Kennislacunes

Inleiding

Tijdens de herziening van de richtlijn Multiple Sclerose is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde zoekvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.

 

Module Niet-medicamenteuze vermoeidheid bij MS

Het effect van dieetinterventies en multidisciplinaire revalidatiebehandelingen op MS gerelateerde vermoeidheid is onvoldoende onderzocht.

 

Onderzoeksvraag:

Wat zijn de (on)gunstige effecten van dieetinterventies op MS gerelateerde vermoeidheid?

 

P: patiënten met MS gerelateerde vermoeidheid

I: dieetinterventie

C: wachtlijst controlegroep, actieve controlegroep

O: MS gerelateerde vermoeidheid, adverse events

 

Wat zijn de gunstige en ongunstige effecten van een multidisciplinaire revalidatiebehandeling op MS gerelateerde vermoeidheid?

 

P: patiënten met MS gerelateerde vermoeidheid

I: multidisciplinaire revalidatiebehandeling

C: Standaard zorg, wachtlijst controlegroep, actieve controlegroep

O: MS gerelateerde vermoeidheid, adverse events

 

Module Medicamenteuze behandeling van vermoeidheid bij MS

Uit de literatuursamenvatting is gebleken dat er een gebrek is aan kwalitatief goede studies die de effecten van een medicamenteuze behandeling op MS-gerelateerde vermoeidheid onderzoeken.

 

Onderzoeksvraag:

Wat zijn de (on)gunstige effecten van een medicamenteuze behandeling van MS-gerelateerde vermoeidheid?

 

P: patiënten met MS-gerelateerde vermoeidheid

I: medicamenteuze interventie (bijvoorbeeld amantadine, pemoline, modafinil, metylfenidaat/ritalin, fampydrine en 4-aminopyridine)

C: placebo

O: MS-gerelateerde vermoeidheid, adverse events

 

De belangrijke kennislacunes liggen op het gebied van methylfenidaat, fampridine en 4-aminopyridine.

 

Module Cognitieve revalidatie bij MS

Met betrekking tot de onderzoeksvraag “Wat zijn de effecten van cognitieve interventies op subjectief cognitief functioneren en kwaliteit van leven bij patiënten met MS?” zijn er een aantal kennislacunes te definiëren, deze gelden voor zowel compensatoire strategietrainingen als voor functietraining.

 

1a. Methodologisch juist opgezette studies

Op de eerste plaats is er grote behoefte aan methodologisch juist opgezette studies, waarbij de primaire uitkomstmaten voor effectiviteit van de cognitieve interventies bestaan uit maten voor cognitief functioneren in het dagelijks leven. De power van de studie moet ook op deze uitkomstmaten worden afgestemd.

 

Onderzoeksvraag:

Wat zijn de effecten van cognitieve interventies bij MS-gerelateerde cognitieve functiestoornissen?

 

P: patiënten met MS-gerelateerde cognitieve functiestoornissen

I: cognitieve interventie

C: geen interventie, wachtlijst controlegroep, placebo interventie (aspecifieke interventie)

O: zelf-gerapporteerd cognitief functioneren en zelf-gerapporteerde kwaliteit van leven

 

1b. Ontwikkeling van nieuwe uitkomstmaten

Mogelijk zijn de uitkomstmaten die momenteel gebruikt worden in wetenschappelijk onderzoek niet sensitief genoeg om cognitieve verbetering na interventie te detecteren (vragenlijsten, NPO). Er is behoefte aan nieuwe uitkomstmaten of een andere beoordeling om de effectiviteit van cognitieve interventies te bepalen.

 

Onderzoeksvraag:

Hoe kunnen we verbetering na cognitieve interventies het beste in kaart brengen ?

 

2. Onderscheid cognitieve klachten en cognitieve stoornissen

Een groot deel van de patiënten met MS ervaart cognitieve klachten zonder dat er cognitieve stoornissen geobjectiveerd kunnen worden. Er is behoefte aan studies die de samenhang (of het gebrek daaraan) tussen objectief (NPO) en subjectief cognitief functioneren kunnen verhelderen. Ook is het belangrijk om te onderzoeken hoe de behandeling van cognitieve klachten (zonder objectiveerbare stoornissen) eruit zou moeten zien en of deze anders is van behandeling van cognitieve stoornissen.

