebruikt. De kernelementen van dit model zijn beschreven in de zienswijze, benaderingswijze en werkwijze (Dautzenberg et al., 2008). 

 

Zienswijze

Ouderen worden kwetsbaarder met het vorderen van de jaren. Kenmerkend voor de geriatrische patiënt is dat fysiologische achteruitgang gepaard gaat met een complex van simultane aandoeningen. In praktische zin vertaalt de kwetsbaarheid van deze ouderen met meervoudige morbiditeit zich vooral in (de dreiging van) een afnemende zelfredzaamheid. De belangrijkste uitdaging is dan ook om de zelfredzaamheid te behouden of te herwinnen. Uitgangspunt is dat de zelfredzaamheid essentieel is voor de kwaliteit van leven. Dat betekent dat bij het overwegen van medische interventies expliciet verwachtingen over de kwaliteit van leven en functionaliteit in beschouwing moeten worden genomen. De klinisch geriater heeft zich gespecialiseerd in de interacties tussen de verschillende aandoeningen en mogelijke medische en niet-medische interventies. 

 

Benaderingswijze

Kenmerkend voor de groep van kwetsbare ouderen met meervoudige morbiditeit is dat elke patiënt feitelijk een (ziekte)beeld vertoont dat in zijn complexiteit uniek is. Het is daarom essentieel dat niet gekeken wordt naar de onderscheiden ziekteverschijnselen en beperkingen, maar naar de geriatrische patiënt als geheel.

 

Binnen het ziekenhuis is de klinisch geriater verantwoordelijk voor kwetsbare ouderen met meervoudige morbiditeit. Op de eigen klinische afdeling is hij medisch eindverantwoordelijk, en op andere klinsiche afdelingen heeft hij vaak een (informele) regiefunctie en/of een medisch coördinerende functie (Dautzenberg et al., 2008, Standpunt KNMG toekomst medische ouderenzorg 2010). 

 

Werkwijze

De integrale benadering van de geriatrische patiënt vertaalt zich onder meer in een veelomvattende opzet van het CGA, het werken met een multidisciplinair geriatrisch team (medisch, verpleegkundig en paramedisch) en stelselmatige aandacht voor de belastbaarheid van de oudere patiënt. Hierbij wordt niet alleen veel waarde toegekend aan de inbreng van de patiënt, maar ook aan die van de mantelverzorger(s). De oudere heeft vragen die zich niet aan een orgaan of specialisme houden: dat vraagt een generalistische en pro-actieve benadering. De geriater is vanuit zijn expertise op de hoogte van interacties van geriatrische syndromen. Inherent aan de multidisciplinaire werkwijze is dat de teamleden hun observaties, ervaringen en kennis met elkaar delen. Elk van de teamleden levert vanuit zijn eigen expertise zijn bijdrage aan het eindresultaat. De klinisch geriater is coördinator van het team en eindverantwoordelijk voor het behandelbeleid. De keerzijde van het geriatrisch model is dat het relatief tijdrovend is. In lijn met de beleidsvisie van de NVKG zal de klinisch geriater er daarom ‘bij de poort’ op toezien dat de aangemelde patiënten tot de specifieke doelgroep behoren die een CGA moet ondergaan (Dautzenberg et al., 2008).

 

De praktijk wijst uit dat acute geriatrische ziektebeelden vaak een ziekenhuisopname vereisen. Kenmerkend voor de klinische geriatrie is dat de ziektebeelden zich vaak uiten als één of meer van de volgende syndromen: cognitieve achteruitgang en verwardheid, depressieve stemming, instabiliteit (vallen), afwijkend gedrag en incontinentie.

 

De afname van reservefunctie van verschillende orgaansystemen en de daardoor ontstane toegenomen kwetsbaarheid maakt dat de ziektepresentatie in de geriatrie vaak anders verloopt dan op jongere leeftijd. De genoemde syndromen en toegenomen zorgafhankelijkheid zijn regelmatig de enige uitingen van pathologie van geheel andere aard. Deze syndromen worden gezien als ‘final common pathways’ voor tal van aandoeningen en worden ook wel de ‘geriatrische reuzen’ of de ‘geriatrische syndromen’ genoemd. Een symptoomverschuiving van de aangedane organen naar een of meer van deze systemen wijst in principe het meest kwetsbare systeem aan bij de individuele oudere. Een patiënt wordt doorgaans pas door een medisch specialist onderzocht wanneer al een bepaalde keten aan ziekte-episodes is doorlopen. Diagnostiek bij een patiënt met een geriatrisch syndroom dient dan ook zeer breed te zijn en kan zich niet beperken tot het specifieke symptoom dat de aanleiding is van de verwijzing.

