Algemene inleiding

In dit deel wordt uitleg gegeven over laparoscopie gerelateerde complicaties en over technische begrippen in de laparoscopische chirurgie. Er wordt in de tekst geen antwoord gegeven op de uitgangsvragen; dit hoofdstuk geeft een beschrijvende inleiding tot de daaropvolgende modules.

 

Laparoscopie gerelateerde complicaties

Laparoscopie kan gecompliceerd worden door het ontstaan van entree-gerelateerde complicaties, zoals orgaan- of vaatletsel , complicaties gerelateerd aan het gebruik van gas zoals een gasembolie of het ontstaan van subcutaan emfyseem, of complicaties gerelateerd aan het gebruik van elektrochirurgie.

 

De complicaties tijdens een laparoscopie zijn zeldzaam en de incidentie varieert per studie. De meeste complicaties ontstaan tijdens de entree van de instrumenten (Ahmad, 2019). 75% van alle entree-gerelateerde schade ontstaat aan de darmen en retroperitoneale vaten (Chandler, 2001). Vasculaire schade varieert van 0.4 tot 31/1000 casus en viscerale schade van 0.7 tot 10/1000 casus (Ahmad, 2019; Molloy, 2002).

 

Entreetechnieken

Er zijn verschillende methoden beschikbaar voor het verkrijgen van toegang tot de peritoneale holte. De verschillende entreetechnieken staan weergegeven in tabel 1. De technieken zijn onder te verdelen in gesloten, open en hybride technieken. Bij de gesloten techniek (ook wel ‘blinde insertietechniek’) kent twee variaties: entree met een Veressnaald en de directe trocarinsertie. Bij de eerste techniek wordt een Veressnaald door de buikwand heen in de peritoneale holte ingebracht. Daarna vindt insufflatie met CO2-gas plaats. Nadat het pneumoperitoneum is gecreëerd, wordt de hoofdtrocar ingebracht, waarna ook de scoop kan worden ingebracht. Bij de tweede techniek (directe trocarinsertie) wordt een trocar direct in de peritoneale holte ingebracht, waarna laparoscopische inspectie plaatsvindt en daarna pas de CO2-insufflatie. Bij de open entreetechniek wordt door de lagen van de buikwand heen gesneden waarna het peritoneum onder direct zicht wordt geopend, vervolgens wordt de hoofdtrocar ingebracht en vindt insufflatie plaats, al dan niet onder laparoscopisch zicht. Bij de hybride technieken wordt de trocar, onder continu zicht, ingebracht. Dit kan met en zonder voorafgaand pneumoperitoneum(Jansen, 2006).

 

Tabel 1 Verschillende entreetechnieken

Gesloten technieken

Hybride technieken (gemengd)

Open technieken

Veressnaald, waarna trocarentree

Directe trocarentree

Trocar gecombineerd met camera, waardoor entree onder zicht gebeurt. Deze entree kan met en zonder voorafgaand pneumoperitoneum

Hasson/Ballon trocar

 

Hoofdtrocar

Voor de introductie en het verkrijgen van het pneumoperitoneum zijn er specifieke trocars die als hoofdtrocar gebruikt kunnen worden. Tegenwoordig worden veelal de ballontrocar, de hassontrocar (voor open techniek) en de optische trocar gebruikt. De locatie waar de trocar wordt ingebracht hangt af van de operatie, de voorkeur van de operateur, de gekozen entreetechniek en eventuele voorgeschiedenis en kenmerken van de patiënt.

 

Secundaire trocars

De secundaire trocars worden ingebracht zodra het pneumoperitoneum is gecreëerd, en de hoofdtrocar is ingebracht. De secundaire trocars worden gebruikt voor de scoop danwel instrumenten. Op basis van het ontwerp kunnen trocars op twee manieren worden ingedeeld, snijdend versus niet-snijdend. Met een snijdende trocar gaat men scherp door weefsels heen. Snijdende trocars kunnen van metaal zijn met een piramidale of conische vorm (de conventionele trocar) of van plastic, met een plastic mes. Een niet-snijdende trocar heeft een stompe tip en drukt omliggende structuren opzij, waardoor het omliggende weefsel minder wordt beschadigd en minder schade aan de insteekopening ontstaat (Jansen, 2006).

