Belangrijkste wijzigingen t.o.v. de vorige richtlijn

Kies de techniek welke de operateur geleerd heeft en waarmee hij/zij vertrouwd is, zodat door ervaring de risico’s beperkt worden.

Kijk voor speciale patiëntengroepen in de modules Speciale patiëntengroepen (obese patiënten (BMI>30), patiënten met een BMI onder de 18, zwangere patiënten en patiënten die eerder een laparoscopie hebben ondergaan).

Wees bewust van de verschillende entreetechnieken en entreelocaties. Het is belangrijk dat de operateur beschikt over de kundigheid om te wisselen van techniek indien dit nodig is.

Zorg voor instrumentarium in de nabijheid om direct een laparotomie te verrichten voor het geval er een trauma optreedt waarvoor een directe conversie nodig is.

Positioneer de patiënt horizontaal bij de entree, totdat de hoofdtrocar veilig is ingebracht. Voorkóm dat de afstand tot de retroperitoneale structuren verkleind wordt door compressie. Til daarvoor de navel op en fixeer deze (met bijvoorbeeld een doekenklem of door met de hand de huid rond de navel op de pakken).

Verricht men de laparoscopische ingreep in zijligging, dan kan het pneumoperitoneum ook in zijligging aangelegd worden. De open toegang heeft de voorkeur bij deze ligging, maar de gesloten techniek is in principe ook veilig.

Breng de hoofdtrocar met gedoseerde kracht in. Stop direct met het insteken van de trocar, zodra het peritoneum is gepasseerd en wanneer de buikholte is bereikt.

Inspecteer de buik na het inbrengen van de laparoscoop op adhesies, darmletsel of vasculair letsel. Roteer de scoop daartoe 360 graden.

Verwijder alle trocars onder zicht, met het oog op getamponneerde bloedingen, een darmperforatie met de hoofdtrocar en om te voorkómen dat een herniatie van een darmlis of omentum ontstaat bij het creëren van een negatieve intra-abdominale druk.

Overweeg een maagsonde in te brengen bij het toepassen van de gesloten entreetechniek of indien dit nodig is voor de expositie van het operatiegebied boven in de buik.

Verwijder de maagsonde bij voorkeur direct postoperatief. Het verdient de voorkeur om in dit geval de sonde oraal in te brengen in plaats van nasaal in verband met de kans op schade en neusbloedingen.

Controleer de Veressnaald op terugspringen en vrij liggen van de opening, voordat men de naald inbrengt.

De initiële intra-abdominale druk dient < 10 mmHg te zijn (gemeten via de Veressnaald), voordat men de insufflatie met CO₂ voortzet.

Ga digitaal na dat men in de vrije buikholte zit na het openen van het peritoneum, voordat men de stompe hoofdtrocar inbrengt.

Bij verdenking op adhesie van een darmlis: stop de entree, laat de trocar in situ, verkrijg via een andere plek toegang en inspecteer de eerst geplaatste trocar.

Identificeer de verschillende lagen, wacht bij entree van de buikholte eerst enkele momenten zodat er voldoende CO₂ ingeblazen is en voer vervolgens onder zicht de trocar door.

De onder-zicht-techniek lijkt een veilig alternatief voor de open of de gesloten entreetechniek, ook zonder pneumoperitoneum voorafgaand aan de insertie.

Kies hiervan de techniek welke de operateur geleerd heeft en waarmee hij/zij vertrouwd is, zodat door ervaring de risico’s beperkt worden.

Kijk voor speciale patiëntengroepen in de bijbehorende modules Speciale patiëntengroepen (obese patiënten (BMI>30), patiënten met een BMI<18, zwangere patiënten en patiënten die eerder een laparoscopie hebben ondergaan).

Kies bij een zwangere patiënt waarvoor een laparoscopische ingreep geïndiceerd is, de entreetechniek waarmee de chirurg bekend is.

Pas de locatie van de entree aan op basis van de hoogte van de uterus. Overweeg het punt van Palmer als alternatieve locatie voor de entree.

Wees je bij het toepassen van een gesloten entreetechniek bij volwassenen met een BMI<18 bewust van de korte afstand van de navel tot de onderliggende aorta.