Naast de genoemde symptoomverschuivingen naar het meest kwetsbare orgaansysteem, is symptoomarmoede een bekend verschijnsel bij de ziektepresentatie in de geriatrie (bijvoorbeeld ‘stille myocardinfarct’) (Kannel et. al., 1987; Tresch et. al., 1998). Bij het CGA moet met dit alles rekening worden gehouden. In deze complexe diagnostische analyse moeten naast de functionele status ook de effecten van de verouderingsprocessen worden betrokken.

 

Het ontstaan van een geriatrisch syndroom heeft zelden een specifieke oorzaak. Daarom is holistische diagnostiek nodig naar onderliggende aandoeningen, gerelateerde risicofactoren en uitlokkende factoren. Samen vormen zij een verklaring voor het ontstaan van de klachten, het syndroom en de functionele beperking. Het is met name Linda Fried, een Amerikaanse geriater, die zich in een reeks van studies heeft beziggehouden met de verbanden tussen stoornissen, verouderingseffecten en functionele beperkingen (Fried et al., 1997). Het integrale model van Gobbens laat de samenhang zien. (zie figuur 2.1). 

 

Figuur 2.1: Een integraal conceptueel model van frailty, volgens Gobbens (Gobbens et.al., 2010)

 

Meestal hebben de stoornissen geleid tot beperking voordat zij de aanleiding vormen tot onderzoek of verwijzing. Regelmatig is sprake van ageisme: ouderen met beperkingen worden niet verwezen, omdat men ten onrechte meent dat normale veroudering ten grondslag ligt aan de beperking zodat behandeling niet mogelijk wordt geacht. Voorlichting aan zowel patiënten als hulpverleners is nodig om duidelijk te maken wat de verschijnselen van normale veroudering zijn en waar sprake is van ziekte. Zo kan adequater worden doorverwezen.

 

De geneeskunde moet zich niet alleen richten op het behandelen en begeleiden van acute ziekten, maar ook op preventie en begeleiding van zorgafhankelijkheid, effectieve behandeling van chronische ziektes, resttoestanden van acute ziekte-episodes en het voorkomen en behandelen van functionele beperkingen. Dit moet waar mogelijk geprotocolleerd zijn en aan ouderen als een multidisciplinaire behandeling worden aangeboden.

 

Begrippenkader/geriatrisch model

Functieverlies

Functieverlies betekent een vermindering van zelfredzaamheid. Daarbij onstaan problemen in het uitvoeren van dagelijkse levensverrichtingen (aankleden, wassen, toiletgang, mobiliteit) en ook bij meer complexe handelingen (bijvoorbeeld koken, boodschappen doen) (Fried et al., 2001; Fried et al., 2004). 

 

Geriatrische patiënt

Een geriatrisch patiënt is een oudere patiënt die kwetsbaar is of bedreigd wordt door kwetsbaarheid en verminderde zelfredzaamheid.

 

De geriatrische patiënt onderscheidt zich van andere patiënten door:

1. de (grote kans op) kwetsbaarheid of ‘het wankele lichamelijke, psychische en sociale evenwicht’;
2. de meestal hoge leeftijd;
3. ziektebeelden en/of handicaps die met hoge leeftijd zijn geassocieerd;
4. de interacterende multi-morbiditeit;
5. de grote individuele variabiliteit;
6. het vaak prevaleren van verbetering van zelfredzaamheid, mobiliteit en kwaliteit van leven boven verlenging van levensduur. 

 

Geriatrische syndromen

Een geriatrisch syndroom is een symptoom of een symptomencomplex bij de geriatrische patiënt als gevolg van meerdere aandoeningen en risiscofactoren. Voorbeelden zijn cognitieve achteruitgang en acute verwardheid, depressieve stemming, instabiliteit (vallen), afwijkend gedrag, incontinentie en toegenomen zorgafhankelijkheid. Deze symptomen worden gezien als ‘final common pathways’ voor tal van aandoeningen (Inouye et. al., 2007). 

