Indicatoren

Indicator 1

Urinezuurverlagende therapie bij chronische jicht
Operationalisatie	Het percentage patiënten met kristalbewezen jicht dat tenminste zes maanden is behandeld met serumurinezuurverlagende therapie en een serumurinezuurconcentratie beneden 0,36 mmol/l heeft bereikt.
Teller	Aantal patiënten met kristalbewezen jicht dat tenminste zes maanden is behandeld met serumurinezuurverlagende therapie en een serumurinezuurconcentratie beneden 0,36 mmol/l heeft bereikt.
Noemer	Aantal patiënten met kristalbewezen jicht dat tenminste zes maanden is behandeld met serumurinezuurverlagende therapie.
Type indicator	Uitkomstindicator.
In- en exclusiecriteria	Exclusie: patiënten met CrCl <30 ml/min; patiënten met pre-existente verhoging ≥ 2 keer de normaalwaarde van één of meer van de leverenzymen; patiënten met bijwerkingen of intolerantie voor serumurinezuurverlagende middelen (gedocumenteerd in het patiëntendossier).
Kwaliteitsdomein	Effectiviteit; Doelmatigheid.
Meetfrequentie	Eenmaal per verslagjaar.
Verslagjaar	Afgelopen volledige kalenderjaar.
Rapportagefrequentie	Eenmaal per verslagjaar.

 

Toelichting

Achtergrond en variatie in zorg

Doel van de indicator is het bevorderen van optimale zorg bij patiënten met chronische jicht door het optimaliseren van serumurinezuurverlagende therapie. De richtlijn stelt dat kristalbewijs dient te worden verkregen alvorens gestart kan worden met urinezuurverlagende therapie. Doel van serumurinezuurverlagende therapie is het voorkomen van jichtaanvallen. Serumurinezuur (SUZ) is een surrogaatmarker voor de effectiviteit van serumurinezuurverlagende therapie. Bij een SUZ <0,36 mmol/l is er meestal sprake van adequate serumurinezuurverlagende therapie en is de kans op een recidief sterk afgenomen.

 

In de waarneming van de werkgroep bestaat er een aanzienlijke variatie tussen behandelaars (huisartsen, reumatologen) in de afstemming van serumurinezuurverlagende therapie op de individuele patiënt met chronische jicht. Regelmatig wordt de streefwaarde voor urinezuurverlagende therapie, SUZ<0,36 mmol/l, niet behaald terwijl in veel gevallen door aanpassing van de serumurinezuurverlagende therapie (dosisescalatie, alternatieve serumurinezuurverlagende medicatie) die streefwaarde wel haalbaar blijkt. Ook na een correcte eerste instelling van de serumurinezuurverlagende therapie wordt de effectiviteit van de therapie niet altijd voldoende gecontroleerd, waardoor patiënten op de lange termijn mogelijk een suboptimale urinezuurverlagende therapie ontvangen. Hierdoor ontvangen patiënten met jicht niet altijd de juiste zorg. De indicator leidt tot vermindering van deze ongewenste klinische variatie en draagt daarmee bij aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg rondom patiënten met jicht.

Met de huidige behandelopties is de streefwaarde, SUZ<0,36 mmol/l, niet voor alle patiënten die in aanmerking komen voor urinezuurverlagende therapie haalbaar. Een belangrijke succesparameter is de therapietrouw voor de serumurinezuurverlagende therapie. Therapietrouw kan vergroot worden door regelmatig contact met de patiënt en het geven van goede voorlichting. Therapietrouw hangt af van de casemix en zal altijd suboptimaal zijn voor een deel van de patiëntenpopulatie.

De werkgroep acht daarom een score op deze indicator van tenminste 70% reëel en wenselijk.

 

Definities

Kristalbewezen jicht: jicht bevestigd door microscopisch aantonen van uraatkristallen in synoviaalvocht of tofus.

 

Serumurinezuurverlagende therapie: therapie met serumurinezuurverlagende medicatie. Deze therapie is geïndiceerd bij patiënten met kristalbewezen jicht die 2 of meer jichtaanvallen per jaar hebben of waarbij sprake is van de vorming van tofi of uraatstenen.

 

Registreerbaarheid

Behandeling en behandelduur van SUZ-verlagende therapie en SUZ-waardes staan vermeld in de status / het EPD. De exclusiecriteria zijn terug te vinden in het patiëntendossier. Registratie van de indicator vergt dossieronderzoek en is daarmee mogelijk arbeidsintensief. Naar verwachting zal met de toenemende automatisering van patiëntengegevens het arbeidsintensieve karakter van deze indicator gaan afnemen. De werkgroep is van mening dat de relatief hoge registratielast opweegt tegen de waarde van de indicator.