 

Ook wordt er onderscheid gemaakt op basis van het doel van hergebruik; disposable of reusable.

 

Disposable trocars hebben als voordeel dat deze niet gereinigd hoeven te worden, en indien het ‘bladed trocars’ betreft, deze altijd een scherp mes hebben en geen magnetische onderdelen bevatten. Disposable trocars zijn echter duurder dan reusable trocars.

 

Reusable trocars zijn veelal van metaal. Men dient zich te realiseren dat bij het inbrengen van een snijdende disposable trocar minder kracht nodig is dan bij een reusable trocar, daar de punt niet aan slijtage onderhevig is. In de module Trocarbeleid van deze richtlijn wordt ingegaan op veiligheidsaspecten van verschillende typen trocars.

 

Energievormen en elektrochirurgie

Bij laparoscopie kunnen verschillende energievormen worden gebruikt om te snijden, hemostase te bereiken en bloedvaten dicht te coaguleren. De technieken die over het algemeen worden gebruikt, zijn: monopolaire elektrochirurgie, bipolaire elektrochirurgie en ultrasone technologie. In de volgende paragrafen worden de toepassingen ervan beschreven.

 

Werking

Het is belangrijk dat men de werking van elektrochirurgie kent, om deze techniek veilig en effectief toe te kunnen passen in de operatiekamer. Elektrische stroom wordt gedefinieerd als het transport van elektronen door weefsel onder invloed van een potentiaal verschil. Deze elektrische stroom wordt omgezet in warmte, omdat het weefsel als weerstand werkt.

 

Het klinische effect is gebaseerd op het principe van stroomdichtheid. Doordat het oppervlak van de actieve elektrode klein is, wordt het verwarmingseffect geconcentreerd op het contactpunt met het weefsel van de patiënt. De temperatuurstijging wordt ook bepaald door de tijdsduur van het contact van de actieve elektrode met het weefsel van de patiënt. Doordat de plaatelektrode een groot oppervlakte heeft, is de warmteproductie hier minimaal.

 

Monopolaire chirurgie

Bij monopolaire chirurgie wordt stroom gebruikt om door weefsel te snijden, te coaguleren en bloedingen te controleren. De elektrische stroom wordt weggeleid via de patiënt naar de plaatelektrode. Men kan relatief snel met monopolaire diathermie werken, bij opspannen scheiden de vlakken mooi, maar het coagulerend effect is beperkt. Veel chirurgen geven de voorkeur aan monopolaire chirurgie vanwege de verscheidene toepassingen en de reeks uit te voeren procedures (Tucker, 1995). Er is tevens een betere penetratie van de stroomdichtheid, dat kan een voordelig zijn voor het verkrijgen van hemostase in bepaalde weefsels. Monopolaire stroom coaguleert een tweemaal zo groot gebied als bipolaire stroom (Harrell, 2004). Met monopolaire chirurgie kan een zuivere snede (‘pure cut’) worden gemaakt, gecoaguleerd worden (om bloedingen te stelpen) of een ‘blended cut’ worden verricht waarbij de twee functies worden gecombineerd. Ten slotte kan met de verspreidende coagulatiemodus, bekend als fulgureren, een diffuse bloeding worden gestelpt. Deze laatste functie kan bij zeer gevasculariseerde weefsels wenselijk zijn.

 

Bipolaire chirurgie

Bij bipolaire chirurgie wordt de elektrische stroom niet via de weefsels, maar via het instrument zelf weggeleid. Op het instrument zit zowel de actieve elektrode als de returnelektrode. De stroom gaat niet via het lichaam van de patiënt naar een plaatelektrode, maar van de ene tip (actieve elektrode) naar de andere (returnelektrode). In vergelijking met monopolaire chirurgie zijn er lagere vermogens nodig voor hetzelfde weefseleffect omdat de polen dichter bij elkaar zitten. De beperking is echter dat er niet gesneden (‘pure cut’) kan worden en om te coaguleren moet het weefsel tussen de twee elektrodes vastgepakt worden. Daardoor is het minder eenvoudig om grote oppervlakken en dichte weefsels met bipolaire elektrochirurgie te coaguleren.