 

Kwetsbaarheid/Frailty

Het begrip frailty is niet makkelijk te definiëren (Morley et al., 2002; Morley et al., 2006). Het staat ongeveer synoniem aan kwetsbaarheid of een bestaand wankel evenwicht van een persoon. Kwetsbaarheid is een specifieke conditie bij ouderen die geassocieerd is met een verhoogd risico op functieverlies en die onderscheiden wordt van veroudering, beperkingen en multimorbiditeit (Walston et.al., 2006, v Iersel et.al., 2009). Deze begrippen zijn onderling echter wel verbonden: kwetsbare personen zijn vaker oud, hebben meer dan één (chronische) ziekte (multimorbiditeit), een lager inkomen, een slechtere zelf-ingeschatte gezondheidstoestand en vaker last van beperkingen (zowel ADL als IADL) (Avila-Funes et al., 2008). Kwetsbaarheid geeft een verhoogde gevoeligheid weer voor de negatieve effecten van diverse stressoren zoals een acute ziekte. Die verhoogde gevoeligheid komt vaak tot uiting in een verminderd fysiek en sociaal functioneren, ziekenhuisopname, opname in een verpleeghuis of zelfs vroegtijdige sterfte.

 

Er is geen consensus rond de definitie van kwetsbaarheid en de daarbij behorende klinische instrumenten. Om kwetsbare ouderen te identificeren zijn de afgelopen jaren diverse criteria voorgesteld (Fried et al., 2001), (Rockwood et al., 2007). Algemene consensus is thans bereikt over het basiskenmerk van kwetsbaarheid, namelijk dat een verstoring in meerdere, onderling gerelateerde systemen resulteert in een afname van de reservecapaciteit van de oudere.

 

Vooral voor wetenschappelijk onderzoek wordt de operationalisatie van kwetsbaarheid met de criteria van Fried et al gebruikt. Haar definitie is een klinisch syndroom dat meetbaar is aan 5 kenmerken: gewichtsverlies, zwakte, vermoeidheid, lage loopsnelheid en een verlaagde fysieke activiteit (Fried et.al., 2001, zie tabel 2.1).

 

TABEL 2.1 ‘Frailty’-criteria volgens de definitie van Fried et al. voor klinisch gebruik nader geoperationaliseerd: een oudere heeft het frailty syndroom als aan 3 of meer van de volgende 5 criteria wordt voldaan

Gewichtsverlies	zonder opzet 4,5 kg of 5% of meer van het lichaamsgewicht afgevallen in het afgelopen jaar
afname loopsnelheid	langzamer lopen dan 0,76 m/s*, ofwel meer dan 6 s doen over een looptest van 4 m
Vermoeidheid	bevestigend antwoorden op de vragen: ‘Kost alles wat u doet moeite?’ ‘Kost het u moeite op gang te komen?’
Energieverbruik tijdens beweging in de vrije tijd	bij mannen en vrouwen minder dan respectievelijk 393 en 280 kcal/week, ofwel de laatste 3 maanden dagelijks meer dan 4 h zitten, minder dan 1 wandeling per maand en geen activiteit zoals fietsen of joggen
Geringe handknijpkracht	mannen met een score gelijk aan of minder dan 30 kg† vrouwen met een score gelijk aan of minder dan 18 kg†

* Gemeten met een stopwatch over een bekende afstand of met kwantitatieve loopanalyse op bijvoorbeeld een loopmat.

† Zoals aangegeven met een handdynamometer.

 

Kwetsbaarheid wordt door de meeste geriatrische experts gezien als een stadium vóór functieverlies. Functieverlies is eerder een consequentie dan een oorzaak van kwetsbaarheid en veel oudere mensen hoeven niet altijd handicaps te hebben. Kwetsbaarheid is een dynamische conditie en veel oudere mensen kunnen van een niet kwetsbare conditie overgaan naar frailty. Kwetsbaarheid moet worden beschouwd als een klinisch syndroom wat voortvloeit uit multi-systeem verminderingen, los van het normale verouderingsproces. Ouderen worden kwetsbaarder door chronische, acute ziektes en/of fysiologische verslechtering tijdens het verouderingsproces. Daarnaast raken samenwerkende systemen zoals de metabole balans, het immuunsysteem en de hormonale balans verstoord. Het syndroom is geassocieerd met stoornissen als sarcopenie, functionele achteruitgang, neuro-endocriene disregulatie en achteruitgang van het immuunsysteem (Avila-Funes et. al., 2008). 