 

Mogelijk verstorende factoren

De indicator betreft patiënten met de zekere diagnose jicht verkregen middels kristalbewijs. Patiënten met matig tot ernstige nierinsufficiëntie of leverfalen en patiënten die niet in aanmerking komen voor SUZ-verlagende therapie vanwege bijwerkingen of intolerantie voor de SUZ-verlagende therapie zijn uitgesloten van de indicator. De indicator lijkt derhalve robuust, er zijn geen voor de hand liggende verstorende factoren aan te wijzen.

 

Mogelijk ongewenste effecten

Door kristalbewijs als inclusiecriterium te nemen wordt de kans op onterechte behandeling verkleind. De indicator zou aanleiding kunnen geven tot overbehandeling resulterend in een zeer sterke daling van serumurinezuur. Het is niet bekend of een verlaging van het serumurinezuur ver beneden de streefwaarde van 0,36 mmol/l (< 0,10 mmol/l) nadelige effecten kan hebben. Enkele patiënten zijn al aanvalsvrij bij een (iets) hogere urinezuurconcentratie dan 0,36 mmol/l en behoeven geen verdere intensivering van de behandeling. De werkgroep verwacht geen ongewenste effecten van de indicator.

 

 

Indicator 2

Brief aan huisarts met betrekking tot cardiovasculair risicomanagement bij jicht
Operationalisatie	Het percentage nieuwe patiënten met de diagnose jicht bij wie in de brief van de reumatoloog aan de huidige huisarts deze verzocht wordt de patiënt te oormerken voor het bepalen en zo nodig behandelen van het cardiovasculair risico, conform de daarvoor geldende richtlijnen.
Teller	Het aantal nieuwe patiënten met de diagnose jicht bij wie in de brief van de reumatoloog aan de huidige huisarts deze verzocht wordt de patiënt te oormerken voor het bepalen en zo nodig behandelen van het cardiovasculair risico, conform de daarvoor geldende richtlijnen.
Noemer	Het aantal nieuwe patiënten met de diagnose jicht.
Type indicator	Procesindicator.
In- en exclusiecriteria	Inclusie: alle nieuwe patiënten met jicht gezien in het verslagjaar; diagnose jicht middels kristalbewijs Exclusie: niet van toepassing.
Kwaliteitsdomein	Effectiviteit; Tijdigheid; Doelmatigheid.
Meetfrequentie	Eenmaal per verslagjaar.
Verslagjaar	Afgelopen volledige kalenderjaar.
Rapportagefrequentie	Eenmaal per verslagjaar.

 

Toelichting

Achtergrond en variatie in zorg

Doel van de indicator is het bevorderen van optimale zorg bij patiënten met jicht door het tijdig in kaart brengen van cardiovasculaire risicofactoren. Patiënten met jicht hebben een verhoogd cardiovasculair risico en behoeven extra aandacht bij het cardiovasculair risicomanagement.

In de beleving van de werkgroep is het verhoogde risico op cardiovasculaire comorbiditeit bij patiënten met jicht nog onvoldoende bekend bij huisartsen, waardoor patiënten met jicht niet altijd een adequate preventieve behandeling voor cardiovasculaire comorbiditeit ontvangen. Dit komt omdat jicht niet in de specifieke aanbevelingen is opgenomen in de herziene richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (2011) van het NHG. Een brief van de reumatoloog waarin de huisarts wordt geïnformeerd over het verhoogde cardiovasculair risico van de patiënt en wordt gestimuleerd tot het regelmatig screenen van risicofactoren en adequaat preventief beleid is dan ook van groot belang. In de huidige praktijk is het verstrekken van deze informatie aan de huisarts nog geen standaardpraktijk. De indicator leidt tot vermindering van de ongewenste klinische variatie en draagt daarmee bij aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg rondom patiënten met jicht.

De werkgroep acht een score op deze indicator van tenminste 90% reëel en wenselijk.

 

Definities

Diagnose jicht: jicht bevestigd door microscopisch aantonen van uraatkristallen in synoviaalvocht of tofus

 

Brief van reumatoloog aan huisarts: bij elke patiënt die wordt gezien door een reumatoloog met bevestigde diagnose jicht dient een brief te worden verstrekt aan de betrokken (huidige) huisarts. Deze brief dient tenminste te vermelden dat het aanbeveling verdient betrokkene te oormerken voor het bepalen en zo nodig behandelen van het cardiovasculair risico, conform de daarvoor geldende richtlijnen.

 

Registreerbaarheid

De brief van de reumatoloog aan de huisarts wordt vermeld in de status / het EPD en bevindt zich in het patiëntendossier. De aanbeveling aan de huisarts kan via een bloktekst toegevoegd worden aan de huisartsenbrief en is daarom gemakkelijk te implementeren in de dagelijkse praktijk. Registratie van de indicator vergt dossieronderzoek en is daarmee arbeidsintensief. De werkgroep is van mening dat de relatief hoge registratielast opweegt tegen de waarde van de indicator.

