Verslag invitational conference

Datum: 8 oktober 2019

Tijd: 14:00 tot 16:00 uur

Locatie: Domus Medica, Mercatorlaan 1200, Utrecht (vergadercentrum eerste verdieping)

Aanwezig: Wieneke Metsaars (NOV, voorzitter werkgroep), Bella van Dalen (ZKN/NOV), Mirjam Snoijer (Stichting LOOP), Robert Wonink (Stichting LOOP), Annelies Fluit (VGN), Pim Zirkzee (NBOT), Rob Verwaard (SOHN), Cocky Hoogeveen (KNGF), Yvonne Bontekoning (KNGF) , Pauline Henderson (NAPA), Petra van Dam (NVOS-Orthobanda),

Matthijs Ruiter (Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten), Saskia Persoon (Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten) en Haitske Graveland (Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten).

Genodigd maar niet aanwezig: IGJ, NFU, NVZ, Patiëntenfederatie Nederland, ReumaNederland (heeft schriftelijk input geleverd), STZ, V&VN, ZiNL, ZN, NHG, NVA, NVvP (heeft schriftelijk input geleverd), NVvR.

Opening

Voorzitter van de richtlijncommissie Wieneke Metsaars opent de vergadering en heet iedereen welkom. De agenda wordt doorgenomen en er wordt een kennismakingronde gehouden.

Toelichting doel en proces richtlijnontwikkeling

Wieneke licht het doel van de middag toe: vandaag willen we graag inventariseren welke knelpunten men ervaart in de zorg voor patiënten met een hallux valgus. Met de verkregen input gaat de werkgroep aan de slag. Het uiteindelijke doel is om een up-to-date richtlijn te verkrijgen waar het veld echt iets aan gaat hebben. Matthijs geeft hierna een korte toelichting op het conceptuele kader van richtlijnontwikkeling.

Wieneke beschrijft welke vragen en ontwikkelingen er zijn (geweest) in het vakgebied. In het kort betreft dit:

de indicaties en bijbehorende operatietechnieken “welke techniek voor welke indicatie?”;
De waarde van de minimaal invasieve technieken;
Het type nabehandeling.

Er wordt kort stilgestaan bij de samenstelling van de werkgroep. Aanvullend op de informatie in de presentatie (deelname van de NOV, KNGF, NVvP) heeft ReumaNederland heeft aangegeven deel te gaan nemen aan de werkgroep. Stichting Loop heeft ook aangegeven graag te participeren.

Bespreking van het raamwerk & prioriteiten (afbakening en inhoudelijke hoofdlijnen van de richtlijn)

De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie heeft aangegeven dat de huidige module met betrekking tot anesthesiologie nog up-to-date is en dat zij niet deel zullen nemen aan de richtlijnherziening. Daarnaast heeft de Nederlandse Vereniging voor Radiologie aangegeven niet deel te zullen nemen aan de richtlijnontwikkeling, maar wel betrokken te willen worden in de commentaarfase. De Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten (NVvP) en ReumaNederland konden vanmiddag helaas niet aanwezig zijn, zij hebben schriftelijk knelpunten aangedragen (zie kader).

Ingestuurde knelpunten namens de NVvP:

Uniform meetinstrument/screeningstool hallux valgus eerste lijn
In de huidige richtlijn wordt gesproken van milde, matige en ernstige hallux valgus. Deze indeling is gebaseerd op hoeken gemeten met een röntgenfoto. Er ontbreekt een meetinstrument/classificatiesysteem voor de gradatie van hallux valgus in de eerste lijn. Uit onderzoek blijkt dat de Manchester Scale hiervoor een valide en betrouwbaar meetinstrument kan zijn. Op basis van dit meetinstrument kan in de eerste lijn op uniforme wijze gescreend/geclassificeerd worden en ook valide en uniform beoordeeld worden hoe de stand van de grote teen zich ontwikkeld.
Aandacht voor nazorg op de lange termijn
In de huidige richtlijn wordt een module gewijd aan postoperatieve nazorg, waarbij vooral aandacht is voor korte termijn nazorg (bijvoorbeeld type gipsschoen). Graag zou ik iets terug zien over de lange termijn nazorg/behandeling. Als voorbeeld bij een arthrodese van MTP I, is ten minste een goed schoenadvies (met afwikkelvoorziening) op z’n plek om een goede afwikkeling te kunnen laten plaatsvinden om zo ook klachten op lange termijn te voorkomen.
Aandacht voor secundaire klachten als gevolg van een Hallux Valgus.
In de praktijk blijkt dat mensen met een hallux valgus vaak klachten rondom MTP II en III ervaren (vaak nog meer dan de exostose zelf), aandacht en behandeling voor deze secundaire klachten mist in de huidige richtlijn.

Ingestuurde knelpunten namens ReumaNederland:

Ongeveer driekwart van de respondenten geeft aan restklachten te houden na behandeling.
Stijfheid van het gewricht en pijn worden het meest genoemd als restklachten.
Informatie over de behandeling en het te verwachten resultaat is, kan beter volgens de respondenten.
Kortere wachttijden worden genoemd als verbeterpunt.