Overweeg bij deze patiënten alternatieve technieken zoals entree via het punt van Palmer of de open entreetechniek.

Wees je ervan bewust dat entree tot de buikholte van een patiënt met een BMI>30 lastiger kan zijn dan bij een patiënt met een BMI 18 tot 30 en dat de inwendige anatomie ten opzichte van de buikwand verplaatst kan zijn.

Kies bij patiënten met een BMI>30 de techniek welke de operateur geleerd heeft en waarmee hij/zij vertrouwd is, zodat door ervaring de risico’s beperkt worden.

Wees je bewust van mogelijke adhesies na een eerdere laparoscopie.

Bij verdenking op adhesies en het willen toepassen van de gesloten entreetechniek:

• Overweeg alternatieve entreelocatie zoals de gesloten entreetechniek via het punt van Palmer, of alternatieve technieken zoals de open entreetechniek of de onder-zicht techniek. Kies hiervan het alternatief waarmee ervaring is.

Baseer de selectie van verschillende trocars op de voordelen van specifieke kenmerken van een trocar en hoe vertrouwd de operateur is met die trocar.

Gebruik bij voorkeur niet-snijdende trocars met de kleinst mogelijke doorsnede.

Breng secundaire trocarpoorten onder direct zicht in bij een adequaat pneumoperitoneum, recht op de fascie en vervolgens richting het operatiegebied.

Besteed extra aandacht aan de lokalisatie van de blaas bij het inbrengen van een suprapubische poort. Plaats deze poort niet te laag en verifieer of de blaas leeg is om letsel te voorkomen. Overweeg de blaas retrograad te vullen indien de overgang van de blaas lastig zichtbaar is.

Visualiseer de oppervlakkige epigastrische vaten vóór het inbrengen van secundaire poorten door middel van transilluminatie. Breng de dieper gelegen epigastrische vaten laparoscopisch in zicht.

Prik het peritoneum met de tip van de trocar door, bij het inbrengen van een secundaire trocarpoort. Schuif de trocar vervolgens voorzichtig, onder zicht, op in de vrije ruimte, voor voldoende fixatie in de buikwand.

• School alle gebruikers van en betrokkene bij elektrochirurgie en ultrasone energie in de werking van de techniek en mogelijke complicaties.
• Alle instrumenten kunnen, met deze kennis in achtgenomen, op een veilige manier gebruikt worden.

• Het instrument dient voor ieder gebruik gecontroleerd te worden op lekstromen (vaak door de centrale sterilisatiedienst).
• Voorkom dat metalen trocars geïsoleerd van de buikwand komen te liggen om capacitieve koppeling te voorkomen.
• Gebruik geen hybride trocars om capacitieve koppeling te voorkomen.
• Plaats de plaatelektrode op de droge huid en zorg dat deze volledig contact maakt met de huid.
• Plaats bij aanwezigheid van een prothese de plaatelektrode niet aan de kant van de prothese.
• Geef de voorkeur aan bipolaire chirurgie bij mensen met een pacemaker. Pas de instellingen van de pacemaker aan bij gebruik van monopolaire chirurgie.

• Activeer de elektrode alleen wanneer het kale gedeelte geheel in het zicht is en in contact is met het doelweefsel.
• Activeer de elektrode bij voorkeur (frequent) kortdurend in plaats van langdurend.
• Pak niet direct ander weefsel op na activatie van de elektrode in verband met resthitte.
• Gebruik het laagst mogelijke vermogen en de laagst mogelijke spanning om het gewenste effect te bereiken.
• Denk aan thermisch letsel als een patiënt onverwacht niet snel opknapt of postoperatief klachten krijgt.

Overweeg de fascie van trocarinsteekopeningen met een grootte van:

•     ≤ 10 mm niet te sluiten;

•     > 10 mm te sluiten.

Er zijn geen specifieke aanbevelingen voor de methode waarop de fascie gesloten moet worden.

• Gebruik bij voorkeur een standaard intra-abdominale druk (12 tot 15 mmHg).
• Overweeg hier in overleg met de anesthesioloog van af te wijken, indien dit vanwege de comorbiditeit van de patiënt gewenst is.