 

Vesselsealing

De vesselsealingtechniek is een vorm van bipolaire chirurgie, ontwikkeld om vaten met een diameter groter dan 2 à 3 mm betrouwbaar te kunnen coaguleren met de minst mogelijke thermische laterale schade. Door een combinatie van druk en energie (elektriciteit) zorgt dit coagulatiesysteem voor sealing van bloedvaten door het ‘smelten’ van elastine en collageen in de bloedvatwand. Voorheen was dit met de bestaande elektrochirurgische en ultrasone technieken niet goed mogelijk. Met de elektrothermische bipolaire vessel sealer kunnen vaten met een diameter tot 7 mm veilig worden geseald en doorgenomen (Heniford, 2001; Kössi, 2007). De seals zijn sterker gebleken dan die met standaard bipolaire of ultrasone technologieën worden verkregen (Harold, 2003; Soon, 2006; Takada, 2005). Er zijn verschillende firma’s die een (disposable) sealinginstrument op de markt gebracht hebben. De meeste instrumenten hebben een diameter van 5 of 10 mm. Bijzonder is het feedbackgecontroleerde circuit: de radiofrequente weerstand van het weefsel wordt gemeten en daarop wordt de juiste energie gegenereerd. Daarnaast zit er ook een snijsysteem in sommige vesselsealing apparaten, waardoor na het sealen de vaten ook doorgenomen kunnen worden.

 

Ultrasonegeluid technologie

Met de zogenaamde ultrageluidtechnologie wordt elektrische stroom omgezet in ultrageluid, waardoor aan de tip van het instrument het mes vibreert met een frequentie van ongeveer 55,5 kHz. De energie zorgt voor sealing van de bloedvaten door het verlies van de structuur van eiwitten en de vorming van een stolsel. Hiermee ontstaat zowel een snijdend als coagulerend effect. Voordeel van deze ultrasone technologie is dat deze een lagere temperatuur genereert in vergelijking met mono- en bipolaire elektrochirurgie. Een nadeel van ultrageluid is dat er bij gebruik stoom/waterdamp vrijkomt, waardoor de laparoscoop kan beslaan en het zicht vertroebeld kan raken, net als bij elektrochirurgie.

 

Met de meeste ultrageluidtechnologie kunnen vaten 3 tot 5 mm dicht worden gecoaguleerd en doorgenomen, echter nieuwe apparatuur kan vaten tot 7 mm coaguleren en doornemen (Holub, 2002; K. Wang, 2007). Het gebruik van ultrageluid is veilig en effectief gebleken bij verscheidene laparoscopische ingrepen zoals myomectomie, hysterectomie, cholecystectomie en colonchirurgie (Holub, 2002; Litta, 2010; Morino, 2005; Rimonda, 2009; Tsimoyiannis, 1998; C. J. Wang, 2000).

 

Gecombineerde ultrasone en bipolaire energie

Sinds kort zijn is er ook een instrument dat ultrasone en bipolaire energie samen gebruikt. Er zijn twee modi waarin dit instrument gebruikt kan worden. De eerste modus “sealing van vaten en snijden’, gebruikt ultrasone energie en bipolaire energie tegelijkertijd. De tweede modus “sealing van vaten” gebruikt alleen bipolaire energie. Dit instrument is ook feedback gecontroleerd, waardoor temperatuur verlaagd wordt en er minder schade is aan omliggend weefsel.

 

Anesthesie bij laparoscopie

Tijdens een operatie wordt algehele anesthesie of algehele toegevoegd met epidurale anesthesie gebruikt. De anesthesioloog houdt de hemodynamische en ventilatoire veranderingen in de gaten. Door het gebruik van pneumoperitoneum bij laparoscopie kunnen die veranderingen de anesthesie complex maken in vergelijking tot open chirurgie. Hieronder wordt beschreven welke bekende veranderingen er plaatsvinden in de verschillende orgaansystemen en hoe daar in de huidige praktijk mee wordt omgegaan.

