Implementatieplan

Dit implementatieplan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn screening en behandeling van ondervoeding bij kinderen opgenomen in het ziekenhuis. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijncommissie een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld “Overweeg om …”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de “zwak geformuleerde aanbevelingen”.

Aanbeveling	Tijdspad voor implementatie: <1 jaar, 1-3 jaar of 3-5 jaar	Verwacht effect op kosten	Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)	Mogelijke barrières voor implementatie¹	Te ondernemen acties voor implementatie²	Verantwoordelijken voor acties³	Overige opmerkingen
Screening
Module Effectiviteit van screening Gebruik bij opname in het ziekenhuis een screeningsinstrument om het risico op ondervoeding vast te stellen, bij voorkeur het STRONGkids screeningsinstrument. Maak afspraken over wie verantwoordelijk is voor het uitvoeren van de screening op het risico op ondervoeding.	<1 jaar	Geen	Kennis van de richtlijn	Gebrek aan kennis van de inhoud van de richtlijn Registratielast Onduidelijk wie verantwoordelijk is	Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen intramuraal Duidelijk maken wat de toegevoegde waarde is van het screenen op ondervoeding	NVK en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren Expertisegroep voeding NVK in samenwerking met de sectie stuurgroep ondervoeding Zorgverleners betrokken bij de zorg van het voedingsproces Afdeling Kwaliteit en veiligheid ziekenhuizen	Tot 2020 is dit onderdeel van de vraag vanuit de IGJ
Module Afbuiging van de groeicurve Overweeg het gebruik van de absolute waarde (bij een leeftijd van 6 tot 59 maanden) of de SD score van de bovenarmomtrek als maat voor ondervoeding. Overweeg het gebruik van het criterium dat de SD-score meer dan 1 SD is afgenomen voor het vaststellen van een afbuigende gewichtscurve voor alle leeftijden. Overweeg het gebruik van het percentage gewichtsverlies bij kinderen > 2 jaar om vast te stellen of een gewichtscurve afbuigt. Overweeg het gebruik van de snelheid (gram/week of gram/maand) om bij kinderen < 2 jaar de gewichtscurve te beoordelen.	< 1 jaar	Geen	Kennis van de richtlijn Herkennen dat het gebruik van deze methoden die zowel klinisch als poliklinisch kan worden toegepast.	De mogelijkheid om dit goed te registreren in het elektronisch patiëntendossier	Het bespreken van de aanbevelingen en vertalen in locale richtlijnen en mogelijkheid herkenning in EPD systeem	NVK en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren, en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren, expertisegroep voeding NVK in samenwerking met de sectie stuurgroep ondervoeding. Zorgverleners betrokken bij de zorg van het voedingsproces.	Dit zijn nieuwe criteria ten opzichte van de huidige praktijk, er wordt op een andere manier gekeken naar de voedingstoestand en groei van een kind.
Evaluatie en voedingsbeleid
Module Evaluatie voedingsinname bij opname -Bij een acute opname in het ziekenhuis: zorg voor afname van een voedingsanamnese, zo mogelijk in combinatie met een 24-uurs recall, door een zorgprofessional die hierin getraind is. -Bij een geplande opname in het ziekenhuis bij een kind die bekend is met ondervoeding: zorg dat voor kinderen tot 10 tot 12 jaar een voedingsdagboek van ten minste 3 dagen wordt ingevuld door ouders/verzorgers. Vanaf de leeftijd van 7 tot 8 jaar dienen ouders en kind dit samen uit te voeren. -Bij een geplande opname in het ziekenhuis bij een kind die bekend is met ondervoeding: zorg bij kinderen vanaf 10 tot 12 jaar voor afname van een voedingsanamnese, zo mogelijk in combinatie met een 24-uurs recall, door een zorgprofessional die hierin getraind is	1-3 jaar	Geen	Het erkennen dat een kind baat heeft bij een uniforme afspraak over de evaluatie.	Onduidelijkheid wie verantwoordelijk is of wie hier voor aangesteld is.	Maken van uniforme afspraken over de evaluatie van voedingsinname met betrokken partijen zoals artsen, verpleegkundigen, diëtisten en logopedisten.	NVK en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren. Zorgverleners betrokken bij de zorg van het voedingsproces.
Module Voedingsbeleid
Overweeg direct bij opname bij een kind ouder dan 1 maand met acute ondervoeding of met een hoog risico op ondervoeding de diëtist in te schakelen zodat deze zo nodig een behandelplan kan maken.	<1 jaar	Mogelijke toename			Aanpassen voedingsprotocollen aan de hand van de bijlages bij module 4 in over met betrokken partijen
