Bijlage A. Energiebehoefte

A. Schatting totale energetische behoefte.

De totale energiebehoefte van een gezond kind wordt geschat op basis van de energie die nodig is voor :

het rustmetabolisme om vitale functies in stand te houden (berekening volgens Schofield) (zie B);
de activiteitsfactor (zie C);
de inhaalgroei van het kind (zie D);

Bij een kind wat ziek is wordt in principe dezelfde berekening toegepast als bij gezonde kinderen maar bij sommige ziektebeelden wordt nog een ziektefactor (zie E) mee genomen in de berekening omdat van deze specifieke ziektes bekend is dat er een verhoging is van het rustmetabolisme.

In geval van ziekte moet er rekening worden gehouden met de fase van de ziekte, waarin het kind zich bevindt, veranderingen in de behoefte ten gevolge van de ziekte zelf (b.v. vanwege koorts), veranderingen in de activiteit van het kind, eventuele toename of afname van verliezen en inhaalgroei.

Energiebehoefte = rustmetabolisme × (activiteitsfactor + ziektefactor – 1)

De formule voor de totale energiebehoefte dient gezien te worden als grove benadering van de werkelijke energiebehoefte, omdat bovengenoemde factoren ingeschat moeten worden en omdat het een momentopname is. Wel is deze berekening goed bruikbaar als uitgangspunt voor de start van een voedingsinterventie.

De ESPGHAN heeft in 2018 richtlijnen gepubliceerd met betrekking tot de energiebehoefte in de verschillende fase van ziekte indien er parenterale voeding wordt voorgeschreven (Joosten, 2018). De richtlijn verschilt niet veel voor enterale behoefte.

Tabel A1 Energiebehoefte tijdens verschillende fases van ernstige ziekte (Kcal/kg/dag)

	Acuut	Stabiel	Herstel
0-1 jr	45-50	60-65	75-85
1-7 jr	40-45	55-60	65-75
7-12 jr	30-40	40-55	55-65
12-18 jr	20-30	25-40	30-55

De ESPNIC richtlijnen uit 2019 bevelen aan om in de acute fase van ziekte een hoeveelheid energie te geven die niet hoger is dan het rustenergieverbruik onafhankelijk of er enteraal of parenteraal gevoed wordt (Tume, 2019). Na de acute fase dient de hoeveelheid energie afhankelijk te zijn van de lichamelijke activiteit, herstel en (inhaal)groei. In de herstelfase van ernstige ziekte kan de energiebehoefte oplopen tot 2-4x het rustenergieverbruik (Joosten, 2019).

B. Rustmetabolisme volgens Schofield

Bij het bepalen van de energiebehoefte staat het rustmetabolisme centraal. Met behulp van verschillende voorspellende formules kan het rustmetabolisme geschat worden. Er zijn aanwijzingen in de wetenschappelijke literatuur dat de formule van Schofield met lengte en gewicht de meest nauwkeurige is bij het berekenen van het rustmetabolisme bij zowel zieke als gezonde kinderen. Deze formule is ontwikkeld op basis van verschillende studies met een totale populatie van 7173 gezonde mensen, waarvan 2359 kinderen <18 jaar. Als de lengte niet beschikbaar is of moeilijk meetbaar, dan is het ook mogelijk om het rustmetabolisme volgens Schofield te berekenen m.b.v. van een formule waar alleen gewicht ingevoerd moet worden (tabel A2). Bij gebruik van een formule voor het bepalen van het rustmetabolisme is het belangrijk om rekening te houden met het feit dat dit zowel een onderschatting als een overschatting van het werkelijke rustmetabolisme kan geven.

Tabel A2 Berekening van het rustmetabolisme volgens Schofield (kcal/dag)

Leeftijd	Jongens	Meisjes
Gebaseerd op gewicht
0-3 jaar	59,5 × (gewicht in kg) – 30,3	58,3 × (gewicht in kg) – 31,1
3-10 jaar	22,7 × (gewicht in kg) + 504	20,3 × (gewicht in kg) + 486
10-18 jaar	17,7 × (gewicht in kg) + 658	13,4 × (gewicht in kg) + 692
Gebaseerd op lengte en gewicht
0-3 jaar	0,167× (gewicht in kg) + 1516,7 × (lengte in m) – 681,8	16,2 × (gewicht in kg) + 1022,7 × (lengte in m) – 413,3
3-10 jaar	19,6 × (gewicht in kg) + 130,2 × (lengte in m) + 414,7	17,0 × (gewicht in kg) + 161,7 × (lengte in m) + 371,0
10-18 jaar	16,2 × (gewicht in kg) + 137,1 × (lengte in m) + 515,3	8,4 × (gewicht in kg) + 465,4 × (lengte in m) + 200,0

1 kcal = 4,186 kJ.

Bij ernstig zieke kinderen wordt in de ESPNIC richtlijn (2019) geadviseerd om na de acute fase het voedingsbeleid te bepalen aan de hand van het rustenergieverbruik dat gemeten wordt met behulp van een indirecte calorimeter. Indien er geen mogelijkheid is tot het verrichten van een meting met een indirecte calorimeter wordt aanbevolen de Schofield formule voor gewicht te gebruiken.