Er wordt gevraagd naar de ervaren knelpunten en de onderwerpen die opgenomen zouden moeten worden in de richtlijn. De belangrijkste door de aanwezigen genoemde punten zijn:

Het zou goed zijn als het zorgpad voor de conservatieve behandeling beter wordt ingericht.
In de huidige versie van de richtlijn heeft de schoentechniek en de inzet van de orthopedische schoenmaker weinig aandacht gekregen. Er is behoefte aan betere adviezen op het gebied van orthopedische schoenen/zolen. Bij sommige verzekeraars is geen doorverwijzing meer nodig om vergoeding te krijgen.
Er wordt opgemerkt dat de huidige versie van de richtlijn in de praktijk niet altijd wordt gevolgd, en dat bijvoorbeeld gipsverbandmeesters soms wisselende instructies krijgen. Hierbij wordt ook opgemerkt dat het belangrijk is dat iedereen (en hier specifiek de orthopedisch chirurg) zijn/haar eigen keuzes qua behandeling kan maken, en dat het soms ook goed is om van de richtlijn af te wijken.
Men ervaart dat huisartsen soms niet (tijdig) doorverwijzen naar de paramedische behandelaren, mogelijk door onbekendheid met wat er mogelijk is qua conservatieve behandeling. Hierbij wordt opgemerkt dat patiënten soms beter direct naar de orthopeed kunnen worden doorverwezen; soms komen de mensen te laat bij de orthopeed, waardoor de problemen niet meer goed te behandelen zijn. Er is behoefte aan duidelijkere indicaties voor doorverwijzing naar de orthopeed.
Het is onvoldoende duidelijk wat het effect is van de hallux valgus op de rest van het lichaam, goed om aandacht te hebben voor de gehele keten.
Er is nieuwe literatuur met betrekking tot een aantal conservatieve behandelingen voorhanden, bijvoorbeeld met betrekking tot taping. Op dit moment is er nog geen literatuur over fysieke training bij hallux valgus beschikbaar, het is bijvoorbeeld onbekend of pre-operatief trainen gunstige effecten heeft op de stijfheid van de gewrichten na de operatie en voorkomen recidief. Voor de fysiotherapeuten blijft de oefentherapie in de fase na de operatie belangrijk.
De Manchester Scale, al genoemd door de NVvP, zou mogelijk een nuttige screeningstool kunnen zijn;
De rol van echografie komt nu nog niet terug in de richtlijn, maar inzetten echografie vooraf/na de operatie zou mogelijk nuttig kunnen zijn, bijvoorbeeld om de instabiliteit of de postoperatieve stijfheid te bepalen en verdikte bunions en/of neurosen in kaart te brengen.
Na de operatie moeten eventueel zolen aangepast worden, soms gebeurt dit nu niet.
Er is behoefte aan een duidelijkere indeling: voor bepaalde vormen van hallux valgus voldoet de huidige indeling niet, zeker als er bij verschillende indicaties verschillende behandelingen nodig zijn.
Het is belangrijk dat zorgverleners dezelfde taal spreken: het is soms bij controles niet duidelijk waarom bepaalde postoperatieve interventies zijn ingezet.

De aanwezigen wordt gevraagd welke onderdelen uit de huidige richtlijn nog up-to-date zijn en welke echt prioriteit bij het updaten zouden moeten hebben. Het eerste is lastig. Prioriteiten die vaker zijn genoemd zijn:

Er is behoefte aan een uitgebreider gedeelte over de conservatieve behandeling. Hierbij goed om ook aandacht te hebben voor de inzet van de orthopedisch schoenmaker en de samenwerking tussen de verschillende specialismen.
Het gedeelte over de diagnostiek behoeft een update. Met röntgenfoto’s kan er onvoldoende onderscheid worden gemaakt in de verschillende types hallux vaglus. Daarnaast heeft de eerste lijn geen mogelijkheid om foto’s te maken. Men ervaart dat de huisarts vaak alleen doorverwijst als er daadwerkelijk een operatie-indicatie is.
De organisatie van zorg: wanneer moet men wel en niet doorverwijzen?

Vervolgprocedure

De notulen van deze middag worden verspreid, en er is gelegenheid tot commentaar of aanvullingen hierop. De werkgroep zal alle besproken knelpunten bespreken, en een prioritering maken (voor de richtlijn is maar beperkt budget en tijd beschikbaar, dus er zullen keuzes gemaakt moeten worden). Met deze prioritering wordt het raamwerk voor de richtlijn opgesteld.

Als de conceptrichtlijn gereed is zal deze ter commentaar aan alle genodigden worden verstuurd, er is dan gelegenheid commentaar/suggesties te leveren. Dit commentaar wordt verwerkt in een voor autorisatie geschikte richtlijn. Autorisatie van de wetenschappelijke verenigingen in de kerngroep is nodig. Andere partijen krijgen de richtlijn ook ter informatie of autorisatie vastgesteld (procedures hiervoor verschillen per partij/vereniging).

Sluiting

Iedereen wordt bedankt voor de komst en actieve participatie.