 

Mogelijke verstorende factoren

De indicator lijkt robuust, er zijn geen voor de hand liggende verstorende factoren aan te wijzen.

 

Mogelijke ongewenste effecten

De werkgroep verwacht geen ongewenste effecten van de indicator.

 

 

Indicator 3

Diagnose jicht in de tweedelijnszorg
Operationalisatie	Het percentage patiënten met nieuw gediagnosticeerde jicht waarbij de diagnose berust op kristalbewijs.
Teller	Het aantal patiënten met nieuw gediagnosticeerde jicht waarbij de diagnose berust op kristalbewijs.
Noemer	Het aantal patiënten met nieuw gediagnosticeerde jicht (met of zonder kristalbewijs).
Type indicator	Procesindicator.
In- en exclusiecriteria	Exclusie: contra-indicaties voor punctie van medische aard; weigering van punctie door patiënt (gedocumenteerd in het patiëntendossier).
Kwaliteitsdomein	Veiligheid; Effectiviteit; Doelmatigheid.
Meetfrequentie	Eenmaal per verslagjaar.
Verslagjaar	Afgelopen volledige kalenderjaar.
Rapportagefrequentie	Eenmaal per verslagjaar.

 

Toelichting

Achtergrond en variatie in zorg

Doel van de indicator is het bevorderen van optimale tweedelijnszorg bij patiënten met jicht door het stellen van de definitieve diagnose jicht met behulp van kristalbewijs. De zekere diagnose jicht is alleen te stellen met kristalbewijs: het aantonen van uraatkristallen in synoviaalvocht of door punctie van een tofus. Deze vorm van diagnostiek is de kwaliteit en meerwaarde van de reumatoloog. Belangrijk is dat de reumatoloog adequate training heeft gevolgd in het verrichten van kristalonderzoek. Bij het stellen van de diagnose jicht op basis van klinische criteria bestaat een reëel risico op onjuiste behandeling van de patiënt vanwege een vals positieve of vals negatieve diagnose. Een langdurige, vaak levenslange, behandeling met SUZ-verlagende therapie zou uitsluitend moeten worden ingesteld na het stellen van de definitieve diagnose jicht middels kristalbewijs. Door deze indicator kan zoveel mogelijk worden voorkomen dat langdurige SUZ-verlagende therapie voorgeschreven wordt zonder dat de definitieve diagnose jicht is gesteld middels kristalbewijs.

 

Volgens de werkgroep bestaat er een aanzienlijke variatie bij reumatologen in het stellen van de diagnose jicht. Regelmatig wordt de diagnose jicht gesteld op grond van klinische criteria, zonder punctie van gewricht of tofus. De indicator leidt tot vermindering van deze ongewenste klinische variatie en draagt daarmee bij aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg rondom patiënten met jicht.

De werkgroep acht een score op deze indicator van tenminste 80% reëel en wenselijk.

 

Definities

Diagnose jicht middels kristalbewijs: jicht bevestigd door microscopisch aantonen van uraatkristallen in synoviaalvocht of tofus.

 

Registreerbaarheid

De diagnose jicht en de wijze waarop deze diagnose is gesteld wordt vermeld in de status / het EPD. Registratie van de indicator vergt dossieronderzoek en is daarmee arbeidsintensief. Naar verwachting zal met de toenemende automatisering van patiëntengegevens het arbeidsintensieve karakter van deze indicator gaan afnemen. De werkgroep is van mening dat de relatief hoge registratielast opweegt tegen de waarde van de indicator.

 

Mogelijk verstorende factoren

De indicator betreft patiënten met verdenking jicht. Patiënten waarbij in een eerder reumatologisch onderzoek al de diagnose jicht is gesteld op grond van kristalbewijs zijn uitgesloten van de indicator, evenals patiënten waarbij een punctie om medische redenen is gecontra-indiceerd of patiënten die een punctie weigeren (gedocumenteerd in het patiëntendossier). De indicator lijkt derhalve robuust, er zijn geen voor de hand liggende verstorende factoren aan te wijzen.

 

Mogelijk ongewenste effecten

De indicator geeft mogelijk aanleiding tot overbodige puncties (overdiagnostiek) die belastend zijn voor de patiënt en met potentieel negatieve effecten, met name voor risicopatiënten. De werkgroep verwacht echter geen noemenswaardige, ongewenste effecten van de indicator. De werkgroep is van mening dat de kleine kans op overdiagnostiek opweegt tegen de te verwachten winst: het voorkomen van onderdiagnostiek en onterechte behandeling met SUZ-verlagende therapie.