 

Cardiovasculair systeem

De belangrijkste cardiovasculaire effecten worden zichtbaar direct na in het creëren van het CO2-pneumoperitoneum. Bij ASA I-II-patiënten wordt een CO2-pneumoperitoneum van 12 tot 14 mmHg goed verdragen (Koivusalo, 2000; Myre, 1997; Ninomiya, 1998). Dit geldt voor de toename in vaatweerstand met de daaraan gekoppelde bloeddruk stijging en de meestal geobserveerde afname van cardiac output. De veranderingen verdwijnen snel na het opheffen van het CO2-pneumoperitoneum. De verlaagde preload ten gevolge van het CO2-pneumoperitoneum kan evenwel versterkt worden door positieveranderingen (anti-trendelenburgpositie, hoofd omhoog) (Hirvonen, 1995; Hirvonen, 1997), het beademen met een hoge positieve eindexpiratoire druk (Kraut, 1999) en bij ondervulling (Meijer, 1997; Ninomiya, 1998). Hoewel dit bij ASA III-IV potentieel tot problemen kan leiden (Popken 1997; Zollinger 1997), is goede cardiovasculaire stabiliteit te bereiken wanneer gebruik wordt gemaakt van uitgebreidere (invasieve) monitoring (Koivusalo, 2000; Popken, 1997), ondervulling wordt gecorrigeerd en adequate farmacologische interventies worden toegepast. Gedacht moet daarbij worden aan het onderdrukken van de stressrepons, het in balans brengen van het myocardiale zuurstofgebruik (Joris, 1998; Koivusalo, 2000) en eventueel medicatie om de circulatie te ondersteunen (dobutamine, noradrenaline, dopamine.

 

Longfysiologie en gaswisseling

Een CO2-pneumoperitoneum gaat (indien het ademminuutvolume niet wordt verhoogd) gepaard met hypercapnie en respiratoire acidose (McMahon, 1993; Volpino, 1998). Een op geleide van het end-tidal CO2 aangepaste toename van het ademminuutvolume is in het algemeen voldoende om deze veranderingen te corrigeren (Wurst, 1995). Bij patiënten met een verminderde pulmonale reserve kan een CO2- pneumoperitoneum leiden tot CO2-retentie, in de per-operatieve maar ook in de postoperatieve fase (Wurst, 1995). Daar staat tegenover dat laparoscopische chirurgie beter is voor het postoperatieve herstel van de longfunctie dan een open benadering (Casat,i 1997; Chumillas, 1998; Hendolin, 2000; Schwenk, 1999; Volpino, 1998).

 

Lever en portale systeem

Tijdens het CO2-pneumoperitoneum wordt het insterstitium minder doorbloed. Dit geeft een afname van de hepato-portale doorbloeding beschreven (Jakimowicz, 1998; Odeberg, 1998). Deze is vooral aantoonbaar en kan van belang zijn bij de ouderen (Sato 2000). In het algemeen zal deze afname niet leiden tot klinisch relevant verschil in postoperatieve leverfunctie (G, 2017).

 

Nieren

De afname van renale bloedflow, glomerulaire filtratieratio en urineproductie is multifactorieel bepaald. De gedaalde cardiac output, de directe druk op het nierparenchym, de nierarteriën en -venen en de humorale effecten van het CO2-pneumoperitoneum (activering van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS)) spelen alle een rol (McDougall, 1996; Razvi, 1996). De effecten van het CO2-pneumoperitoneum op de nieren leidt postoperatief niet tot klinisch relevante verslechtering van de nierfunctie (G, 2017; Grabowski, 2009).

 

Cerebrum

De verhoogde intra-abdominale druk tijdens CO2-pneumoperitoneum veroorzaakt een toename van de intracraniële druk (Moncure, 1999; Rosenthal, 1998). Vooral bij patiënten met een intracraniële aandoening en het gelijktijdig gebruik van Trendelenburgpositie moet hier rekening mee gehouden worden. Bij patiënten met een reeds bekende verhoogde intercraniële druk is laparoscopische chirurgie daarom relatief gecontra-indiceerd. In voorkomende gevallen dient intracraniële drukmeting te worden overwogen of gekozen worden voor abdominale chirurgie.

