Implementatieplan

Inleiding

Deze bijlage is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn Sepsis bij kinderen. Voor het opstellen van deze bijlage is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijnwerkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die voor verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Voor iedere aanbeveling is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld “Overweeg om …”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de “zwak geformuleerde aanbevelingen”.

Het implementatiehoofdstuk geeft een kort overzicht van de wijze waarop barrières geïnventariseerd zijn.

*Aanbeveling*	*Tijdspad voor implementatie:* *< 1 jaar,* *1 tot 3 jaar of* *> 3 jaar*	*Verwacht effect op kosten*	*Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)*	*Mogelijke barrières voor implementatie¹*	*Te ondernemen acties voor implementatie²*	*Verantwoordelijken voor acties³*
Module 1 Herkenning
Overweeg het implementeren van een PEWS, inclusief “worried sign” van ouders/verzorgers, bij opgenomen kinderen om klinische achteruitgang vroegtijdig te kunnen detecteren. Geadviseerd wordt om daarbij het Dutch PEWS-systeem te volgen (https://nivel.nl/sites/default/files/bestanden/Infographic_Dutch_PEWS.pdf Overweeg in academische centra om naast een PEWS tevens een rapid response team (RRT) / medical emergency team (MET) of vergelijkbaar systeem te implementeren.	1 tot 3 jaar	Mogelijk extra kosten voor implementatie van een PEWS-systeem	Integratie in elektronisch patiëntendossier. Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren	Onvoldoende kennis inhoud nieuwe richtlijn om organisatie op gewenste wijze aan te passen	Nieuwe afspraken binnen ziekenhuis	Bestuur van ziekenhuizen
Module 2 Diagnostiek
2.1 Lumbaalpunctie bij kinderen met een verdenking op sepsis
Verricht een lumbaalpunctie bij de volgende kinderen: Kinderen met focusspecifieke klachten van een meningitis/encefalitis zoals nekstijfheid, bomberende fontanel, verminderd bewustzijn of status epilepticus Kinderen zonder duidelijke focus voor de sepsis, met een leeftijd van 1 tot 3 maanden	< 1 jaar	Geen effect verwacht op kosten	Kennisnemen van de richtlijn. Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren		Samenvattingsartikel in nationaal tijdschrift. Bekend maken van richtlijn via NVK	Kinderartsen
Verricht bij tekenen van verhoogde intracraniële druk, zoals onder andere verminderd of wisselend bewustzijn, focale neurologische pathologie of papiloedeem, alleen een lumbaalpunctie nadat intracraniële pathologie door middel van beeldvorming is uitgesloten.	< 1 jaar	Geen effect verwacht op kosten	Kennisnemen van de richtlijn. Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren		Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen, met name kinderartsen	Kinderartsen
Verricht geen lumbaalpunctie bij de aanwezigheid van een contra-indicatie; te weten: Aanwezigheid van shock; Uitgebreide purpura; Stollingsafwijkingen, trombocytengetal <10x109/l indien lumbaalpunctie onder anesthesie of <50x109 indien lumbaalpunctie zonder anesthesie; Aanwezigheid van lokale infectie op de beoogde punctieplaats; Respiratoire insufficiëntie.	< 1 jaar	Geen effect verwacht op kosten	Kennisnemen van de richtlijn. Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren		Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen, met name kinderartsen	Kinderartsen
2.2 Biomarkers voor vroege herkenning van sepsis
Bepaal bij verdenking op sepsis bij kinderen CRP en leukocytengetal. Deze markers worden gebruikt ter ondersteuning van de diagnose sepsis, maar het klinisch beeld is bepalend voor het wel/niet starten van de sepsis behandeling. Overweeg om de biomarkers te gebruiken als follow-up markers.	1-3 jaar	Geen effect verwacht op kosten	Kennisnemen van de richtlijn. Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren		Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen, met name kinderartsen	Kinderartsen
Module 3 Behandeling
3.1 Hemodynamische ondersteuning
Dien bij kinderen met een septische shock vochtbolussen van 10 ml/kg toe op geleide van klinische tekenen van de bloedsomloop. Op basis van de huidige APLS-richtlijn adviseren wij Ringerlactaat te gebruiken.	< 1 jaar	Geen effect verwacht op kosten	Kennisnemen van de richtlijn. Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren		Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen, met name kinderartsen, SEH-artsen en anesthesiologen	Kinderartsen
3.2 Vasoactieve medicatie
Overweeg, in overleg met PICU, om bij kinderen met een septische shock die onvoldoende reageren op vochtbolussen vroegtijdig te starten met verdunde noradrenaline (norepinephrine) via een perifeer infuus	< 1 jaar	Geen effect verwacht op kosten	Kennisnemen van de richtlijn. Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren		Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen, met name kinderartsen, SEH-artsen en anesthesiologen	Kinderartsen
3.3 Empirisch antibioticabeleid
Voor de keuze van empirische antibiotische behandeling van sepsis bij kinderen wordt verwezen naar het digitale antibioticumboekje (tabblad kinderen) van de SWAB.
Module 4 Organisatie van zorg
4.1 Overdracht van een kind met sepsis
Implementeer een overdracht hulpmiddel, welke multidisciplinair is. Zorg voor een adequate implementatie van het hulpmiddel. Zorg dat de overdracht gestructureerd volgens een vaste volgorde (bijvoorbeeld met een checklist) plaatsvindt, zowel mondeling als schriftelijk.	1-3 jaar	Geen effect verwacht op kosten	Kennisnemen van de richtlijn. Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren		Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen, met name kinderartsen, verpleegkundigen	Kinderartsen
4.2 Nazorg na doorgemaakte sepsis
Vraag bij een controle afspraak na een ziekenhuisopname, waarbij het kind is behandeld voor sepsis, specifiek na of er problemen zijn op fysiek, cognitief, emotioneel en sociaal vlak. Communiceer duidelijk over 'sepsis' en geef het kind en ouders mondelinge en schriftelijke informatie. Pas de methodiek van het Medische Kindzorg Systeem toe bij het inrichten van de nazorg (https://integralekindzorgmetmks.nl/). Maak bij ontslag een hulpbehoeftescan waarbij ook afspraken worden gemaakt over de follow-up.	< 1 jaar	Mogelijk extra kosten voor aanschaffen of laten drukken van folders	Kennisnemen van de richtlijn. Mogelijk verandering werkwijze ten opzichte van huidige situatie voor aantal beroepsbeoefenaren		Uitrollen richtlijn naar betrokken beroepsgroepen, met name kinderartsen, verpleegkundigen	Kinderartsen

