Verslag invitational conference

Notulen invitational conference richtlijn Antipsychotica en niet-SSRI antidepressiva tijdens zwangerschap en lactatie

 

Datum: 6 december 2018

Tijd: 14:00 – 16:00 uur

Locatie: vergaderzaal 4; Domus Medica, 5e verdieping, Mercatorlaan 1200, Utrecht

Aanwezig: K. Koppenol (IGJ); M. Kurver (NHG); A. Hooghoudt (V&VN), M. Scholten, E. Langeveld (Zorginstituut Nederland); B. Raemaekers (Lareb); R. van Doornik (KNOV); P. van Eindhoven (NVvP); M. van de Heuvel (NVK), I. van Kamp (NVOG), A. Coumans (NVOG, voorzitter werkgroep); M. Moret-Hartman, S. Muller (Kennisinstituut Federatie Medisch Specialisten, verslag).

 

Genodigd maar niet aanwezig: R. Withaar (Nederlands Instituut van Psychologen); E. Meij-Geerlings (V&VN)

 

1. Opening

Opening om 14:00 uur door mw. Coumans (voorzitter van de werkgroep). Iedereen wordt hartelijk welkom geheten.

 

2. Voorstelronde (naam, organisatie en functie)

Er wordt een kort voorstelrondje gemaakt.

 

3. Toelichting doel van de avond en proces richtlijnontwikkeling:

Mw. Coumans licht het doel van de avond toe: het verzamelen van input van verschillende partijen om uiteindelijk een complete richtlijn op te stellen. Hierbij wordt rekening gehouden met wat de stakeholders belangrijk vinden en wat er leeft. Tijdens deze bijeenkomst is het conceptraamwerk van de richtlijn ‘Antipsychotica en antidepressiva tijdens zwangerschap en lactatie’ gepresenteerd. Het raamwerk bestaat uit een inleidende tekst en beschrijving van de probleemstelling. Vervolgens is de afbakening (om welke patiëntenpopulatie gaat het) beschreven en komt de doelpopulatie (wie gaat de richtlijn gebruiken) aan bod. Er is ruimte om 12 uitgangsvragen in de richtlijn uit te werken. Er is een voorstel voor deze vragen gedaan, welke bij agendapunt 5 verder worden besproken.

 

Mw. Moret verzorgt een presentatie over het proces van richtlijnontwikkeling. De bedoeling is dat de richtlijn modulair wordt ontwikkeld, dat wil zeggen dat de twaalf uitgangsvragen losse eenheden zijn die wel verband met elkaar houden. Op deze manier is het eenvoudig om in de toekomst specifieke onderdelen van de richtlijn te herzien. Het geheel wordt uiteindelijk op de richtlijnendatabase gezet.

 

4. Impact probleem antipsychotica en niet-SSRI antidepressiva tijdens zwangerschap en lactatie en de richtlijn

Er bestaan reeds twee richtlijnen over het gebruik van psychofarmaca (SSRI’s en benzodiazepines) tijdens de zwangerschap en de lactatie. Aanbevelingen over het gebruik van overige (niet-SSRI) antidepressiva en over het gebruik van antipsychotica werden als een witte vlek benoemd vanuit het onderwerp Geboortezorg vanuit de NVOG. In dit project wordt een multidisciplinaire modulaire richtlijn ontwikkeld over het gebruik van overige (niet-SSRI) antidepressiva en het gebruik van antipsychotica tijdens de zwangerschap en de lactatie.

 

5. Bespreken raamwerk & prioriteiten (afbakening en inhoudelijke hoofdlijnen van de richtlijn)

Ter voorbereiding is er een raamwerk opgesteld met daarin de belangrijkste knelpunten en de afbakening van de richtlijn. Deze afbakening is:

 

Zwangere vrouwen die antipsychotica of ‘overige’ antidepressiva gebruiken (geen SSRI-gebruik en geen benzodiazepinegebruik).

 

Het betreft vier hoofdvragen met een aantal sub-vragen:

Hoofdvragen

 

Subvragen bij beide vragen

  1. Welke middelen hebben voorkeur voor gebruik in de zwangerschap met betrekking tot het risico op zwangerschaps- en baringscomplicaties?
  2. Welke middelen hebben de voorkeur voor gebruik in de zwangerschap met betrekking tot het risico op aangeboren afwijkingen?
  3. Welke middelen hebben de voorkeur voor gebruik in de zwangerschap met betrekking tot het risico op neonatale effecten en symptomen?
  4. Welke middelen hebben de voorkeur voor gebruik in de zwangerschap met betrekking tot het risico op late gevolgen op motoriek, cognitie, gedrag en sociaal emotionele ontwikkeling bij het kind?
  5. Is het mogelijk (of veilig?) de medicatie gedurende de zwangerschap tijdelijk te staken?