 

Multimorbiditeit

Multimorbiditeit is het tegelijk voorkomen van 2 of meer ziekten (WHO-criteria). Comorbiditeit betreft bijkomende aandoeningen bij een hoofddiagnose. Beide begrippen hangen nauw samen met de kernbegrippen toegenomen kwetsbaarheid (‘frailty’), het gemiddeld afgenomen functieniveau, de afname van accuratesse van de interne regelmechanismen en afname van homeostase. 

 

Veroudering

Het begrip veroudering wordt gedefinieerd als een proces in de tijd, dat gepaard gaat met een toenemende sterftekans. Het onderscheid tussen veroudering en ziekte is theoretisch niet goed te maken. In klinische en praktische zin wordt het begrip ziekte over het algemeen gebruikt wanneer er een gezondheidsprobleem ontstaat ten gevolge van klachten of functieverlies, of wanneer er een aparte behandeling voor het probleem bestaat. 

 

Referenties

Avila-Funes, J. A., Aguilar-Navarro, S., & Melano-Carranza, E. (2008). Frailty, an enigmatic and controversial concept in geriatrics. The biological perspective. Gac.Med.Mex., 144, 255-262.

Dautzenberg, P. L., van Rijn, C. A., & Schaaf, J. H. (2008). The geriatric model as a source of inspiration. Tijdschr.Gerontol.Geriatr., 39, 77-79.

Fried, L. P., Ferrucci, L., Darer, J., Williamson, J. D., & Anderson, G. (2004). Untangling the concepts of disability, frailty, and comorbidity: implications for improved targeting and care. J Gerontol.A Biol.Sci.Med.Sci., 59, 255-263.

Fried, L. P. & Guralnik, J. M. (1997). Disability in older adults: evidence regarding significance, etiology, and risk. J Am Geriatr Soc, 45, 92-100.

Fried, L. P., Tangen, C. M., Walston, J., Newman, A. B., Hirsch, C., Gottdiener, J. et al. (2001). Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J.Gerontol.A Biol.Sci.Med.Sci., 56, M146-M156.

Gobbens, R.J., Luijkx, K.G., Wijnen-Sponselee, M.T., Schols, J.M. (2010). Towards an integral conceptual model of frailty. J Nutr Health Aging. 14:175-81.

Inouye, S.K., Studenski, S., Tinetti, M.E., Kuchel, G.A. (2007).Geriatric syndromes: clinical, research, and policy implications of a core geriatric concept. J Am Geriatr Soc. ;55:780-91.

Kannel, W. B. (1987). Prevalence and clinical aspects of unrecognized myocardial infarction and sudden unexpected death. Circulation, 74, 114-115.

KNMG Standpunt toekomst medische ouderenzorg 2010.

Morley, J. E. (2006). Principles and practice of geriatric medicine. (fourth edition ed.) Sussex, England: John Wiley & Sons.

Morley, J. E., Haren, M. T., Rolland, Y., & Kim, M. J. (2006). Frailty. Med.Clin.North Am, 90, 837-847.

Morley, J. E., Perry, H. M., III, & Miller, D. K. (2002). Editorial: Something about frailty. J Gerontol.A Biol.Sci.Med.Sci., 57, M698-M704.

Rockwood, K., Andrew, M., & Mitnitski, A. (2007). A comparison of two approaches to measuring frailty in elderly people. J.Gerontol.A Biol.Sci.Med.Sci., 62, 738-743.

Tresch, D.D. (1998). Management of the older patients with acute myocardial infarction: differences in clinical mpresentation between older and younger patients. J Am Geriatr Soc, 46, 1157-1162.

Van Iersel, M.B., Jansen, D.R. Olde Rikkert M.G (2007). Frailty in the elderly. [‘Frailty bij ouderen’] NTVG Volume 153, 2009, Pages A183.

Walston. J., Hadley, E.C., Ferrucci, L., Guralnik, J.M., Newman, A.B., Studenski, S.A., et al. Research agenda for frailty in older adults: toward a better understanding of physiology and etiology: summary from the American Geriatrics Society/National Institute on Aging Research. Conference on Frailty in Older Adults. J Am Geriatr Soc 2006 Jun;54(6):991-1001.