 

Onderzoeksvraag 2a:

Wat is de samenhang tussen objectiveerbare cognitieve stoornissen en cognitieve klachten bij patiënten met MS?

 

Onderzoeksvraag 2b:

Wat zijn de effecten van cognitieve interventies bij MS-gerelateerde cognitieve klachten (zonder stoornissen)?

 

P: patiënten met MS-gerelateerde cognitieve klachten (zonder objectiveerbare stoornissen)

I: cognitieve interventie

C: geen interventie, wachtlijst controlegroep, placebo interventie (aspecifieke interventie)

O: zelf-gerapporteerd cognitief functioneren en zelf-gerapporteerde kwaliteit van leven

 

3. Timing van cognitieve revalidatie en one-size does not fit all

In veel van de wetenschappelijke studies wordt er op groepsniveau gekeken naar het effect van de interventie. Nieuwe wetenschappelijke inzichten (Fuchs 2019, 2020, Prouskas 2019) laten zien dat sommige MS-patiënten ontvankelijker zijn voor cognitieve interventie dan anderen. Hierbij lijkt er een window-of-opportunity te bestaan waarin cognitieve revalidatie opportuun is. Dit window-of-opportunity bevindt zich zeer waarschijnlijk vroeg in de ziekte, als er nog beperkte hersenschade aanwezig is (RRMS, weinig grijze stof atrofie, intact hersennetwerk).

 

Onderzoeksvraag:

Is vroege cognitieve interventie (bij milde afwijkingen) effectiever dan interventie op een later tijdstip (als cognitieve stoornissen al vergevorderd zijn)?

 

P: patiënten met milde MS-gerelateerde cognitieve functiestoornissen

I: cognitieve interventie

C: patiënten met gevorderde MS-gerelateerde cognitieve functiestoornissen

O: zelf-gerapporteerd cognitief functioneren en zelf-gerapporteerde kwaliteit van leven

 

Daarnaast is het belangrijk om in plaats van one-size-fits-all te zoeken naar meer gepersonaliseerde interventies die inspelen op de hulpvraag van de patiënt.

 

4. Effectiviteit en duurzaamheid van cognitieve interventies

In verschillende onderzoeken worden verschillende typen interventies gebruikt. Het is goed om te weten welke interventies het meest effectief zijn. Ook is er vaak weinig tot niets bekend over het effect op de lange termijn. Beklijven de effecten van de interventie of worden deze minder naarmate de tijd na afronding van de interventie verstrijkt.

 

Onderzoeksvraag 4a:

Welke cognitieve interventie is meest succesvol als het gaat om het behandelen van MS-gerelateerde cognitieve functiestoornissen?

 

P: patiënten met MS-gerelateerde cognitieve functiestoornissen

I: cognitieve interventie A

C: cognitieve interventie B

O: zelf-gerapporteerd cognitief functioneren en zelf-gerapporteerde kwaliteit van leven, zowel op de korte als de lange termijn

 

Onderzoeksvraag 4b:

Wat zijn de effecten van cognitieve interventies op MS-gerelateerde cognitieve functiestoornissen op de lange termijn?

 

P: patiënten met MS-gerelateerde cognitieve functiestoornissen

I: cognitieve interventie

C: geen interventie, wachtlijst controlegroep, placebo interventie (aspecifieke interventie)

O: zelf-gerapporteerd cognitief functioneren en zelf-gerapporteerde kwaliteit van leven op de lange termijn (6 tot 18 maanden na interventie)

 

Module Loopvaardigheid

Nagenoeg al het onderzoek dat gedaan is richt zich op uitkomsten van trainingsprogramma’s op loopcapaciteit (lage bewijskracht). Het blijft onduidelijk welk trainingsprogramma het meest effectief is voor wat betreft de vermindering van loopproblemen bij patiënten met MS.