Evalueer bij kinderen jonger dan 1 jaar dagelijks de voedingsinname en bij oudere kinderen minimaal 2 keer per week tot het behandeldoel behaald is, of tot het kind met ontslag is.			Aanpassen protocollen Multidisciplinair medisch verpleegkundig protocol			Ziekenhuisafdeling
Voor de behandeling van eetstoornissen: zorg voor multidisciplinaire samenwerking tussen kinderpsychiater, kinderarts, diëtist en psychosociaal therapeut.			multidisciplinair samenwerkingsverband Intramurale en extramurale samenwerkingspartners met expertise eetstoornissen.	Geen extramurale samenwerking		Ziekenhuisorganisatie Zorgverleners betrokken bij de zorg voor kinderen met eetstoornissen in samenwerking met de landelijke werkgroep eetstoornissen (K-EET )	Geagendeerd door de gezondheidsraad. 2.2 Vroege opsporing en behandeling van eetstoornissen. Het verbeteren van de zorg aan kinderen en jongeren met een eetstoornis is een belangrijk speerpunt van het ministerie van VWS. In 2019 heeft de stuurgroep landelijke ketenaanpak eetstoornissen K-EET geadviseerd dat meer kennis nodig is over vroege opsporing en behandeling van kinderen en jongeren met eetstoornissen. De minister van VWS vraagt de Gezondheidsraad hierover advies op basis van de stand van wetenschap. Het verzoek is in dit advies ook in te gaan op wat er bekend is over de behandeling van eetstoornissen in combinatie met andere psychische problematiek. Vroege opsporing en behandeling eetstoornissen.
Module Evaluatie voedingsinname gedurende de opname Evalueer bij kinderen > 1 jaar in samenspraak met de diëtist de voedingsinname met behulp van een invulformulier die door een verpleegkundige of kind/ouder/verzorger wordt ingevuld. Voor de verpleegkundige: houd voor elk kind jonger dan 1 jaar dat ondervoed is, of een verhoogd risico op ondervoeding heeft bij opname dagelijks de inname bij in het patiëntendossier. Indien er geen mogelijkheid is om een formulier in te vullen of bij ontbreken van een invulformulier bepaalt de diëtist bij kinderen > 1 jaar met behulp van de dietary history (eventueel mengvorm met 24 uur recall methode) de inname Overweeg om voedingsinname lijsten digitaal in te vullen, waarbij direct berekend kan worden wat de totale inname van energie en eiwit is.	1-3 jaar	Mogelijke toename	Het erkennen dat een kind baat heeft bij een uniforme afspraak over de evaluatie. Aanpassen protocollen Multidisciplinair medisch verpleegkundig protocol	Onduidelijkheid wie verantwoordelijk is of wie hier voor aangesteld is.	Maken van uniforme afspraken over de evaluatie van voedingsinname met betrokken partijen zoals artsen, verpleegkundigen, diëtisten en logopedisten.	Zorgverleners betrokken bij de zorg van het voedingsproces.
Module Evaluatie voedingstoestand Bepaal bij alle kinderen binnen 24 uur na opname in het ziekenhuis gewicht en lengte en zet deze uit in de groeicurves met berekening van de SD scores om acute en/of chronische ondervoeding vast te stellen of een afbuiging van de groeicurve vast te stellen. Tijdens de ziekenhuisopname zal de frequentie van het bepalen van de voedingstoestand afhangen van de duur van de opname, de onderliggende (co-)morbiditeit, de leeftijd en de gestelde voedingsdoelen. Hanteer hierbij onderstaande uitgangspunten: • Bepaal bij alle kinderen die bij opname in het ziekenhuis ondervoed zijn of een hoog risico hebben op ondervoeding/ondervoed bij ontslag de voedingstoestand. • Bepaal bij zuigelingen de voedingstoestand 2x per week en bij grotere kinderen 1x per week om de groei te vervolgen. • Meet de lengte: o bij kinderen 0 tot 0.5 jaar 1x per 2 weken; o bij kinderen 0,5 tot -2 jaar 1 x per maand; o bij kinderen > 2 jaar 1x per 1 tot 3 maanden. • Meet de schedelomtrek: o bij kinderen 0 tot 0,5 jaar 1x per week of per 2 weken; o bij kinderen van 0.5 tot 2 jaar 1x per maand. • Overweeg het meten van de bovenarmomtrek bij bedlegerige patiënten en patiënten waarbij de bepaling van lengte en/of gewicht problemen opleveren.	< 1 jaar	Geen	Kennis van de richtlijn Aanpassen werkwijze, lokale protocollen aanpassen.	De mogelijkheid om dit goed te registreren in het elektronisch patiëntendossier	Het bespreken van de aanbevelingen en aanpassen van de protocollen intramuraal	NVK en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren, en andere verenigingen die de richtlijn autoriseren, expertisegroep voeding NVK in samenwerking met de sectie stuurgroep ondervoeding. Zorgverleners betrokken bij de zorg van het voedingsproces.