Implementatietermijnen

Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden. Voor de meeste “sterk geformuleerde aanbevelingen” betekent dat dat zij komend jaar direct geïmplementeerd moeten worden en dat per 2022 dus iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen.

Voor andere aanbevelingen dient echter een langer implementatietermijn van drie jaar aangehouden te worden, wat dus betekent dat per 2024 iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen. Deze aanbevelingen kunnen niet direct worden ingevoerd vanwege een gebrek aan middelen, expertise en/of juiste organisatie. Bij de resultaten van deze handelingen kan sprake zijn van een leercurve. Daarnaast is aanwezigheid van en afstemming tussen professionals en faciliteiten nodig om de handelingen op betrouwbare wijze te kunnen uitvoeren. De implementatie van bovenstaande aanbeveling kent daarom een langere implementatietermijn.

Impact op zorgkosten

De geformuleerde aanbevelingen brengen geen of nauwelijks gevolgen met zich mee voor de zorgkosten.

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties (NVK, NVMM, NVKC, V&VN)

Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
Publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen.
Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen, onder andere voor kinderartsen
Ontwikkelen en aanpassen van patiënteninformatie/keuzehulpen.
Controleren van de toepassing van de aanbevelingen middels audits en de kwaliteitsvisitatie.
Gezamenlijk afspraken maken over en opstarten van continu modulair onderhoud van de richtlijn.

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

Het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen.
Het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden.
Aanpassen lokale patiënteninformatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden.
Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

De systeemstakeholders (onder andere zorgverzekeraars, (koepelorganisaties van) ziekenhuisbestuurders, IGZ)

Ten aanzien van de financiering van de zorg voor kinderen met sepsis van het bestuur van de ziekenhuizen verwacht dat zij bereid zijn om de nodige investeringen te doen (zie hierboven bij impact op zorgkosten) om de aanbevelingen in deze richtlijn te kunnen implementeren. Daarnaast wordt van de bestuurders verwacht dat zij bij de betrokken medisch professionals nagaan op welke wijze zij kennis hebben genomen van de nieuwe richtlijn en deze toepassen in de praktijk.

Van zorgverzekeraars wordt verwacht dat zij de zorg die in deze richtlijn wordt voorgeschreven zullen vergoeden. De “sterk geformuleerde aanbevelingen” in deze richtlijn kunnen, na verloop van de aangegeven implementatietermijnen door zorgverzekeraars worden gebruikt voor de inkoop van zorg.

Het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Toevoegen van richtlijn aan richtlijnendatabase. Daarbij opnemen van dit implementatieplan op een voor alle partijen goed te vinden plaats.