 

P: patiënten met MS

I: trainingsinterventies gericht op het verminderen van loopproblemen

C: standaardzorg, wachtlijst, geen behandeling

O: loopcapaciteit (loopvaardigheid, loopsnelheid, functioneel inspanningsvermogen, balans en vallen), loopprestatie, participatie (participatievragenlijsten) en adverse events

 

Weinig onderzoek richt zich op de onderliggende mechanismen van trainingsprogramma’s bij patiënten met MS. Daarnaast leverde de search geen studies op waarbij de interventies zich richtten op loopprestatie of participatie. Het is onduidelijk waarom sterke aanwijzingen dat verbetering van loopcapaciteit door trainingsprogramma’s niet leidt tot verbetering van het daadwerkelijk activiteitenniveau en participatie bij patiënten met MS.

 

Module Leefstijl - beweging

1) Er zijn aanwijzingen voor gunstige effecten van bewegen op ziekteprogressie, maar weinig onderzoek richt zich op het werkingsmechanisme van bewegen op ziekteprogressie:

Wat is het werkingsmechanisme van het in de literatuur beschreven gunstige effect van bewegen op ziekteprogressie bij patiënten met MS?

 

2) Het is onbekend welke dosering van beweging het meest effectief is.

Wat is de minimale dosering van beweging om bij patiënten met MS ziekteprogressie tegen te gaan?

 

3) Meer onderzoek is nodig om inzicht te krijgen in wat aan het verminderde activiteitenniveau ten grondslag ligt en wat goede interventies zouden zijn om mensen wel aan een optimaal beweegniveau te helpen wat ze bovendien langere tijd kunnen volhouden.

Wat is de reden voor een verminderd activiteitenniveau ten opzichte van de neurologische mogelijkheden bij patiënten met MS?

 

Onderzoeksvraag:

Wat is het effect van bewegen op de ziekteprogressie?

 

P: patiënten met MS

I: beweeginterventie

C: wachtlijst, standaardzorg

O: laesies op MRI, EDSS, mobiliteit

 

Module Leefstijl voeding

Onderzoeksvraag:

Wat zijn de gunstige en ongunstige effecten van voedingsinterventies bij patiënten met MS?

 

P: patiënten met MS

I: voedingsinterventies (omega-3 , vitamine D, Wahls/ Jelinek dieet en andere dieten)

C: placebo

O: ziekteprogressie zoals bepaald met MRI (laesies) of EDSS, of uitgedrukt als het aantal relapses per jaar, urineweginfecties, Bristol-Stool-chart, kwaliteit van leven, adverse events

 

Leefstijl (algemeen)

Meer onderzoek is nodig naar het effect van stress en slaap op de ziekteprogressie.

 

Module Behandeling van dysartrie

Uit de literatuursamenvatting is gebleken dat er een gebrek is aan kwalitatief goede studies die de effecten van interventies bij patiënten met MS en dysartrie onderzoeken.

 

Onderzoeksvraag:

Wat zijn de effecten van interventies bij patiënten met MS en dysartrie?

 

P: patiënten met MS en dysartrie

I: interventies zoals training van ademhaling, articulatie, prosodie, resonantie, verstaanbaarheid, inzet van communicatiehulpmiddelen en/of psycho-educatie

C: gebruikelijke zorg, wachtlijstcontrole, geen behandeling

O: verstaanbaarheid, kwaliteit van leven, ernst dysartrie

 

Module Behandeling van dysfagie

Uit de literatuursamenvatting is gebleken dat er een gebrek is aan kwalitatief goede studies die de effecten van interventies bij patiënten met MS en dysfagie onderzoeken.

 

Onderzoeksvraag:

Wat zijn de effecten van interventies bij patiënten met MS en een al dan niet ervaren slikprobleem?

