Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Waarom is het belangrijk een richtlijn voor dit onderwerp te ontwikkelen?

Artrose van de knie gaat gepaard met chronische pijnklachten en beperkingen in de dagelijkse activiteiten, en heeft daarom negatieve gevolgen voor de kwaliteit van leven.

 

Het betreft een veel voorkomende aandoening en met de behandeling zijn hoge kosten gemoeid. Artrose van de knie heeft een prevalentie van 14,3 per 1000 mannen en 23,8 per 1000 vrouwen in Nederland (geschatte prevalentie in 2007; Kloppenburg 2010). In totaal gaat het om 312.000 mensen in Nederland met artrose van de knie. De prevalentie en incidentie van artrose zijn geschat op basis van gegevens afkomstig van huisartsenregistraties. Het aantal personen met heup- of knieartrose in de bevolking is 2 tot 3,5 maal hoger dan het aantal patiënten dat bij de huisarts bekend is (RIVM 2007; nationaal kompas volksgezondheid). In 2010 werden ruim 20.000 DBC’s geregistreerd waarbij sprake was van een opname met gewrichtsprothese vanwege gewrichtsslijtage van de knie, in totaal ging het om een bedrag van €213.982.855,- (Vektis 2010).

 

De omvang van de zorg met betrekking tot artrose van de knie is bovendien groeiend. Zorg van goede kwaliteit kan de arbeidsparticipatie verbeteren en het gebruik van onnodig of verkeerd zorggebruik verminderen.

 

De richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Artrose van Heup en Knie werd in 2007 vastgesteld door de betrokken wetenschappelijke verenigingen (NOV 2007). Hoewel in deze richtlijn ook aandacht werd besteed aan de chirurgische behandeling middels totale knieprothesen, waren vanwege de omvang van het onderwerp concessies ten aanzien van de diepgang noodzakelijk. Sinds 2007 zijn er nieuwe ontwikkelingen rondom de knieprothese, zowel technische ontwikkelingen als ook ontwikkelingen rondom operatietechnieken en perioperatieve behandeling van de patiënten, met name de postoperatieve pijnbestrijding. Een nieuwe specifieke richtlijn betreffende de totale knieprothese als chirurgische behandeling bij patiënten met een artrose van de knie is daarom zeer wenselijk gebleken.

 

Wat zijn de belangrijkste knelpunten in de praktijk waarvoor deze richtlijn aanbevelingen dient te geven en waarom? Wat is de impact (op individueel niveau (patiënt), op maatschappelijk niveau)?

Een knieprothese levert vaak een goede pijnverlichting op, en verbetering van het functioneren in het dagelijks leven, maar biedt niet altijd wat patiënt en behandelaar zouden willen. Centraal knelpunt is een blijvende pijn na plaatsing van een knieprothese, en soms een functie die onvoldoende blijkt te zijn. Dit valt op met name in vergelijking tot patiënten die behandeld zijn met een heupprothese wegens een coxartrose. Een vermindering van het percentage blijvende pijn na het plaatsen van een knieprothese door middel van het opstellen van een richtlijn, met uniformering van deze behandeling, kan van groot belang zijn voor de individuele patiënt, en ook een belangrijke maatschappelijke impact hebben. Er is momenteel sprake van praktijkvariatie en diversiteit; in de huidige praktijk wordt nog vaak keuze gemaakt voor protheses waarvan de kwaliteit niet bewezen is.

 

Waarom dient de richtlijn herzien te worden en op welke (knel)punten?

Een actualisatie van de richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Artrose van Heup en Knie (2007) is noodzakelijk omdat er sindsdien nieuwe publicaties verschenen zijn, en nieuwe technieken zijn ontwikkeld, die maken dat de stellingen in de vorige richtlijn gedateerd zijn. Bovendien werd in deze richtlijn slecht globaal ingegaan op de details van de chirurgische behandeling van artrose van de knie door middel van een gewrichtsprothese.

 

Na een uitvoerige knelpuntanalyse zijn de volgende knelpunten c.q. uitgangsvragen door de werkgroep geprioriteerd:

  1. Wat zijn de indicaties voor plaatsing van een totale knieprothese (TKP)?

    a. Wat zijn de indicaties voor het plaatsen van een TKP?

    b. Wat is de diagnostische waarde van de staande fixed flexion view opname en skyline-opname ten opzichte van het standaard knieonderzoek (AP en lateraal) voor het vaststellen van knieartrose?

    c. Wat is de toegevoegde waarde van MRI onderzoek op conventioneel röntgenonderzoek voor het vaststellen van knieartrose?

  2. Wat zijn de optimale patient-reported outcome measures (PROMs) ter beoordeling van het succes van een totale knieoperatie?

  3. Welke maatregelen met betrekking tot patiëntverwachtingen zijn effectief in het verhogen van patiënttevredenheid en het succes van een TKP operatie?