• Verricht de entree bij voorkeur bij een standaard intra-abdominale druk (12 tot 15 mmHg).
• Kortdurend hyperextensie druk (> 15 mmHg) voor introductie van de trocars lijkt niet schadelijk voor ASA 1 tot 2 patiënten.

• Overweeg diepe NMB te kiezen om betere chirurgische condities te creëren indien gekozen is voor een lage intra-abdominale druk.
• Monitor hierbij spierverslapping peroperatief en reguleer op basis van deze metingen de diepte van het blok.

• Overleg bij ASA 3 tot 4 patiënten, afhankelijk van de comorbiditeit van de patiënt, met de anesthesist over de te verwachten druk die de patiënt kan accepteren.

Positioneer patiënten zodanig dat men zenuwbanen met een verhoogd risico op positionering gerelateerd letsel ontziet. Laparoscopische chirurgen, anesthesiologen, anesthesiemedewerkers en operatieassistenten moeten zich bewust zijn van de zenuwen die at risk zijn voor dit letsel.

Voor informatie ten aanzien van verantwoordelijkheid van de positionering verwijst de werkgroep naar de richtlijn “Perioperatief proces”.

Controleer de ligging van armen en benen bij elke positie verandering van de operatietafel.

Vermijd contact met harde oppervlakken die directe druk kunnen geven op kwetsbare perifere zenuwen. Leun niet op de patiënt.

Bespreek de positie van de armen tijdens de briefing of time-out. De positie is afhankelijk van de procedure en de voorkeur van de operateur en de anesthesist.

Bij het gebruik van armsteunen, mag de abductiehoek tussen de arm en romp niet meer dan 90° zijn en het hoofd van de patiënt niet naar de contralaterale zijde zijn gedraaid. Laat de patiënt beperkingen van ledematen aangeven en houdt daar bij de positionering rekening mee.

Bij gebruik van de lithotomiepositie, overweeg de patiënt in ‘French position’ (benen van de patiënt in horizontale positie geabduceerd) te positioneren, zo nodig met een (korte) bean bag.

Hou bij het gebruik van de lithotomiepositie rekening met:

• flexie van de heup 60 tot 170°;
• flexie van de knie van 90 tot 120°;
• abductie van de heup < 90°;
• minimale externe rotatie van de heup;
• steunen: gebruik laarsbeensteunen, geen klassieke beensteunen.

Overweeg per patiënt bij grote laparoscopische ingrepen of gecombineerde anesthesie (algehele en epidurale) een voordeel is.

Overweeg de insteekopening bij een laparoscopie te infiltreren met een langwerkend anestheticum om de postoperatieve pijn te reduceren.

De werkgroep kan geen aanbeveling geven over de dosering en de timing van de infiltratie van het anestheticum.

Hanteer hetzelfde vochtbeleid bij laparoscopische chirurgie als bij open chirurgie.

Streef naar het optimaliseren van de vloeistofstatus. Overweeg eventueel Goal Directed Therapy.

Vermijd overvulling, maar optimaliseer de vloeistofstatus wel tijdens de laparoscopische chirurgie vanwege het pneumoperitoneum.

Overweeg een CAD (trans urethrale katheter of suprapubische katheter) perioperatief in te brengen bij langdurige ingrepen, ingrepen onder in de buik, verwachte toediening van grote hoeveelheden vocht of epidurale anesthesie. Overweeg om met de Bladder Scan de blaasvulling te controleren indien geen CAD geplaatst wordt.

Overweeg een maagsonde in te brengen bij het toepassen van de gesloten entreetechniek of indien dit nodig is voor de expositie van het operatiegebied boven in de buik.

Verwijder de maagsonde bij voorkeur direct postoperatief. Het verdient de voorkeur om in dit geval de sonde oraal in te brengen in plaats van nasaal in verband met de kans op schade en neusbloedingen.

Er zijn meerdere factoren die bijdragen aan de waarborging van de kwaliteit, welke hieronder uiteengezet worden.