 

Literatuur

Ahmad, G., Baker, J., Finnerty, J., Phillips, K., & Watson, A. (2019). Laparoscopic entry techniques. Cochrane Database Syst Rev, 1(1), Cd006583. doi:10.1002/14651858.CD006583.pub5.

Casati, A., Valentini, G., Ferrari, S., Senatore, R., Zangrillo, A., & Torri, G. (1997). Cardiorespiratory changes during gynaecological laparoscopy by abdominal wall elevation: comparison with carbon dioxide pneumoperitoneum. Br J Anaesth, 78(1), 51-54. doi:10.1093/bja/78.1.51.

Chandler, J. G., Corson, S. L., & Way, L. W. (2001). Three spectra of laparoscopic entry access injuries. J Am Coll Surg, 192(4), 478-490; discussion 490-471. doi:10.1016/s1072-7515(01)00820-1.

Chumillas, M. S., Ponce, J. L., Delgado, F., & Viciano, V. (1998). Pulmonary function and complications after laparoscopic cholecystectomy. Eur J Surg, 164(6), 433-437. doi:10.1080/110241598750004247.

G, G., Anand, C., Karthik, S. M., & Ranganadin, P. (2017). Effects of capnoperitoneum for laparoscopy on liver, renal and pulmonary functions: a prospective observational study. International surgery, 4, 1903-1907. doi:10.18203/2349-2902.isj20172018.

Grabowski, J. E., & Talamini, M. A. (2009). Physiological effects of pneumoperitoneum. J Gastrointest Surg, 13(5), 1009-1016. doi:10.1007/s11605-008-0662-0.

Harold, K. L., Pollinger, H., Matthews, B. D., Kercher, K. W., Sing, R. F., & Heniford, B. T. (2003). Comparison of ultrasonic energy, bipolar thermal energy, and vascular clips for the hemostasis of small-, medium-, and large-sized arteries. Surg Endosc, 17(8), 1228-1230. doi:10.1007/s00464-002-8833-7.

Harrell, A. G., Kercher, K. W., & Heniford, B. T. (2004). Energy sources in laparoscopy. Semin Laparosc Surg, 11(3), 201-209. doi:10.1177/107155170401100310

Hendolin, H. I., Pääkönen, M. E., Alhava, E. M., Tarvainen, R., Kemppinen, T., & Lahtinen, P. (2000). Laparoscopic or open cholecystectomy: a prospective randomised trial to compare postoperative pain, pulmonary function, and stress response. Eur J Surg, 166(5), 394-399. doi:10.1080/110241500750008961.

Heniford, B. T., Matthews, B. D., Sing, R. F., Backus, C., Pratt, B., & Greene, F. L. (2001). Initial results with an electrothermal bipolar vessel sealer. Surg Endosc, 15(8), 799-801. doi:10.1007/s004640080025.

Hirvonen, E. A., Nuutinen, L. S., & Kauko, M. (1995). Hemodynamic changes due to Trendelenburg positioning and pneumoperitoneum during laparoscopic hysterectomy. Acta Anaesthesiol Scand, 39(7), 949-955. doi:10.1111/j.1399-6576.1995.tb04203.x.

Hirvonen, E. A., Nuutinen, L. S., & Vuolteenaho, O. (1997). Hormonal responses and cardiac filling pressures in head-up or head-down position and pneumoperitoneum in patients undergoing operative laparoscopy. Br J Anaesth, 78(2), 128-133. doi:10.1093/bja/78.2.128.

Holub, Z., Jabor, A., Kliment, L., Lukac, J., & Voracek, J. (2002). Laparoscopic lymph node dissection using ultrasonically activated shears: comparison with electrosurgery. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 12(3), 175-180. doi:10.1089/10926420260188065.

Jakimowicz, J., Stultiëns, G., & Smulders, F. (1998). Laparoscopic insufflation of the abdomen reduces portal venous flow. Surg Endosc, 12(2), 129-132. doi:10.1007/s004649900612.

Jansen, T.-K. (2006). Gynaecologische laparoscopie, de basis: Laurier.