 

Hoofdvragen

 

Subvragen bij beide vragen

  1. Welke middelen hebben de voorkeur voor gebruik tijdens de lactatieperiode?
  2. Is het mogelijk/ veilig de medicatie tijdelijk te staken postpartum?

 

Als eerste wordt vanuit de NVK de vraag gesteld waarom er maar één kinderarts aan de werkgroep is toegevoegd en geen twee; de verhouding met het aantal gynaecologen is uit balans. Mw. Coumans kan de NVK geruststellen, deze ochtend heeft zij van het bestuur van de NVOG vernomen dat een tweede kinderarts akkoord is.

 

Vervolgens rijst de vraag of twee psychiaters wel voldoende is. Dit wordt voldoende bevonden.

 

Mw. Coumans geeft aan dat de richtlijn wordt opgesteld naar de analogie van de richtlijnen over SSRI’s en benzodiazepines tijdens zwangerschap; moet je tijdens de zwangerschap stoppen of overschakelen naar een ander middel?

 

Als reactie hierop wordt opgemerkt dat het merendeel van de patiënten wordt ingesteld op de SSRI’s. De huisartsen schrijven 80% voor, voornamelijk SSRI’s. De suggestie wordt gedaan om in de richtlijn ook een advies te schrijven over vrouwen die preconceptioneel komen met vragen, of vrouwen die per ongeluk zwanger worden en bepaalde medicatie gebruiken. Daarnaast wordt de suggestie gedaan om ook een advies te schrijven over vrouwen waarbij pas tijdens de zwangerschap of borstvoeding weloverwogen wordt gestart met deze medicatie. Dit komt immers regelmatig voor wanneer vrouwen voorafgaand aan de zwangerschap zijn gestopt met deze medicatie (bijvoorbeeld uit angst voor teratogene effecten), en de klachten vervolgens terugkeren tijdens de zwangerschap of borstvoeding.

 

Men is het er over eens dat bij vrouwen die antipsychotica/ niet-SSRI antidepressiva gebruiken en een kinderwens hebben, het de voorkeur heeft om vóór de zwangerschap eventueel medicatie te wisselen en niet tijdens de zwangerschap.

 

Er wordt gediscussieerd over behandeling na de zwangerschap. Men vindt het belangrijk dat er een duidelijk zorgnet om iemand heen is. Momenteel is dat niet het geval. Dit baart zorgen omdat er geen adequate zorg geboden kan worden bij eventuele labiliteit van de vrouw. Het gaat hierbij ook om advies omtrent wel of geen borstvoeding geven (hier zijn veel verschillende standpunten over).

 

Het betreft ook afstemming met de eerste lijn. Het gros van deze vrouwen komt weer terecht in de eerste lijn. Daar is een gat wat betreft kennis en kunde. Er wordt een suggestie gedaan om een advies in de richtlijn op te nemen over ‘shared knowledge’. Bijvoorbeeld dat een overdracht niet alleen telefonisch plaatsvindt. De huisarts krijgt postpartum de verantwoordelijkheid. De wens is om multidiciplinair te blijven behandelen (postpartum).

 

Als het gaat om antipsychotica is een knelpunt dat er geen outreaching zorg gegeven kan worden als deze vrouwen in de eerste lijn zitten; ze zitten dan niet in een FACT- team.

 

Er wordt opgemerkt dat de huisarts deze groep patiënten vrij weinig ziet. Deze patiënten worden veelal verwezen naar een POP-poli/ team. De samenwerking, organisatie van zorg is een knelpunt. Hoe de behandelaar wordt gevonden en hoe samen te werken moet wellicht goed beschreven worden in de richtlijn. Ook is het goed informatie hierover toe te voegen aan www.Thuisarts.nl.

 

Vanuit het Lareb (mw. Raemaekers) wordt de suggestie gedaan om bij de afbakening duidelijker te vermelden dat het gebruik van niet-SSRI antidepressiva voorgeschreven in het kader van bijvoorbeeld neurologische pijn of andere redenen buiten psychische stoornissen buiten deze richtlijn valt.

 

Er zijn vragen over de overzichtelijkheid van de uiteindelijke richtlijn. Het is wel wenselijk antipsychotica en niet-SSRI antidepressiva als aparte groep te houden.