 

P: patiënten met MS en een al dan niet ervaren slikprobleem

I: interventie gericht op het verminderen van slikproblemen

C: gebruikelijke zorg, wachtlijstcontroleconditie, geen behandeling

O: aanwezigheid en ernst van slikproblemen, penetratie (voeding in de larynx, maar boven de stemplooien) en aspiratie, residu, activiteiten/kwaliteit van leven/participatie

 

Module Arm-Handfunctie

De meeste studies focussen zich op arm/hand kracht, arm/hand functie, waarbij het nog onduidelijk is wat een verbetering van bijvoorbeeld kracht doet op de functionele mogelijkheden en inzet in het dagelijks leven en daarmee op dagelijkse activiteiten, maatschappelijk participatie en kwaliteit van leven.

 

De huidige behandeling van arm/handfunctieproblemen bij patiënten met MS varieert in duur, intensiteit en type training. Er is nog weinig bekend over de dosis-respons relatie voor de verschillende beloopsvormen van MS.

 

Ook is er onduidelijkheid hoe secundaire klachten als gevolg van arm/hand problemen voorkomen of gestabiliseerd kunnen worden bij patiënten met MS.

 

Op dit moment zijn er ook geen kosten-effectiviteitsstudies bekend. Het lijkt zinvol om naast onderzoek naar de effectiviteit en onderliggende werkingsmechanismen van interventies ook te kijken naar de kosteneffectiviteit.

Translationeel onderzoek gericht op het begrijpen van onderliggende werkingsmechanismen kan meer duidelijkheid geven of interventies gericht moeten zijn op restitutie, substitutie en/of behoud van functie.

 

Onderzoeksvragen:

Zijn er gunstige en ongunstige en ongunstige effecten van interventies gericht op arm-handfunctie bij patiënten met MS op activiteiten dagelijks leven, kwaliteit van leven en coördinatieproblemen? Zijn deze interventies kosteneffectief?

 

P: patiënten met armhandfunctie problemen als gevolg van MS

I: arm-hand functietraining, dexterity training, krachttraining, robot/technology-based training

C: gebruikelijke zorg, wachtlijst, geen behandeling, actieve controle groep, een trainingsvorm zoals onder I

O: armhandfunctie, coördinatieproblemen, activiteiten dagelijks leven, kwaliteit van leven, kosten

 

Zijn er preventieve interventies gericht op het voorkomen of verminderen van secundaire problemen als gevolg van arm-handfunctie beperkingen bij patiënen met MS?

 

P: patiënten met MS met armhandfunctieproblemen

I: trainingsinterventies gericht op het voorkomen van secundaire problemen (bijvoorbeeld complicaties/contracturen en/of achteruitgang in dagelijks functioneren of gericht op het stabiliseren van de huidige situatie

C: gebruikelijke zorg, wachtlijst, geen behandeling, actieve controle groep

O: armhandfunctie, coördinatie, activiteiten dagelijks leven, kwaliteit van leven, kosteneffectiviteit

 

Module Arbeidsparticipatie

Onderzoeksvragen:

Welke factoren zijn voorspellend voor verlies van werk van mensen met MS?

 

P: mensen (>18 jaar) met MS die werkzaam waren ten tijde van de baseline meting

I: aanwezigheid prognostische factor gerelateerd aan:

a) ziekte/behandeling

b) persoon/privésituatie

c) werkomgeving

C: niet van toepassing

O: werkstatus, ziekteverzuim, arbeidsongeschiktheid, productiviteit

T: na diagnose

S: participatie in arbeidsproces

Confounders: leeftijd, geslacht, opleidingsniveau

 

Is een interventie om verlies van werk bij mensen met MS te voorkomen effectief?

 

P: mensen (> 18 jaar) met MS die participeren op de arbeidsmarkt

I: interventie ten behoeve van behoud van werk

C: geen interventie

O: werkstatus, ziekteverzuim, arbeidsongeschiktheid, productiviteit

 

Module Sociale participatie

Onderzoeksvraag:

Wat zijn de effecten van specifieke interventies, gericht op sociale participatie, waarbij de context van patiënten met MS betrokken wordt?

 

P: patiënten met MS

I: specifieke interventie waarbij de context betrokken wordt

C: standaard zorg, wachtlijstcontrole, aandachtscontrole

O: deelname aan hobby’s, activiteitenniveau, sociaal functioneren, participatie