Kennislacunes

Inleiding

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn ‘Antipsychotica en niet-SSRI antidepressiva tijdens zwangerschap en lactatie’ is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Het is gebleken dat een groot deel van de uitgangsvragen niet te beantwoorden was op basis van wetenschappelijk onderzoek. Het is duidelijk geworden dat er op het terrein van het gebruik van antipsychotica en niet-SSRI antidepressiva tijdens zwangerschap en lactatie nog lacunes in de beschikbare kennis bestaan.

De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per onderwerp aangegeven op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.

Antipsychoticagebruik en zwangerschaps- en baringscomplicaties

Er zijn onvoldoende data om tussen de verschillende medicatiegroepen (typische antipsychotica versus atypische antipsychotica) uitspaken te doen, dus ook onvoldoende om op de individuele middelen adviezen te formuleren. Methodologische uitdagingen zijn hier debet aan. De meeste studies maken gebruik van administratieve databases/registers waarbij vooral de algemene populatie wordt gedekt. Deze zijn ten aanzien van confounders (zoals roken, voeding, diagnose) onvoldoende vergelijkbaar met de populatie psychiatrische patiënten. De controlegroep is bij de verschillende studies wisselend (bijvoorbeeld gezonde controles, psychiatrische patiënten zonder medicatie, ziekteactiviteit niet bekend) en biedt niet altijd de mogelijkheid om voldoende confounders mee te nemen in de analyse. Ook de betrouwbaarheid ten aanzien van medicatie inname is in dergelijke studies moeilijk in te schatten. Ten slotte moeten studies voldoende volume hebben om over zeer gevarieerde groepen duidelijke uitspraken te kunnen doen.

Er zijn meer, beter gedefinieerd en grotere studies nodig om de associaties meer helder te krijgen, waarbij de reeds geformuleerde potentiële confounders meegenomen moeten worden, zoals doseringen, duur van gebruik, polyfarmacie, ziekteactiviteit, somatische aspecten en leefstijl. Immers, het effect van de individuele middelen op zwangerschapscomplicaties is onvoldoende beschreven. Hetzelfde geldt voor effect van doseringen of effect van levensstijl in combinatie met ziekteactiviteit of diagnose.

Antipsychoticagebruik en aangeboren afwijkingen

Een belangrijke vraag die hierbij open blijft staan is of er een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen bestaat bij het gebruik van antipsychotica tijdens de periconceptionele fase en de zwangerschap. De impact van de verschillende middelen en het risico in de verschillende fases van de neonatale ontwikkeling kunnen hierbij gespecificeerd worden. Hieruit volgt de vraag welke specifieke antipsychotica de voorkeur hebben voor gebruik in de zwangerschap met betrekking tot het risico op aangeboren afwijkingen.

Voorbeelden van onderzoeksvragen:

Bestaat er een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen bij het gebruik van antipsychotica tijdens de periconceptionele fase en de zwangerschap?
Welke antipsychotica hebben de voorkeur voor gebruik in de zwangerschap met betrekking tot het risico op aangeboren afwijkingen?

Antipsychoticagebruik en neonatale symptomen

Een belangrijke vraag die hierbij open blijft staan is de impact van antipsychoticagebruik, inclusief verschil tussen de verschillende types en middelen, tijdens de zwangerschap van vrouwen met een psychiatrische aandoening op neonatale effecten en symptomen? We hebben onvoldoende kennis over de neonatale blootstelling. Vanuit deze kennislacune is het moeilijk met zekerheid vast testellen welke observatieperiode van het kind geïndiceerd is.

Antipsychotica en langetermijneffecten bij het kind

Gezien de beperkte kennis ten aanzien van de lange termijngevolgen van antenatale blootstelling aan antipsychotica op het kind, is meer langetermijnonderzoek (schoolleeftijd en adolescentie) op dit gebied geïndiceerd. Idealiter uitgevoerd op landelijk dan wel Europees niveau, om grotere patiënten-aantallen te genereren en ook een uitspraak te kunnen over de individuele antipsychotica. Te denken valt ook aan het gebruikmaken van de follow-up via de Jeugd Gezondheidszorg, die kinderen van 0 tot 19 jaar in hun centra voor jeugd en gezin vervolgen.

Antipsychoticagebruik en recidief na staken

Er zou een (retro- of) prospectief onderzoek moeten komen naar de invloed op verschillende domeinen van antipsychoticagebruik tijdens de zwangerschap. Wij denken hierbij aan stemmingsklachten tijdens de zwangerschap en postpartum periode en effecten of het kind en de moeder-kind interactie.

Niet-SSRI antidepressiva en zwangerschaps- en baringscomplicaties

Er is weinig bekend over barings- en zwangerschapscomplicaties bij gebruik van niet-SSRI antidepressiva.

Niet-SSRI antidepressiva en aangeboren afwijkingen

Er zijn onvoldoende data om tussen de verschillende medicamenten uitspraken te doen, dus ook onvoldoende om op de individuele middelen adviezen te formuleren.

Voorbeeld onderzoeksvraag:

Bestaat er verhoogd risico op aangeboren afwijkingen bij het gebruik van niet-SSRI antidepressiva tijdens de periconceptionele fase en de zwangerschap?