Joris, J. L., Chiche, J. D., Canivet, J. L., Jacquet, N. J., Legros, J. J., & Lamy, M. L. (1998). Hemodynamic changes induced by laparoscopy and their endocrine correlates: effects of clonidine. J Am Coll Cardiol, 32(5), 1389-1396. doi:10.1016/s0735-1097(98)00406-9.

Koivusalo, A. M., & Lindgren, L. (2000). Effects of carbon dioxide pneumoperitoneum for laparoscopic cholecystectomy. Acta Anaesthesiol Scand, 44(7), 834-841. doi:10.1034/j.1399-6576.2000.440709.x.

Kössi, J., Luostarinen, M., Kontula, I., & Laato, M. (2007). Laparoscopic sigmoid and rectal resection using an electrothermal bipolar vessel sealing device. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 17(6), 719-722. doi:10.1089/lap.2006.0238.

Kraut, E. J., Anderson, J. T., Safwat, A., Barbosa, R., & Wolfe, B. M. (1999). Impairment of cardiac performance by laparoscopy in patients receiving positive end-expiratory pressure. Arch Surg, 134(1), 76-80. doi:10.1001/archsurg.134.1.76.

Litta, P., Fantinato, S., Calonaci, F., Cosmi, E., Filippeschi, M., Zerbetto, I., . . . Florio, P. (2010). A randomized controlled study comparing harmonic versus electrosurgery in laparoscopic myomectomy. Fertil Steril, 94(5), 1882-1886. doi:10.1016/j.fertnstert.2009.08.049.

McDougall, E. M., Monk, T. G., Wolf, J. S., Jr., Hicks, M., Clayman, R. V., Gardner, S., . . . Martin, K. (1996). The effect of prolonged pneumoperitoneum on renal function in an animal model. J Am Coll Surg, 182(4), 317-328.

McMahon, A. J., Baxter, J. N., Kenny, G., & O'Dwyer, P. J. (1993). Ventilatory and blood gas changes during laparoscopic and open cholecystectomy. Br J Surg, 80(10), 1252-1254. doi:10.1002/bjs.1800801010.

Meijer, D. W., Rademaker, B. P., Schlooz, S., Bemelman, W. A., de Wit, L. T., Bannenberg, J. J., . . . Gouma, D. F. (1997). Laparoscopic cholecystectomy using abdominal wall retraction. Hemodynamics and gas exchange, a comparison with conventional pneumoperitoneum. Surg Endosc, 11(6), 645-649. doi:10.1007/s004649900412.

Molloy, D., Kaloo, P. D., Cooper, M., & Nguyen, T. V. (2002). Laparoscopic entry: a literature review and analysis of techniques and complications of primary port entry. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 42(3), 246-254. doi:10.1111/j.0004-8666.2002.00246.x.

Moncure, M., Salem, R., Moncure, K., Testaiuti, M., Marburger, R., Ye, X., . . . Ross, S. E. (1999). Central nervous system metabolic and physiologic effects of laparoscopy. Am Surg, 65(2), 168-172.

Morino, M., Rimonda, R., Allaix, M. E., Giraudo, G., & Garrone, C. (2005). Ultrasonic versus standard electric dissection in laparoscopic colorectal surgery: a prospective randomized clinical trial. Ann Surg, 242(6), 897-901, discussion 901. doi:10.1097/01.sla.0000189607.38763.c5.

Myre, K., Buanes, T., Smith, G., & Stokland, O. (1997). Simultaneous hemodynamic and echocardiographic changes during abdominal gas insufflation. Surg Laparosc Endosc, 7(5), 415-419.

Ninomiya, K., Kitano, S., Yoshida, T., Bandoh, T., Baatar, D., & Matsumoto, T. (1998). Comparison of pneumoperitoneum and abdominal wall lifting as to hemodynamics and surgical stress response during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc, 12(2), 124-128. doi:10.1007/s004649900611.

Odeberg, S., Ljungqvist, O., Svenberg, T., & Sollevi, A. (1998). Lack of neurohumoral response to pneumoperitoneum for laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc, 12(10), 1217-1223. doi:10.1007/s004649900824.

Popken, F., Küchle, R., Heintz, A., & Junginger, T. (1997). (Laparoscopic cholecystectomy in high risk patients). Chirurg, 68(8), 801-805. doi:10.1007/s001040050274.

