Voorbeeldformulier Inventarisatiegesprek/pre-assessment

Datum:
Naam patiënt:
Geb datum & patnr
Plaats van handeling:	Huisadres
Naam interviewer:
Aanleiding
Contactpersoon revalidatieteam of andere relevante specialisten

 

Nederlandse taal in woord en begrip machtig ja / nee Tolk:

Bekendheid met NIV, TPPV, mogelijkheden en gevolgen: informatie vooraf

Communicatie: verbaal/ via spraakcomputer/ anders….

 

Dagelijks bestaan
	Daginvulling:		(Voormalig) arbeid? Vrije tijd? Hobby? Spiritualiteit?
	Woon- en leefsituatie:		Woning: Toegankelijkheid: Voorzieningen: Ondersteuning? Contact buren? Alarmeermogelijkheden? welk systeem? Technische dienst?
	Zelfstandigheid:		Alleenstaand/ partner? Kinderen? Sociaal netwerk? Steunsysteem?
Fysiologisch en gezondheid gerelateerd domein
Huidige ziektebeleving en klachten
	Algemeen:
	Slapen:	Partner/hulp aanwezig? Hulp oproepbaar? Kwaliteit slaap?
	Ademhaling:	Ziekte/ klachten? Ophoesten? Kortademigheid?
	Eten en drinken:	Hulp nodig? (door…) Kauwen/ slikken? Medicatie inname? Gewicht veranderd? Stoelgang?
	ADL:	Hulp nodig? (door…) Handfunctie Armheffen
	Mobiliteit:	Hulp nodig? (door…) Staan? Verplaatsen? Valrisico? Transport buiten?
Ten aanzien van hulpverlening
	M.b.t. huishouden:			Wie doet inkopen? Maaltijden bereiden? Wassen van kleding? Overige klussen?
	Professionele hulp:			Contact huisarts? Hoe vaak? Contact revalidatiearts? Hoe vaak? Andere behandelaars:
	Financiële bijstand:			Hulp nodig? (door…) PGB/ PAB? Financiënbeheer? Contact CIZ? Andere hulpverlening?
Ten aanzien van partner/ mantelzorg/ PGB-team/ Thuiszorg/ Verpleging
	Partner:			Verwachtingen? Mogelijkheden? Inzetbaarheid?
	Mantelzorg:			Aantal? Verwachtingen? Mogelijkheden? Inzetbaarheid?
	PGB-team:			Aantal: Verwachtingen? Mogelijkheden? Inzetbaarheid?

 

In geval van professionele hulpverlening (PGB, thuiszorg of verplegend personeel) bestaat het team uit:

Naam	Discipline	Certificaat? (bij complexe zorg)	Datum afgifte of praktijktraining
		ja / nee / n.v.t.
		ja / nee / n.v.t.
		ja / nee / n.v.t.
		ja / nee / n.v.t.
		ja / nee / n.v.t.
		ja / nee / n.v.t.
		ja / nee / n.v.t.
		ja / nee / n.v.t.
		ja / nee / n.v.t.
		ja / nee / n.v.t.

 

Contacten

Contactpersoon	Telefonisch	Per e-mail
Huisarts:
Team hulpverlening
Technische dienst huis:
Voor opname/ logistiek:
Andere specialismen (bijv. revalidatieteam)

 

Rolstoelgebruik

 

Soort rolstoel: elektrisch/ alleen duw

Leverancier rolstoel:

Gepland vervang?

Mogelijkheden ten aanzien van opbouw apparatuur:

Opbouw binnenkort noodzakelijk? Ja / Nee / Nog niet bekend

In instelling: technische dienstaanwezig?

 

Contactpersoon?

Verwachtingen en afspraken ten aanzien van de opname

 

Tijdens de opname op de longafdeling ligt u op een 1- of 2-persoonskamer. Overdag vindt uitleg plaats en wordt proefbeademd. Ook kunnen er onderzoeken gepland zijn of kan er geoefend worden met technieken voor longvolume recruitment. In de nacht wordt u “bewaakt” met monitor, transcutane meting en camera-toezicht. Het kan ook zijn dat u op een IC wordt opgenomen om te starten met beademing. Dit wordt soms als heftig ervaren.

 

Verwachting tav opname
	Doelen tav de opname
	Verwachte duur
	Rooming in? Wie?
	Anti-decubitusmatras nodig?
	Bezwaren gemengd verplegen bij opname?	ja/ nee

 

Zorgzwaarte voor opname:

Categorie (graag omcirkelen)

1. Volledig zelfstandig
2. Gedeeltelijk afhankelijk, redelijk tot goede handfunctie, zelfstandig kunnen eten en eenvoudige transfers
3. Gedeeltelijk/ volledig afhankelijk, geen/nauwelijks handfunctie, complexe transfers evt. met zorghulp van PGB/rooming-in
4. Volledig afhankelijk, geen handfunctie en complexe transfers

 

Informatievoorziening

Bij verwijzend specialist:

Nieuwe informatiebrochure met meer globale informatie over chronische beademing. Uitleg over:

• Te verwachten problemen met ademhaling (klachten van hypoventilatie; risico’s bij verlaagde hoestkracht)
• Reden van mogelijke verwijzing naar CTB
• Mogelijkheden en onmogelijkheden van chronische beademing
• Organisatie CTB’s in NL en bereikbaarheid

 

Bij infogesprek:

Informatiebrochure met het hoe en waarom van (chronische) beademing. Uitleg over:

• Ademhaling en gaswisseling
• Het belang van beademing
• De mogelijkheden van het CTB en wat daarbij van de patiënt verwacht wordt
• De procedure van instellen tot ontslag naar huis met chronische beademing
• Het eerste bezoek thuis voor opname plaats kan vinden (pre-assessment)