1. Een apart minimaal invasief gebruikersoverleg is niet meer nodig, aangezien MIC inmiddels tot de standaardzorg behoort.
2. Waarborg complicatiebespreking en -registratie van MIC ingrepen in de algemene complicatiebespreking en -registratie: voor de inhoud hiervan verwijst de werkgroep naar de eisen van de betreffende vakgroep.
   - Overweeg conversies (strategisch en reactief) te registreren.
3. Voor de besluitvorming rond de introductie van nieuwe chirurgische technieken verwijst de werkgroep naar de leidraad NIKP: Nieuwe interventies in de Klinische Praktijk (5).
   - Reguleer de aanschaf en het gebruik van nieuwe apparatuur bij voorkeur door een ziekenhuiscommissie, vaak genoemd ‘Commissie (aanschaf) (medische) apparatuur’ of ‘Commissie Veilig gebruik Medische Technologie’.
4. AIOS:
   - Volg, bij voorkeur in het 1e opleidingsjaar van de AIOS, een basiscursus laparoscopie. Hiermee kan de basiskennis en de basisvaardigheden van de minimaal invasieve chirurgie geëvalueerd worden.
   - De AIOS volgt bij voorkeur een voor het vakgebied specifieke gevorderde cursus in de minimaal invasieve chirurgie in de latere jaren van de opleiding.
   - De AIOS mag zonder supervisie minimaal invasieve ingrepen verrichten indien er voor de betreffende ingreep autorisatie is afgegeven door de opleider.
5. Voor aanbevelingen rond het onderhouden van basale vaardigheden van de minimaal invasieve chirurgie voor de specialist verwijst de werkgroep naar de eigen beroepsverenigingen.

Voorlichting moet voldoen aan de eisen die gesteld worden binnen de WGBO.

Licht de patiënt voor over de indicatie en eventuele noodzaak van de laparoscopische ingreep, de keuzemogelijkheden en de succeskans van de behandeling.

Licht de patiënt voor over het standaardbeloop van een laparoscopie. De patiënt moet uitleg krijgen over de manier waarop de ingreep wordt uitgevoerd en wat er precies gedaan gaat worden (onder andere de locatie van de insteekincisies en de grootte).

Licht de patiënt voor, over het volgende:

• Laparoscopie geeft een kortere opnameduur en een vlotter herstel in vergelijking met laparotomie.
• Bespreek entree-gerelateerde complicaties.
• Bespreek complicaties die specifiek zijn bij de ingreep.
• Er bestaat een conversierisico. Bespreek wat dit inhoudt.
• Postoperatief kan met typische schouderpijn ervaren als gevolg van het pneumoperitoneum. Bespreek wat dit inhoudt.

Informeer de patiënt desgewenst dat de bedrijfsarts, met toestemming van de patiënt, contact op kan opnemen met de behandelaar indien er onduidelijkheid is over werkhervatting.

Informeer de patiënt dat er op Thuisarts.nl informatie over de volgende situatie is te vinden: 'Ik krijg een kijkoperatie in mijn buik (laparoscopie)'.

Betrek duurzaamheid ook in de overwegingen van aanschaf en gebruik van materialen en instrumenten binnen minimaal invasieve chirurgie.

Deze richtlijn is gemaakt vanwege een belangrijke klinische vraag over dit onderwerp. Er is weinig literatuur beschikbaar en de aanbevelingen zijn voornamelijk expert based.

Het is mogelijk dat de aanbevelingen (spoedig) veranderen als er meer informatie over COVID-19 beschikbaar komt. Derhalve betreft dit een dynamisch document.

Virale transmissie tijdens laparoscopie

Laparoscopie veroorzaakt met het creëren van het pneumoperitoneum aerosol vorming. Echter de kans dat dit tot SARS-CoV-2 transmissie leidt, wordt zeer klein geacht, aangezien de aanwezige aerosolen niet uit de luchtweg komen en de kans op transmissie via andere lichaamsvloeistoffen, zoals bloed, zeer klein wordt geacht.

Testbeleid

• Volg hiervoor de leidraad ‘Pre-operatieve diagnostische work up’(NVvH 2020).