C. Activiteitfactor

De activiteitfactor geeft de procentuele toename op het rustmetabolisme weer ten opzichte van het rustmetabolisme. Voor kinderen vanaf 1 jaar kan de activiteitfactor of op basis van leeftijd of op basis van activiteit gekozen worden. Activiteitenfactoren voor zieke kinderen tijdens opname zijn niet goed vastgesteld. Wel is duidelijk dat de bijdrage van activiteit aan het totale energieverbruik tijdens ziekenhuisopname sterk verminderd is. Om toch de totale energiebehoefte te kunnen schatten kan onderstaande tabel gebruikt worden met daarin de activiteitenfactoren per activiteit ingedeeld. De tabel is een bewerking van de FAO/WHO/UNU richtlijnen uit 2004 en de ESPGHAN richtlijnen voor parenterale voeding uit 2018 (tabel A3).

Men dient altijd te realiseren dat als het totaal energieverbruik wordt berekend aan de hand van het rustmetabolisme (mbv Schofield) en waarbij de activiteitenfactor wordt meegenomen in de berekening er altijd sprake zal zijn van een grove schatting van de uitkomst van de berekening.

Tabel A3 Activiteitsfactoren in relatie tot de leeftijd (uit standaard Dietetic Pocket Guide Paediatrics 2019, https://www.dieteticpocketguide.com/, blz 84)

Tabel. Activiteitsfactoren in relatie tot de leeftijd

LEEFTIJD	ACTIVITEITSFACTOR

Alle leeftijden: slaap	1,0
Gezonde pasgeborenen	1,1
Zuigelingen > 1 maand	1,1-1,3
1- 3 jaar normaal actief	1,4
>3 - < 10 jaar
Beperkt actief (wakker liggen/ rustig zitten)	1,4
Redelijk actief	1,6
Zeer actief (intensieve sportbeoefening)	1.8
10 – 18 jaar
Beperkt actief	1,6
Redelijk actief	1,8
Zeer actief	2,0

D. Inhaalgroei

Naast het bepalen van de totale energiebehoefte moet in geval van een achterstand in gewicht en/of lengte groei bepaald worden hoeveel extra energie een kind nodig heeft voor inhaalgroei. Hiertoe kan een streefgewicht bepaald worden. Met het verschil tussen het streefgewicht en het actuele gewicht kan men berekenen hoeveel extra energie een kind nodig heeft voor inhaalgroei (voor 1 gram groei zijn 5 kcal extra nodig).

E. Ziektefactor

Ziekte heeft invloed op de energiebehoefte. Koorts verhoogt bijvoorbeeld het rustmetabolisme. De verhoging wordt uitgedrukt in de ziektefactor, die de procentuele wijziging van het rustmetabolisme (tijdens ziekte) weergeeft ten opzichte van die bij gezonde kinderen (tabel A4). Wanneer het rustmetabolisme niet is veranderd is de ziektefactor 1,0. Een ziektefactor van 1,1 wil zeggen dat het rustmetabolisme is verhoogd met 10 %. De ziektefactoren van verschillende ziektebeelden zijn in de onderstaande tabel opgenomen. Voor andere ziektebeelden kan de factor 1.0 aangehouden worden, wat dus betekent dat het rustmetabolisme niet verhoogd is.

Tabel A4 Ziektefactoren bij specifieke aandoeningen

Tabel. Ziektefactoren bij specifieke aandoeningen

AANDOENING	BIJZONDERHEDEN	ZIEKTEFACTOR

Brandwonden	> 20% verbrand oppervlak	1,2-1,4
Cystische fibrose	FEV₁¹ > 80%	1,0
	FEV₁ 40-80%	1,2
	FEV₁ < 40%	1,3
Hartziekten	Grote L-R-shunt met decompensatie	1,35
Hartziekten	Chronische decompensatie of cyanose	1,2
Leverziekten	Chronisch	1,3-1,5
HIV	Bij ondervoeding	1,2-1,3

¹: FEV₁ = geforceerd expiratoir volume (1 secondewaarde); normaal 100%.

Uit: Werkboek voeding zieke kinderen en Dietetic Pocket Guide

Literatuur

Joosten, K., Embleton, N., Yan, W., Senterre, T., Braegger, C., Bronsky, J., ... & Decsi, T. (2018). ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Energy. Clinical Nutrition, 37(6), 2309-2314.

Joosten, K. F., Eveleens, R. D., & Verbruggen, S. C. (2019). Nutritional support in the recovery phase of critically ill children. Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care, 22(2), 152-158.

Tume, L. N., Valla, F. V., Joosten, K., Chaparro, C. J., Latten, L., Marino, L. V., ... & Van Rosmalen, J. (2020). Nutritional support for children during critical illness: European Society of Pediatric and Neonatal Intensive Care (ESPNIC) metabolism, endocrine and nutrition section position statement and clinical recommendations. Intensive care medicine, 1-15.

FAO/WHO/UNU Expert Consultation. Human energy requirements. Rome:

World Health Organization; 2004. http://www.fao.org/3/a-y5686e.pdf