Razvi, H. A., Fields, D., Vargas, J. C., Vaughan, E. D., Jr., Vukasin, A., & Sosa, R. E. (1996). Oliguria during laparoscopic surgery: evidence for direct renal parenchymal compression as an etiologic factor. J Endourol, 10(1), 1-4. doi:10.1089/end.1996.10.1.

Rimonda, R., Arezzo, A., Garrone, C., Allaix, M. E., Giraudo, G., & Morino, M. (2009). Electrothermal bipolar vessel sealing system versus. harmonic scalpel in colorectal laparoscopic surgery: a prospective, randomized study. Dis Colon Rectum, 52(4), 657-661. doi:10.1007/DCR.0b013e3181a0a70a.

Rosenthal, R. J., Friedman, R. L., Kahn, A. M., Martz, J., Thiagarajah, S., Cohen, D., . . . Nussbaum, M. (1998). Reasons for intracranial hypertension and hemodynamic instability during acute elevations of intra-abdominal pressure: observations in a large animal model. J Gastrointest Surg, 2(5), 415-425. doi:10.1016/s1091-255x(98)80031-0.

Sato, K., Kawamura, T., & Wakusawa, R. (2000). Hepatic blood flow and function in elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg, 90(5), 1198-1202. doi:10.1097/00000539-200005000-00037.

Schwenk, W., Böhm, B., Witt, C., Junghans, T., Gründel, K., & Müller, J. M. (1999). Pulmonary function following laparoscopic or conventional colorectal resection: a randomized controlled evaluation. Arch Surg, 134(1), 6-12; discussion 13. doi:10.1001/archsurg.134.1.6.

Soon, P. S., Yeh, M. W., Sywak, M. S., & Sidhu, S. B. (2006). Use of the ligaSure vessel sealing system in laparoscopic adrenalectomy. ANZ J Surg, 76(9), 850-852. doi:10.1111/j.1445-2197.2006.03881.x.

Takada, M., Ichihara, T., & Kuroda, Y. (2005). Comparative study of electrothermal bipolar vessel sealer and ultrasonic coagulating shears in laparoscopic colectomy. Surg Endosc, 19(2), 226-228. doi:10.1007/s00464-004-9072-x.

Tsimoyiannis, E. C., Jabarin, M., Glantzounis, G., Lekkas, E. T., Siakas, P., & Stefanaki-Nikou, S. (1998). Laparoscopic cholecystectomy using ultrasonically activated coagulating shears. Surg Laparosc Endosc, 8(6), 421-424.

Tucker, R. D. (1995). Laparoscopic electrosurgical injuries: survey results and their implications. Surg Laparosc Endosc, 5(4), 311-317.

Volpino, P., Cangemi, V., D'Andrea, N., Cangemi, B., & Piat, G. (1998). Hemodynamic and pulmonary changes during and after laparoscopic cholecystectomy. A comparison with traditional surgery. Surg Endosc, 12(2), 119-123. doi:10.1007/s004649900610.

Wang, C. J., Yen, C. F., Lee, C. L., & Soong, Y. K. (2000). Comparison the efficacy of laparosonic coagulating shears and electrosurgery in laparoscopically assisted vaginal hysterectomy: preliminary results. Int Surg, 85(1), 88-91.

Wang, K., & Advincula, A. P. (2007). "Current thoughts" in electrosurgery. Int J Gynaecol Obstet, 97(3), 245-250. doi:10.1016/j.ijgo.2007.03.001.

Wurst, H., Schulte-Steinberg, H., & Finsterer, U. (1995). (CO2 stores in laparoscopic cholecystectomy with CO2 pneumoperitoneum). Anaesthesist, 44(3), 147-153. doi:10.1007/s001010050141.

Zollinger, A., Krayer, S., Singer, T., Seifert, B., Heinzelmann, M., Schlumpf, R., & Pasch, T. (1997). Haemodynamic effects of pneumoperitoneum in elderly patients with an increased cardiac risk. Eur J Anaesthesiol, 14(3), 266-275. doi:10.1046/j.1365-2346.1997.00078.x.