  4. Wat is de plaats van de verschillende prothese-ontwerpen?
    a. Welk type knieprothese verdient de voorkeur: achterste kruisbandsparende of -opofferende knieprothese?
    b. Welk type insert verdient de voorkeur: mobile of fixed bearing insert
    c. Welk type knieprothese verdient de voorkeur: gecementeerde of ongecementeerde knieprothese?
    d. Welk type knieprothese verdient de voorkeur: “high flex knieprothese” of conventionele knieprothese?
    e. Wat is de waarde van het additioneel plaatsen van een patellacomponent bij een TKP?

  5. Wat zijn de effecten van klinische paden?
    a. Wat is de waarde van de verschillende methoden van perioperatieve en postoperatieve pijnbestrijding na plaatsing van een knieprothese?
    b. Wat is de plaats van perioperatieve fysiotherapie en klinische paden?

  6. Welk advies moet aan patiënten met een TKP worden gegeven met betrekking tot belasting van de knie tijdens sport en werk?
    a. Is het veilig om het werk (volledig) te hervatten na een TKP operatie, en zo ja wanneer?
    b. Is het veilig sport te hervatten na een knieprothese, en zo ja welke sporten?

  7. Wat is het optimale interval van routinematige poliklinische follow-up?

  8. Welke aspecten zijn randvoorwaardelijk voor het verlenen van zorg aan patiënten die behandeld worden door middel van knieprotheses?
    a. Hoe (waarom) dient registratie van de gebruikte implantaten in een landelijke database plaats te vinden?
    b. Hoe (waarom) dient classificatie (benchmarking) van knieprothesen plaats te vinden?
    c. Hoe dient de zorg rondom kwetsbare ouderen die in aanmerking komen voor een totale knieprothese te worden georganiseerd?
    d. Welke voorlichting dient gegeven te worden aan patiënten die een knieprothese krijgen?
    e. Hoe dient de zorg rondom het plaatsen van knieprothese landelijk georganiseerd te worden?

 

Voor het overige wordt met betrekking tot diagnostiek verwezen naar de vorige richtlijn heup- en knieartrose (NOV 2007). Deze richtlijn gaat niet in op de vraag welke maatregelen genomen moeten worden om bloedverlies tijdens of na de operatie te beperken. Hiervoor wordt verwezen naar de herziene richtlijn bloedtransfusie (Landelijke Gebruikersraad Sanquin Bloedvoorziening 2011). Ook gaat deze richtlijn niet in op het beleid tot preventie van postoperatieve wondinfecties van knieprothesen, en het beste beleid om hematogene besmetting van knieprothesen te voorkomen. Deze problematiek is gelijk aan de problematiek bij de totale heupprothesen, en daarom wordt hiervoor verwezen naar de richtlijn Totale Heupprothesen (NOV 2010). Voor de preventie van diepe veneuze trombose na een knieprothese wordt verwezen naar de nieuwe richtlijn Trombose profylaxe (in voorbereiding). Tot slot, maken distractie en knierevisie geen onderdeel uit van de huidige richtlijn.

 

Afbakening van de richtlijn

Om welke patiëntengroep gaat het?

Deze richtlijn is bedoeld voor de totale knieprothese behandeling bij volwassen patiënten met een primaire of secundaire artrose van de knie. Alternatieve chirurgische behandelingen, zoals de corrigerende tibiakop osteotomie, of de behandeling middels een partiële knieprothese (unicompartimentele en patellofemorale knieprothese) vallen buiten het bestek van deze richtlijn. Ook de indicatiestelling, uitvoering en nazorg van patiënten die een knieprothese revisie dienen te ondergaan, zullen in een aparte richtlijn behandeld dienen te worden.

 

Wat zijn de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten?

De belangrijkste uitkomstmaat is postoperatieve pijn, omdat pijn ook de belangrijkste component is bij de indicatiestelling voor een TKP. Pijnklachten na het plaatsen van een TKP komen zeker in de eerste fase (tot drie maanden postoperatief) veelvuldig voor, maar ook worden door patiënten soms nog pijnklachten aangegeven bij evaluatie na 6 maanden en 12 maanden. Naast pijn , kan tevredenheid (NRS schaal) van de patiënt als een goede algemene resultaatmaat gebruikt worden. Bij de zogenaamde PROMS (Patient Related Outcome Measure Scores) wordt naast deze algemene tevredenheid in detail ingegaan op de verschillende facetten van het resultaat, zoals de patiënt dat zelf aan kan geven. Gecombineerde scores (IKS knee score and function score, WOMAC Kneescore, KOOS en Oxford Knee score) worden vaak gebruikt om het resultaat voor een cohort patiënten te beschrijven, en vormen veelal de basis van de resultaten in publicaties. Tot slot, zijn bijwerkingen en complicaties, en kosten (effectiviteit) belangrijke uitkomstmaten.

 

Literatuur