Keuze laparoscopie

• Stel electieve operaties van COVID-19 positieve patiënten uit als dit medisch verantwoord is.
• COVID-19 is op dit moment geen contra-indicatie voor een laparoscopie, vanwege gebrek aan sluitend bewijs op virale transmissie.
• De keuze voor een laparoscopie of laparotomie hangt niet af van een eventuele besmetting, maar van de operatie-indicatie, de klinische toestand van de patiënt en de ervaring van de operateur.

Bij een COVID-19 positieve patiënt of een patiënt die positief beschouwd wordt, worden bij een laparoscopie de volgende punten geadviseerd. Dit zijn voornamelijk strikte toepassingen van reeds bestaande voorzorgsmaatregelen.

Preventie en omgaan met aerosol vorming

• Houd instrumenten gedurende de operatie zo schoon mogelijk van bloed en andere lichaamsvloeistoffen.
• Blijf bedacht op aerosol en lichaamsvloeistoffen verspreiding tijdens het creëren van het pneumoperitoneum, het inbrengen, verwisselen en verwijderen van instrumenten of trocars en desufflatie:
  • Trocars dichtzetten bij introductie.
  • Veressnaald dichtzetten bij uithalen.
  • Gebruik trocars met intra-abdominale afsluiting (ballonnetje).
  • Desufflatie door afzuiging met een gesloten systeem.
  • Trocars pas verwijderen na desufflatie, echter cave herniatie gezien dit nu lastig onder zicht geschiedt.
• Zuig rook en aerosolen actief weg met een gesloten systeem tijdens de operatie en vooral voordat eventueel geconverteerd wordt naar laparotomie.
• Een rookfilter kan overwogen worden, echter het effect op virale transmissie is nog niet onderzocht.
• Vermijd het gebruik van circulerend pneumoperitoneum apparatuur om de kleine kans dat pathogenen in het systeem komen, te voorkomen.

Pneumoperitoneum

• Gebruik een zo laag mogelijke intraperitoneale druk, zonder dat de chirurgische condities hier onder lijden.
• Gebruik zo min mogelijk Trendelenburg positie voor zover chirurgisch mogelijk.

Operatie techniek

• Er is geen reden om ultrasone chirurgie te vervangen voor elektrochirurgie.
• Gebruik bij elektrochirurgie en ultrasone chirurgie een zo laag mogelijk vermogen passend bij het beoogde doel.
• Vermijd lange activatie van de apparatuur op dezelfde plek in verband met meer rookontwikkeling.

Desinfectie van instrumenten en afvoer van afval

• Instrumenten die gebruikt zijn bij verdachte of bewezen COVID-19 patiënten moeten als gecontamineerd beschouwd worden.
• Afval van verdachte of bewezen COVID-19 patiënten moet beschouwd worden als gecontamineerd en volgens ziekenhuis richtlijnen afgevoerd worden.

Operatieteam

• Het operatieteam bestaat alleen uit de noodzakelijke personen.
• Tijdens in- en extubatie van de patiënt zijn alleen de benodigde zorgverleners op de operatiekamer (voorkeur alleen de anesthesioloog en anesthesiemedewerker).

Beschermende kleding voor operatieteam

• Het aan- en uittrekken van de kleding moet volgens lokale protocollen gebeuren met goede handhygiëne voor- en achteraf.
• Geadviseerde beschermingskleding voor het gehele operatieteam (voor in- en extuberen gelden aanvullende maatregelen die buiten deze richtlijn vallen):
  1. Waterafstotend schort.
  2. Ten minste een IIR chirurgisch mondmasker.
  3. Goed aansluitende bril of gezichtsscherm.
  4. Handschoenen.

Operatiekamer

• Overweeg indien mogelijk een aparte operatiekamer voor COVID-19 positieve of verdachte patiënten.
• Houd bij aerosol vormende handelingen rekening met het beleid ten aanzien van de benodigde tijd om de lucht te reinigen van aerosolen.
• Minimaliseer de deurbewegingen tijdens de operatie.
• Geef goede uitleg aan alle betrokken zorgverleners over de maatregelen.