Kennislacunes

Inleiding

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn Pediatrisch delier is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde zoekvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.

 

DEEL 1 (PD)

Module 2 Risicofactoren pediatrisch delier

Er zijn geen predictiemodellen bekend om het risico op een PD bij kinderen te voorspellen. Het ontbreekt nog aan interne en externe validatie.

 

Module 3 Meetinstrumenten pediatrisch delier

De genoemde screeningsinstrumenten CAPD, SOS-PD en pCAM-ICU zijn niet gevalideerd voor kinderen opgenomen op algemene kinderafdelingen.

 

Module 4 Niet-medicamenteuze interventies pediatrisch delier

Er zijn geen RCT’s naar de effectiviteit van niet-medicamenteuze interventies ter preventie en behandeling van een pediatrisch delier.

 

Module 5 Medicamenteuze interventies ter preventie van een pediatrisch delier

Het ontbreekt aan RCT’s naar het gebruik van antipsychotica bij kinderen ter preventie van een delier.

 

Module 6 Medicamenteuze interventies ter behandeling van een pediatrisch delier

RCT’s naar het gebruik van antipsychotica bij kinderen ontbreken.

 

Module 7 Lange termijn gevolgen en follow-up na een pediatrisch delier

Studies naar de gevolgen van PD bij kinderen en hun ouders ontbreken, en de twee studies die de mortaliteit bij kinderen na een PD hebben onderzocht hebben tegenstrijdige uitkomsten.

 

Studies naar de korte termijn gevolgen zoals PTSS en depressie 3 tot 6 maanden na ontslag bij patiënt en zijn ouders en studies naar de lange termijn gevolgen zoals cognitief functioneren en studies naar de gevolgen van PD voor de mortaliteit en kosten op korte en lange termijn zijn noodzakelijk.

 

DEEL 2 (ED)

Module 1a diagnostiek emergence delier

1) de validatie van de PAED aan een op de DSM IV of V gebaseerd systeem. De redenering dat ED niet of niet geheel door een metabole, neurologische, farmacologische of neurocognitieve storing verklaard kan worden (punt C van kenmerken van ED eerder beschreven) lijkt in tegenspraak met het delirium concept. Immers: delirium is een klinisch -neuropsychisatrisch- fenotype” op basis van een nog veel uitgebreidere onderliggende oorzakelijke somato pharmacologische differentiaal diagnose (DD) geformuleerd o.a. in het fameuze Wise acroniem: I WATCH DEATH. Hierin staat elke hoofdletter voor een belangrijke oorzaak en de klinisch twee belangrijkste ook nog eens vooraan: de I voor Infections en de W voor Withdrawal. De I en W oorzaken geven vaak hyperactieve beelden en de andere oorzaken vooral meer inhibitie beelden. (referentie: MG Wise, in Hale en Yudofsky, Textbook of NeuroPsychiatry, chapter Delrium,APA, 1987, pages: 89-106.2:)

2)Het onderzoeken of er ook een hypo-actieve vorm van het ED bestaat. Dat lijkt in het kader van analogie met PD wel verstandig of logisch, maar het is nog niet in de literatuur beschreven voor ED. A priori kunnen wij stellen dat het neuro-psychiatrisch toestandsbeeld delier gekenmerkt wordt door twee klinische domeinen: 1) neurocognitieve stoornissen gereflecteerd in executieve functiestoornissen en/ of formele denkstoornissen en 2) een agitatie- (en of inhibitie) beeld, hetgeen gemeten kan worden met een RASS score. Echter, alleen in het venster van +1 (onrustig) via 0 naar -1(slaperig) is een kwalitatief goed mentale status onderzoek uitvoerbaar. In de range van +2 naar +4 is er toenemende hyperactiviteit /agitatie met frequent ook een roepende, gillende en of emotioneel totaal ontregelde patiënt. De klassieke DD, na eerst alle aspecten van dyscomfort te hebben uitgesloten (zoals “fighting the ventilator”/ pijn/ honger/ dorst /maagdystentie/ volle luier/- blaas/etc), wordt gegeven, zoals bij punt 1 beschreven, in het acroniem I WATCH DEATH Het langer gesedeerd blijven na het stoppen van de anesthetica met RASS scores vanaf met name -2 lijken op een hypoactieve delier op basis van de anesthetica waarschijnlijk (referentie: Park SY and Lee HB. Prevention and management of delirium in critically ill adult patients in the intensive care unit: a review based on the 2018 PADIS guidelines. ACC 2019; 34(2):117-125. https://doi.org/10.4266/acc.2019.00451). Daarnaast wordt het hypoactieve delier - in de praktijk niet opgemerkt of gemist/verkeerd geïnterpreteerd: immers, een 'rustige' patient geeft geen overlast en zal hoogstens als depressief aangemerkt worden. Dit is dus waarschijnlijk ook een belangrijke oorzaak van onder-herkenning van het hypoactieve ED.

 3) Verder is de overlap met pijn-gerelateerde symptomen klinisch onwenselijk en moet verder geëvalueerd worden. Maar wij moeten ons blijven beseffen dat beide frequent simultaan zullen voorkomen en dat wij dan dus ook frequent met beide simultaan overweg zullen moeten leren gaan, zie o.a. referentie Esseveld in ICM.

 

Module 2a Risicofactoren voor Emergence delier

Er zijn onvoldoende predictiemodellen bekend om risico op ED bij kinderen te voorspellen. Het ontbreekt nog aan interne en externe validatie. Daardoor is ook niet bekend hoe effectief dergelijke modellen zijn, om ED te voorkomen en kosten te reduceren.

 

Er zijn geen predictiemodellen bekend om het risico op een PD bij kinderen te voorspellen. Het ontbreekt nog aan interne en externe validatie.

 

Module 3a Niet-medicamenteuze interventies ter preventie van emergence delier

Het ontbreekt aan RCT’s of zelfs studies met een controlegroep bij niet-medicamenteuze interventies emergence delier.

 

Module 4a Medicamenteuze preventie emergence delier

Er is geen onderzoek gedaan naar behandeling van ED bij kinderen, als het ondanks voorzorgsmaatregelen toch optreedt.

 

Module 5a Lange termijn gevolgen en follow-up na een emergence delier

Studies naar de lange termijn gevolgen van ED bij kinderen en hun ouders ontbreken, bovendien is het onduidelijk wat de relatie is tussen preoperatieve angst en onrust, ED en gedragsproblemen na de ingreep.

 

Studies naar de gevolgen van ED op mortaliteit en gezondheidskosten ontbreken.