 

Er zijn vijf verschillende soorten SSRI’s, dit is de grootste groep medicatie daar vallen wel 60 medicijnen onder. Als het gaat om medicatie die buiten deze groep valt is een vergelijking/ uitspraak over de effectiviteit en veiligheid lastig. De suggestie wordt gedaan om hier misschien toch een kleine klasse verdeling in te maken. Wellicht moet de werkgroep streven om voor een aantal middelen een goede uitspraak te doen, zodat er meer keuze is en bij medicatie waarbij dat niet kan ook op te schrijven dat de werkgroep niet in staat is daar een uitspraak over te doen.

 

Er wordt opgemerkt dat de richtlijn over SSRI’s ook verouderd is. De vraag is of deze niet meteen wordt geüpdatet. Dit is helaas niet mogelijk binnen dit project met gelimiteerd budget.

 

Dhr. Van Eijndhoven (NVvP) brengt in dat medicatiespiegels, bij bijvoorbeeld TCA’s, kunnen veranderen tijdens de zwangerschap. Spiegels moeten dus regelmatig gecontroleerd worden en de vraag is wie dat doet. Variatie in spiegels kan effect hebben op de effectiviteit en/of toxiciteit van de medicatie. De farmacokinetiek moet per middel bekeken worden tijdens de zwangerschap, omdat elk middel weer anders wordt gemetaboliseerd. Het is ook belangrijk om zwangeren uit te leggen dat het daarom soms nodig kan zijn de dosering op te hogen.

 

Mw. Raemaekers (Lareb) wijst de werkgroep op de discrepantie die er is met de ervaring dat er wel is in de praktijk, maar niet te vinden is in de literatuur. Dit moet in de overwegingen van de richtlijn wel een plek krijgen. Er werd een voorbeeld genoemd van de antipsychotica haloperidol en olanzapine: haloperidol is al jaren het voorkeursmiddel tijdens de zwangerschap en er is daarom veel praktijkervaring mee opgedaan, maar er zijn slechts enkele honderden van deze zwangerschappen gedocumenteerd. Olanzapine is veel korter op de markt, toch zijn er al ruim 3000 blootgestelde zwangerschappen in de literatuur te vinden.

 

Tevens wordt opgemerkt dat er niet alleen naar de grote effecten gekeken moet worden maar ook naar de lange termijn stemming o.i.d. Concluderend de opmerking dat onafhankelijke studies niet meteen opgenomen moeten worden in de richtlijntekst maar in samenhang moeten zijn met andere studies.

 

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) wil als laatste nog toevoegen dat gekeken naar het proces, dat het belangrijk is de eerste lijn goed aangesloten te houden. Tevens wordt het belang van goed overdragen benadrukt. Ook moet er aandacht zijn voor medicatieverificatie; iemand kan ook niet eerlijk zijn over zijn medicatiegebruik. Hierbij zijn punten belangrijk als: algemene dossiervoering, het actueel houden van het medicatieoverzicht e.d.

 

6. Vervolgprocedure

De notulen van deze avond worden verstuurd naar de organisaties die aanwezig waren bij de bijeenkomst. Er is gelegenheid tot het geven van commentaar of aanvullingen hierop. De werkgroep zal alle ingebrachte knelpunten bespreken en een prioritering moeten maken (voor de richtlijn is maar beperkt budget en tijd beschikbaar, dus er zal een keuze gemaakt moeten worden). Met deze prioritering wordt het raamwerk voor de richtlijn definitief gemaakt. Alle aanwezigen ontvangen het definitieve raamwerk.

 

Vervolgens start de ontwikkelfase van de richtlijn. Voor de vastgestelde uitgangsvragen zal een literatuursearch worden uitgevoerd. Bij de ontwikkeling van de richtlijn volgt de werkgroep Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 en de GRADE-methodiek.

 

Gezien de omvang van de richtlijn zal de ontwikkelfase naar verwachting tot eind 2019 in beslag nemen. Daarna volgt een commentaarfase waarbij alle genodigde partijen voor de invitational bij betrokken zullen worden. Dit commentaar wordt verwerkt in een voor autorisatie geschikte richtlijn. Autorisatie van de wetenschappelijke verenigingen in de kerngroep is nodig. Andere partijen krijgen de richtlijn ook ter informatie of autorisatie vastgesteld (procedures hiervoor verschillen per partij/vereniging).

 

7. Sluiting

Mw. Coumans dankt iedereen voor zijn/haar komst en sluit de bijeenkomst om 15:15 uur.