Niet-SSRI antidepressiva en neonatale symptomen

We hebben onvoldoende kennis over de neonatale blootstelling. Vanuit deze kennislacune is het moeilijk met zekerheid vast te stellen welke postpartum observatieperiode van het kind geïndiceerd is.

Meer inzicht in neonatale adaptatie bij maternaal niet-SSRI antidepressivagebruik is nodig.

Niet-SSRI antidepressiva en langetermijneffecten bij het kind

Gezien de beperkte kennis ten aanzien van de langetermijngevolgen van antenatale blootstelling aan niet-SSRI antidepressiva op de motoriek, cognitie, het gedrag en de sociaal-emotionele ontwikkeling van het kind, is meer lange termijnonderzoek (schoolleeftijd en adolescentie) op dit gebied geïndiceerd. Idealiter uitgevoerd op landelijk dan wel Europees niveau, om grotere patiënten-aantallen te genereren en ook een uitspraak te kunnen doen over de individuele antidepressiva. Te denken valt ook aan het gebruik maken van de follow up via de Jeugd Gezondheidszorg, die kinderen van 0 tot 19 jaar in hun centra voor jeugd en gezin vervolgen. Het type studie blijft hierbij wel een uitdaging, aangezien adequate correctie voor belangrijke confounders als de ernst van de psychiatrische ziekte van moeder, genetische en omgevingsfactoren lastig te realiseren is.

Niet-SSRI antidepressiva en recidief na staken

Voorbeeld onderzoeksvraag:

Wat is het effect van staken van niet-SSRI antidepressiva tijdens zwangerschap op de kans op terugval, de kwaliteit van leven, de beslissing voor de volgende zwangerschap en het ziekteverzuim?

Antipsychoticagebruik in de lactatieperiode

Gezien de beperkte recente literatuur over het gebruik van antipsychotica tijdens de lactatieperiode, is meer onderzoek op dit gebied geïndiceerd, bij voorkeur voor de individuele typische en atypische antipsychotica. Idealiter zou dit onderzoek uitgevoerd moeten worden in een onderzoekspopulatie die niet antenataal behandeld is met een antipsychoticum, ter voorkoming van bijkomende effecten van de prenatale blootstelling van het medicament op de neonaat. Verder dient aanvullend farmacokinetisch onderzoek verricht te worden ten aanzien van medicatiespiegels in maternaal en neonataal serum en in de moedermelk, ten einde betrouwbare uitspraken te kunnen doen over de RKD% en te verwachte farmacodynamiek bij het kind.

Niet-SSRI antidepressivagebruik in de lactatieperiode

Gezien de beperkte literatuur over het gebruik van niet-SSRI antidepressiva tijdens de lactatieperiode, is meer onderzoek op dit gebied geïndiceerd, zowel ten aanzien van de verschillende groepen van antidepressiva als de individuele geneesmiddelen. Idealiter zou dit onderzoek uitgevoerd moeten worden in een onderzoekspopulatie die niet antenataal behandeld is met een niet-SSRI antidepressivum, ter voorkoming van bijkomende effecten van de prenatale blootstelling van het medicament op de neonaat. Verder dient aanvullend farmacokinetisch onderzoek verricht te worden ten aanzien van medicatiespiegels in maternaal en neonataal serum en in de moedermelk, ten einde betrouwbare uitspraken te kunnen doen over de RKD% en de te verwachte farmacodynamiek bij het kind.

Antipsychotica en niet-SSRI antidepressiva en fysiologische veranderingen tijdens zwangerschap.

De werkgroep beveelt aan dat er meer onderzoek gedaan wordt naar de farmacokinetiek van psychotrope medicatie in de zwangerschap.

Organisatie van zorg

Als we kijken naar de ervaringen, percepties en overwegingen van vrouwen bij de beslissing ten aanzien van antipsychotica- en niet-SSRI antidepressivagebruik tijdens de zwangerschap, is er onvoldoende bekend.

Er is een kennishiaat hoe shared decision-making rondom het gebruik van antipsychotica en niet-SSRI antidepressiva het beste plaats kan vinden. Hulpmiddelen als patiëntinformatie en keuzehulpen dienen ontwikkelt te worden.

Er is onderzoek nodig naar de factoren die bijdragend kunnen zijn om de ketenzorg tijdens de eerste 1000 dagen-periode te optimaliseren voor zwangeren met een psychiatrische aandoening en medicatiegebruik.

Voorbeelden van onderzoeksvragen:

Wat zijn de belangrijke kenmerken van het proces van counseling en shared decision-making die leiden tot optimale besluitvorming rondom het gebruik van antipsychotica en niet-SSRI antidepressiva tijdens zwangerschap en lactatie?
Welke normen, waarden en percepties zijn belangrijk voor de zwangere rondom het gebruik van antipsychotica tijdens de zwangerschap?
Welke normen, waarden en percepties zijn belangrijk voor de zwangere rondom het gebruik van niet-SSRI antidepressiva tijdens de zwangerschap?
Op welke wijze kan shared decision-making rondom het gebruik van antipsychotica in de zwangerschap het best vormgegeven worden?
Op welke wijze kan shared decision-making rondom het gebruik van niet-SSRI antidepressiva in de zwangerschap het best vormgegeven worden?