Module Voedingsbeleid en voedingsplan na ontslag Het is wenselijk om voor het waarborgen van de continuïteit en follow-up van het voedingsbeleid bij kinderen met ondervoeding een ontslagindicator voedingszorg na ziekenhuisopname te ontwikkelen en implementeren. Maak voor ontslag een gedetailleerd voedingsplan op maat. Dit plan moet in ieder geval het volgende omvatten: · Voedingssamenstelling, toediening en schema. · Doelen. · Monitoring voedingstoestand (gewicht, armomtrek). · Reguliere controles. · Tussentijdse controles. · Samenstelling team en rol teamleden. · Plan van training en educatie van de ouders/verzorgers. Het team verantwoordelijk voor het voedingsplan en de uitvoering is eveneens individueel bepaald. Betrek in ieder geval de kinderarts/neonatoloog, diëtist en maatschappelijk werk/ sociale pediatrie. Daarnaast op indicatie andere hulpverleners zoals de wijkverpleegkundige (thuiszorg), huisarts, casemanager, fysiotherapeut, logopedist en psycholoog/orthopedagoog.	1-3 jaar	Geen	De huidige organisatiestructuur moet worden aangepast	Er is nog geen landelijke en lokale organisatie voor het voedingsbeleid na ontslag	Lokaal organiseren Transmurale overdracht	Stuurgroep ondervoeding Alle betrokken beroepsgroep IGJ	De indicator screenen behandelen ondervoeding vervalt in 2021, zal niet meer uitgevraagd worden door de inspectie (IGJ). Inspectie (IGJ) is in samenwerking met de beroepsgroepen bezig om een nieuwe indicatorenset voor 2022 te ontwikkelen waarbij het wenselijk is dat er een nieuwe indicator komt.
Module Follow-up van het voedingsplan Vermeld bij de (transmurale) overdracht en follow up in ieder geval de volgende zaken: · actuele lengte en gewicht (absoluut en SD score) in de ontslagbrief en op het ontslag/overdrachtsformulier. · het dieetadvies inclusief het behandeldoel en streefgewicht zoals opgesteld is door de diëtist (geef dit mee aan ouders en kind). · afspraken ten aanzien van de follow-up van de voedingszorg in de 1e, 2e of 3e lijn. Met de volgende risicofactoren dient rekening te worden gehouden bij het voedingsplan: · Indien angst, trauma of gedrag ten grondslag ligt aan of mede een rol speelt bij de ondervoeding: betrek de Kinder–en Jeugdpsycholoog. · Bij vermoeden van kind-, ouder- en/of omgevingsfactoren: betrek de Kinder-en Jeugdpsvcholoog. · Indien zuig, kauw en/of slikproblemen ten grondslag liggen aan de ondervoeding: betrek een logopedist. · Bij kinderen met sondevoeding: betrek de logopedist om de sensor-motoriek van de mond te stimuleren dan wel te normaliseren. · Indien naast sondevoeding kan worden gestart met eten: zorg voor een schema door de logopedist in overleg met kinderarts/ diëtist om minder sondevoeding te geven zodat er meer honger ontstaat en de sondevoeding kan worden afgebouwd. · Betrek een eetteam bij al langer bestaande eetproblemen Zorg voor frequente (poliklinische) controle om de gestelde behandelingsdoelen na ontslag uit het ziekenhuis te kunnen evalueren. Hanteer hierbij de volgende vuistregel: • Kinderen 0 tot 1 jaar: 1 keer per 2 weken; • Kinderen > 1 jaar: 1 keer per 2 weken tot 1 keer per maand; • Bij ontslag met sondevoeding: binnen 1 week evaluatie, daarna als hierboven. Het is wenselijk dat de kinderarts de follow-up op de polikliniek zelf doet van kinderen die ondervoed zijn bij ontslag en dit op indicatie in een multidisciplinair verband doet. De follow-up zou in ieder geval 6 weken, 3 maanden en 6 maanden na ontslag dienen te zijn tenzij eerder de voedingsdoelen behaald zijn.	1-3 jaar	Mogelijk extra kosten door frequenter polibezoek	De huidige organisatiestructuur moet worden aangepast	Er is nog geen landelijke en lokale organisatie voor de follow-up van het voedingsbeleid na ontslag	Lokaal organiseren	Stuurgroep ondervoeding Alle betrokken beroepsgroep IGJ	Inspectie (IGJ) is in samenwerking met de beroepsgroepen bezig om een nieuwe indicatorenset voor 2022 te ontwikkelen waarbij het wenselijk is dat dit aspect in de nieuwe indicator komt

¹ Barriëres kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land m.b.t. de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, etc.

² Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.

³ Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang.