Implementatieplan

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. In verschillende gremia (zoals de sectie neonatologie, in de meeleesgroep, in regionale bijeenkomsten, in VSV-bijeenkomsten en met de NVOG en de KNOV in de autorisatiefase) uitgebreid gediscussieerd over de aanbevelingen en de mogelijke gevolgen voor de praktijk.

Binnen de geboortezorg zijn er enkele veelvoorkomende onderwerpen, waarbij praktijkvariatie alom aanwezig is. Praktijkvariatie is inherent aan weinig evidence of het ontbreken van een consensus-based richtlijn. Het doel van de richtlijn Postnatale Zorg in de Algemene Kindergeneeskunde is om de kwaliteit van zorg te verbeteren door aanbevelingen te geven op basis van de best beschikbare evidence, en daarmee de bestaande praktijkvariatie te verminderen in de Nederlandse ziekenhuizen die geboortezorg verlenen. Vanuit het veld komt naar voren dat er veel behoefte is aan uniforme aanbevelingen, waarmee een breed draagvlak voor een landelijke richtlijn is gewaarborgd. Als wij landelijk hetzelfde beleid gaan voeren en de perinatale registratie Nederland (Perined) consequent invullen zullen wij, onder andere met deze gegevens, evidence verkrijgen waaraan wij het beleid beschreven in deze richtlijn kunnen staven en zo nodig aanpassen.

De huidige praktijkvariatie betekent ook, dat onafhankelijk van welke aanbeveling er geformuleerd wordt, een aantal ziekenhuizen hun beleid in meer of mindere mate zal moeten aanpassen. Door een evaluatie van lokale Nederlandse protocollen in 2015 is enerzijds een beeld verkregen van de mate van consensus binnen de huidige praktijk en is anderzijds inzichtelijk geworden wat de implicatie van de aanbevelingen voor de praktijk zou zijn. Met andere woorden welk percentage van de praktijken zich zal moeten aanpassen bij de geformuleerde aanbevelingen. De richtlijnwerkgroep is zich er van bewust dat de implicatie voor de praktijk een belangrijk aspect is voor een succesvolle implementatie van de richtlijn. De werkgroep is echter ook van mening dat kwaliteit en veiligheid van zorg de hoogste prioriteit moet hebben. De werkgroep heeft ernaar gestreefd om aanbevelingen op te stellen die de best beschikbare evidence verenigen met uitvoerbaarheid in de praktijk, zodat de richtlijn kan voorzien in de behoefte om samen de beste zorg voor deze grote groep kwetsbare kinderen mogelijk te maken.

Door nu een gezamenlijke verantwoordelijkheid te nemen en in eerste instantie de praktijkvariatie te verminderen met een consensus based richtlijn, kan in een later stadium een betrouwbare evaluatie van de aanbevelingen in de praktijk uitgevoerd worden. Daarvoor zijn door de werkgroep kennishiaten geformuleerd en zijn er enkele bestaande kwaliteitsindicatoren die gebruikt kunnen worden om te kunnen evalueren wat het effect is van het invoeren van de aanbevelingen uit de richtlijn. Hiermee kan een continue verbetercyclus gestart worden, waarmee de belangrijke vraagstukken die in de praktijk spelen beter onderbouwd kunnen worden met evidence, en de kwaliteit van de zorg duurzaam verbeterd kan worden.

De definitieve richtlijn is onder de verenigingen verspreid, en via de website van de NVK (https://www.nvk.nl/) en de Richtlijnendatabase elektronisch beschikbaar gesteld.

Tevens is voor module 1 patiëntenvoorlichtingsmateriaal ontwikkeld ter ondersteuning van de richtlijn (zie de aanverwante producten).

 

Onderbouwing mogelijke gevolgen van voorgestelde aanbevelingen

Nieuwe evidence voor en data over de gevolgen van de aanbevelingen over screening op hypoglycemie (module 1)

De aanbevelingen in de richtlijn zullen in meer of mindere mate veranderingen in de verschillende praktijken bewerkstelligen door aanpassing van de indicaties voor glucose screening, de duur van de glucose screening en de behandeling van een hypoglycemie. De implicatie zal per ziekenhuis verschillen ten gevolge van de huidige praktijkvariatie.

De vier indicatiegroepen in de richtlijn zijn prematuren, pasgeborenen met een laag of hoog geboortegewicht (SGA of LGA) en pasgeborenen van moeders met diabetes.

 

Prematuren

Aanbeveling richtlijn: Bij verder gezonde pasgeborenen met een zwangerschapsduur ≥35 weken en geboortegewicht ≥2000 gram adviseert de werkgroep routinematige screening op neonatale hypoglycemie aan bij: prematuriteit, gedefinieerd als een zwangerschapsduur <37 weken

Prematuriteit wordt wereldwijd en in de richtlijn gedefinieerd als een zwangerschapsduur <37 weken. Hierover was geen discussie in de literatuur of de internationale richtlijnen. Ook in de ingestuurde lokale protocollen van Nederlandse ziekenhuizen was hier 100% consensus over. De richtlijn heeft dus geen gevolgen voor de bestaande praktijk in Nederland.

 

Maternale diabetes

Aanbevelingen richtlijn: Bij verder gezonde pasgeborenen met een zwangerschapsduur ≥35 weken en geboortegewicht ≥2000 gram adviseert de werkgroep routinematige screening op neonatale hypoglycemie aan bij: kinderen van moeders met diabetes (type 1, 2 of diabetes gravidarum) die in de zwangerschap behandeld zijn met insuline of orale bloedsuikerverlagende medicatie.
De werkgroep vindt op basis van consensus dat bij maternale diabetes gravidarum met dieet en met een geboortegewicht van het kind tussen de P10 en P90, er geen voorkeur uit te spreken is (bij gebrek aan onderbouwing in de literatuur) over het wel of niet routinematig screenen op neonatale hypoglycemie. Bij een geboortegewicht >P90 of <P10 wordt al routinematige screening op basis van het geboortegewicht aanbevolen.

Voor kinderen van moeders met diabetes type 1, 2 of diabetes gravidarum, die in de zwangerschap behandeld zijn met insuline of orale bloedsuikerverlagende medicatie is een hoge mate van consensus over routinematige screening in de literatuur, de internationale richtlijnen en de lokale protocollen. Ook voor deze indicatie zal de richtlijn weinig of geen verandering betekenen voor de huidige praktijk.

De werkgroep spreekt, bij gebrek aan evidence, geen voorkeur uit voor routinematige screening bij maternale diabetes gravidarum met dieet bij een kind met een geboortegewicht tussen de P10 en P90. Hierbij is mee gewogen dat diabetes gravidarum, behandeld met alleen dieet, in Nederland geen indicatie voor een ziekenhuisbevalling is. In de huidige praktijk varieert het beleid in Nederlandse ziekenhuizen ten aanzien van routinematige screening. Door geen voorkeur uit te spreken verwacht de werkgroep dat er weinig verandering in de huidige praktijk zal optreden na implementatie van de richtlijn.

 

Small-for-gestational-age

Aanbeveling richtlijn: Bij verder gezonde pasgeborenen met een zwangerschapsduur ≥35 weken en geboortegewicht ≥2000 gram adviseert de werkgroep routinematige screening op neonatale hypoglycemie aan bij: SGA, gedefinieerd als een geboortegewicht <P10.

SGA wordt internationaal gedefinieerd als een geboortegewicht <P10 (internationale definitie van de WHO en de internationale richtlijnen van Canada en Australië (WHO, 2014; Canada Aziz, 2004; Clinical Guidelines & Health, 2013). In de AAP-guideline wordt geen definitie gegeven voor SGA.

De incidentie van neonatale hypoglycemie bij a terme SGA-pasgeborenen (<P10) zonder andere risicofactoren is hoog, maar varieert tussen studies. In één studie werd een incidentie van 56% beschreven (Harris, 2012); in de andere studie werd een incidentie van 21% gerapporteerd (Croke, 2009).

In de literatuur is door de werkgroep gezocht naar evidence voor andere afkapwaarden van het geboortegewicht zoals de P5 of P2.3. Eén Canadese studie beschrijft het verschil in incidentie bij verschillende geboortegewichtpercentielen (Mejri, 2010). De incidentie hypoglycemie was 22% voor pasgeborenen met een geboortegewicht tussen de P5 en P10, en 28% voor kinderen met een geboortegewicht <P5.

Na het opstellen van de richtlijn is er één Nederlandse studie gepubliceerd waarin de incidentie van neonatale hypoglycemie werd beschreven bij SGA gedefinieerd als <P10 en <P2.3 (tabel 1. Blank, van Dillen, Hogeveen. Eur J Pediatr 2018). In deze studie werden geen verschillen gevonden in de incidentie matige en ernstige hypoglycemie tussen de verschillende SGA-groepen:

Tabel 1 Incidentie neonatale hypoglycemie bij SGA gedefinieerd als <P10 en <P2.3 (Blank, 2018).

 

Glucose < 2.2 mmol/L (matige hypoglycemie)

Glucose < 1.5 mmol/L (ernstige hypoglycemie)

SGA <P10

233 / 508 (45.9%)

115 / 508 (22.6%)

Extreem SGA <P2,3

69 / 131 (52.7%)

22 / 131 (16.8%)


In de database van het OLVG Amsterdam werd nagezocht wat het aantal hypoglycemieën was in de verschillende gewichtsgroepen in 2018 en 2019. Hierbij werd de bloedsuiker 1 uur na geboorte niet meegenomen.

 

Tabel 2 Incidentie neonatale hypoglycemie bij SGA gedefinieerd als P5 – P10, P2.3 – P5 en <P2.3 (van Veenendaal, nog niet gepubliceerd).

 

Incidentie hypoglycemie (< 2.6 mmol/L)

P5 – P10

71 / 320 (22.2%)

P2.3 – P5

48 / 203 (23.6%)

< P2.3

47 / 173 (27.2%)


Samenvattend ondersteunen de nieuwe gegevens, die afkomstig zijn van een Nederlandse studie en de database van het OLVG, de aanbeveling van de werkgroep om de P10 te hanteren als grens voor routinematige glucosescreening bij SGA-pasgeborenen. Bij een lagere grens (bijv. P5 of P2.3) zullen regelmatig kinderen met een matige of ernstige hypoglycemie, zoals uit de gegevens van de studie van Blank blijkt, gemist worden. Gezien de potentieel ernstige gevolgen van neonatale hypoglycemie zal een lagere afkapgrens de kwaliteit en veiligheid van de zorg mogelijk zelfs negatief beïnvloeden.

 

Gevolgen aanbeveling glucosescreening <P10 op het aantal opnames en/of de opnameduur

Uit de evaluatie van de lokale protocollen bleek een laag geboortegewicht in 100% een indicatie voor routinematige screening, waarbij in 65% een geboortegewicht <P10 werd gehanteerd als definitie voor SGA. Dit betekent dat in 2/3 van de Nederlandse ziekenhuizen geen verandering hoeft te worden doorgevoerd voor deze indicatie. In de overige 1/3 van de ziekenhuizen zal het beleid naar aanleiding van de aanbeveling moeten worden aangepast. Om hoeveel extra opnames dit gaat, is slechts gedeeltelijk afhankelijk van de gehanteerde definitie voor SGA. In de praktijk zal het aantal extra opnames kleiner zijn dan het verschil tussen het aantal kinderen <P10 en de gehanteerde percentiel in de huidige situatie. Dit komt doordat een belangrijk deel van deze SGA-pasgeborenen al om een andere reden dan alleen de glucosecontroles langer dan 24 uur in het ziekenhuis ligt. Bijvoorbeeld vanwege geboorte per sectio, pre-eclampsie of andere ziekte of medicatiegebruik van de moeder, verdenking infectie, hypothermie, slecht drinken, etc.

Met behulp van de databases van OLVG (locatie Oost en West) in Amsterdam werd getracht te evalueren tot hoeveel extra opnames de introductie van de nieuwe richtlijn zou leiden in dit ziekenhuis.

Locatie Oost heeft 2500 bevallingen per jaar en locatie West 3000 per jaar. Beide locaties hanteerden al de P10 als grens voor screening op hypoglycemie voor de SGA-groep. In Oost wordt de nu voorgestelde screeningsduur gehanteerd (24 uur) maar in West gold een screeningsduur van 6 uur. Gekeken werd naar het aantal en percentage SGA-pasgeborenen (>37 weken, geboortegewicht < P10) dat 24 uur of langer in het OLVG was opgenomen over een periode van 2 jaar (half 2017 tot half 2019). Dit betrof 490 van de 591 (82.9%) a terme SGA-pasgeborenen in Oost en 520 van de 672 (77.4%) a terme SGA-pasgeborenen in West. Blijkbaar hadden deze kinderen een andere reden om na 24 uur nog opgenomen te zijn dan de screenende glucosecontroles. Over een periode van 2 jaar zouden in West 152 SGA kinderen, oftewel: gemiddeld 1.5 kind per week, gedurende 18 uur extra worden opgenomen door de voorgestelde screeningsduur van 24 uur (in plaats van de nu aangehouden 6 uur). In OLVG Oost wordt weinig verandering verwacht aangezien zowel de grens als de screeningsduur onveranderd blijven.

Mogelijk liggen deze cijfers anders voor praktijken die nu de P5 of P2.3 hanteren voor glucosecontroles bij SGA, maar aannemelijk is dat kinderen met een geboortegewicht < P5 of < P2,3 een grotere kans maken ten opzichte van de kinderen met een geboortegewicht < P10 om na 24 uur nog opgenomen te liggen.

Door de verandering in de interventiegrens zal de opnameduur in veel ziekenhuizen verkort worden. In de landelijke HYPO-EXIT studie (van Kempen 2020) bleek de opname duur van SGA kinderen die behandeling nodig hadden voor de hypoglycemie met 6% te worden gereduceerd doordat er bij een lagere interventiegrens minder vaak gestart werd met sondevoeding en intraveneuze toediening van glucose.

 

Large-for-gestational age

Aanbeveling richtlijn: De werkgroep heeft een voorkeur om bij LGA-pasgeborenen de P90 als grens voor het geboortegewicht aan te houden waarboven zij routinematig screening op neonatale hypoglycemie (tot nader onderzoek heeft uitgewezen dat een hogere grens veilig is).

LGA wordt internationaal gedefinieerd als een geboortegewicht >P90 (internationale definitie van de WHO en de internationale richtlijnen van Canada en Australië (WHO, 2014; Canada Aziz, 2004; Clinical Guidelines & Health, 2013). In de AAP-guideline wordt geen definitie gegeven voor LGA).

De incidentie van neonatale hypoglycemie bij a terme LGA-pasgeborenen (>P90) zonder andere risicofactoren is 39% (Harris, 2012).

In de richtlijn zijn de resultaten van een systematische literatuursearch beschreven naar andere afkapwaarden voor LGA zoals de P95 of P97.7. Er werden 3 studies gevonden, allen met een laag bewijsniveau (Groenendaal 2006, Croke 2009 en Weissmann-Brenner 2012). Hoewel twee studies wel een hogere hypoglycemie incidentie lieten zien bij toepassing van een hoger geboortegewichtpercentiel, kan daaruit niet worden geconcludeerd dat het veilig is om af te zien van screening bij LGA-pasgeborenen met een geboortegewicht tussen de P90 en P95 of P97.7.

Na het opstellen van de richtlijn is er één Nederlandse studie gepubliceerd waarin de incidentie van neonatale hypoglycemie werd beschreven bij LGA gedefinieerd als >P90 en >P97.7 (tabel 3. Blank, van Dillen, Hogeveen. Eur J Pediatr 2018). In deze studie werden geen verschillen gevonden in de incidentie matige en ernstige hypoglycemie tussen de verschillende LGA-groepen:

 

Tabel 3 Incidentie neonatale hypoglycemie bij LGA gedefinieerd als >P90 en >P97.7 (Blank, 2018).

 

 

Glucose < 2.2 mmol/L (matige hypoglycemie)

Glucose < 1.5 mmol/L (ernstige hypoglycemie)

LGA >P90

198 / 433 (45.7%)

61 / 433 (14.1%)

Extreem LGA >P97.7

52 / 114 (45.6%)

17 / 114 (14.9%)

 

Samenvattend ondersteunt de nieuwe evidence, die afkomstig is van een Nederlandse studie, de voorkeur van de werkgroep om de P90 te hanteren als grens voor routinematige glucosescreening bij LGA-pasgeborenen. Bij een hogere grens (P95 of P97.7) zullen regelmatig kinderen met een matige of ernstige hypoglycemie gemist worden. Gezien de potentieel ernstige gevolgen van neonatale hypoglycemie zal een hogere afkapgrens de kwaliteit en veiligheid van de zorg mogelijk zelfs negatief beïnvloeden.

Gevolgen aanbeveling screening >P90 op het aantal opnames en opnameduur

Van de 34 ingezonden lokale protocollen hielden twaalf de P90 (35%), acht de P95 (24%) en elf de P97 of P97.7 (32%) aan als indicatie voor routinematige glucose screening. In twee (6%) van de ingezonden protocollen was LGA geen indicatie voor routinematige screening op hypoglycemie. In één protocol werd een absoluut geboortegewicht (>4 kg) als indicatie voor screening genoemd. Hier is dus duidelijk sprake van een grote praktijkvariatie, waardoor het beleid, welke grens er ook afgesproken wordt, in de meerderheid van de ziekenhuizen aangepast zal moeten worden. Ook hiervoor geldt dat uit de database van het OLVG (zie hieronder) bleek dat een deel van de LGA-pasgeborenen om een andere reden dan alleen glucosecontroles, langer in het ziekenhuis ligt. Bijvoorbeeld vanwege geboorte per sectio, ziekten of medicatiegebruik van de moeder, verdenking infectie, geboortetrauma, etc.

Met behulp van de databases van OLVG Oost en West in Amsterdam werd ook voor de LGA-groep geëvalueerd tot hoeveel extra opnames de introductie van de nieuwe richtlijn zou leiden.

Locatie Oost heeft 2500 bevallingen per jaar en locatie West 3000. Locatie West hanteert nu al de P90 en locatie Oost de P97.7 als grens voor het geboortegewicht waarbij gescreend wordt op hypoglycemie binnen de LGA-groep. In Oost werd 24 uur gescreend, in West gold een screeningsduur van 6 uur.

Gekeken werd naar het aantal en percentage LGA-pasgeborenen (>37 weken met een geboortegewicht >P90) die 24 uur of langer waren opgenomen over een periode van 2 jaar. Dit betrof 227 van de 370 (61.4%) a terme LGA-pasgeborenen in Oost en 373 van de 445 (83.8%) a terme LGA-pasgeborenen in West. Dus ongeveer 75% van de LGA-pasgeborenen ligt langer dan 24 uur in het ziekenhuis om een andere reden dan de screenende glucosecontroles.

Wat dit betekent voor het aantal kinderen wat extra opgenomen wordt voor glucosecontroles bij het invoeren van de aanbeveling uit de richtlijn (geboortegewicht >P90 ten opzichte van de nu in Oost aangehouden >P97.7) kun je niet zeggen omdat tegelijkertijd de duur van de glucosecontroles teruggebracht wordt van de nu door hun gehanteerde 24 uur naar 12 uur. Maar stel dat je de verkorting van de duur van de screenende glucosecontroles (van 24 naar 12 uur) niet meeneemt en het verschil tussen het totaal aantal geboren LGA kinderen (>P90) en welke niet meer opgenomen lagen na 24 uur, toeschrijft aan het feit dat ze een geboortegewicht tussen de P90 en P97.7 hadden (en daarmee dus geen indicatie voor glucosecontroles hadden volgens het oude protocol) dan betekent dat op locatie Oost (2500 bevallingen per jaar) 1.4 extra opname per week voor de duur van 12 uur wanneer de grens voor screening bij een geboortegewicht >P90 in plaats van >P97.7 gelegd wordt.

Door de verandering in de interventiegrens zal de opnameduur in veel ziekenhuizen echter verkort worden. In de landelijke HYPO-EXIT studie (van Kempen 2020) bleek de opname duur van LGA kinderen die behandeling nodig hadden voor de hypoglycemie met 6% te worden gereduceerd doordat er bij een lagere interventiegrens minder vaak gestart werd met sondevoeding en intraveneuze toediening van glucose.


Gevolgen door de voorgestelde duur van periode van screening op hypoglycemie

Uit de evaluatie van de ingezonden lokale protocollen blijkt de helft van de praktijken een screeningsduur van 24 uur voor alle indicaties aan te houden. Ongeveer 20% screent 12 uur, en 18% screent 3x (binnen 1 uur na geboorte en voor 2 voedingen). In de overige protocollen werden andere criteria opgegeven of werd de screeningsduur niet vermeld (zie tabel 2 in de module ‘Glucosecontroles en stopcriteria’)

De voorgestelde duur van screening op hypoglycemie voor LGA en IDM in de richtlijn is 12 uur, omdat hypoglycemie in deze risicogroepen vroeg optreedt (Blank 2018). Dit betekent in de helft van de praktijken een verkorting van de screeningsduur van 24 naar 12 uur voor LGA-pasgeborenen en kinderen van moeders met diabetes.

Voor prematuren en SGA-pasgeborenen zal de screeningsduur in ongeveer 40% van de praktijken verlengd worden van 12 naar 24 uur. Voor de opnameduur zal dit echter beperkte gevolgen hebben, aangezien prematuren in het algemeen al meer dan 24 uur worden opgenomen, en ook een belangrijk deel van de SGA-pasgeborenen om andere redenen langer dan 24 uur in het ziekenhuis verblijft (zie hierboven).


Gevolgen door de voorgestelde streefwaarde en interventiegrenzen

Door een streefwaarde en een interventiegrens in te voeren, die over het algemeen lager is dan in de meeste praktijken nu aangehouden wordt, is de grens voor het starten van intraveneuze toediening van glucose verlaagd. Dit betekent voor respectievelijk 35% en 38% van de praktijken, die hun protocol instuurden, een verlaging van de grens om te starten met behandeling met intraveneuze toediening van glucose na respectievelijk 1 – 2 uur en ≥ 3 uur na geboorte.

In de HYPO-EXIT studie kwam dit globaal overeen met 8% minder kinderen die behandeld werden met sondevoeding (NNT = 12) en 15% minder kinderen behandeld met IV glucose (NNT = 7) (van Kempen 2020). Naast een kortere opnameduur heeft dit tevens een positief effect op het aantal opnames op de afdeling neonatologie, evenals vermindering (afhankelijk van de setting) van de noodzaak tot scheiding van moeder en kind.

 

Onderbouwing observatie na Vacuümextractie (module 2)

Een volledige evidence-based literatuur search werd tot en met september 2018 gedaan (zie verantwoording in de richtlijn). Een vacuümextractie (VE) verhoogt de kans op neonatale morbiditeit in vergelijking met een ongecompliceerde vaginale partus (referenties zie richtlijn).

 

Tabel 4 Gevonden incidentie in de literatuur

 

Cefaal hematoom

ICH

SGH

Spontane partus

1 tot 2%

0,01 tot 0,06%

0,04 tot 0,06%

VE

5,2 tot 14,7%

0 tot 0,9%

0 tot 21%

ICH intracraniële bloeding. SGH subgaleale bloeding


De belangrijkste reden om een kind na een VE, ook na een goede start, te observeren is om de weinig frequent voorkomende ernstige complicatie subgaleale bloeding (SGH) tijdig te onderkennen. Een SGH vereist een snelle behandeling om overlijden en schade door hypovolemie, anemie en stollingsstoornissen te voorkomen (Boo, 2005; Chadwick, 1996; Plauche, 1980; Colditz, 2015).

Hoe vaak een SGH in Nederland voorkomt is niet precies bekend, omdat een SGH niet als aparte complicatie in de groep van geboortetrauma in de perinatale registratie Nederland (Perined) werd geregistreerd. In de nieuwe versie van Perined (oktober 2018) kan een SGH wel als apart item worden geregistreerd.

De incidentie van een subgaleale bloeding genoemd in de literatuur is mede afhankelijk of er prospectief en actief of retrospectief naar gekeken wordt en varieert van 0,04-0,15% onder alle (dus ook zonder kunstverlossing) pasgeborenen (Plauché 1980; Kilani 2006; Chadwick 1996) tot 21% wanneer er prospectief en actief na een VE naar een SGH gekeken wordt (Boo 2005).

Naast de grote verschillen in incidentie werd ook een grote variatie in mortaliteit bij een SGH na een VE gevonden (2,8 tot 25%). De mortaliteit is met name afhankelijk van de snelheid waarmee de diagnose wordt gesteld en een behandeling volgt (behandeling gericht op correctie shock of hypovolaemie, anemie en stollingsproblemen). Een actieve controle op een SGH kan de mortaliteit aanzienlijk verlagen (Boo, 2005; Chadwick, 1996; Plauche, 1980; Colditz, 2015).

De aanbevelingen van de duur van de observatie varieert in de literatuur en de RANZCOG richtlijn (2015) van 1 tot 24 uur (zie richtlijn).

De tijd die verstrijkt tot het stellen van de diagnose SGH bij een actieve observatie bedraagt één tot zes uur postpartum (Boo, 2005; Amar, 2003). Dit komt omdat het vervolgen van het beloop van de zwelling essentieel is om een caput succedaneum, een cefaalhematoom en een SGH te kunnen onderscheiden (zie tabel 2 in de module ‘Observatieperiode na vacuümextractie (VE)’).

De observatieduur van pasgeborenen werd in slechts vijf van de ingestuurde protocollen specifiek benoemd en varieerde van vier tot acht uur postpartum, acht uur postpartum, 12 uur postpartum of de vermelding van observatieduur in overleg met kinderarts.

De aanbeveling die de werkgroep op basis van bovenstaande heeft geformuleerd is: De werkgroep adviseert om alle pasgeborenen na een VE tenminste zes uur te observeren op kliniek (geprikkeld zijn, pijn bij verzorging, huilen, spugen, kreunen, voedingsproblemen, kleur, activiteit/gedrag, ademhaling en hartfrequentie)

Wie van de zorgverleners wat doet en waar geobserveerd wordt, kan binnen het eigen VSV worden afgesproken. Dit is een bewuste keuze van de werkgroep geweest om deze zin aan de richtlijn toe te voegen, om te benadrukken dat de observatie niet in het ziekenhuis hoeft plaats te vinden. We zijn ten slotte (steeds meer) gewend om in de keten samen te werken en de zorgpaden op elkaar te laten aansluiten. Dat betekent dat de eerste lijn wel moet worden gewezen op specifieke zaken die bij de observatie van de pasgeborene na een VE van belang zijn.

Als hulpmiddel voor de observatie is een observatielijst met notitie van vitale parameters en gegevens over de zwelling op het hoofd (zie de aanverwante producten) toegevoegd. Deze kan behulpzaam zijn bij overdracht naar de eerste lijn.

Vergelijkbaar is de verkorting van de observatie duur bij maternaal GBS-dragerschap of lang gebroken vliezen van 24 naar 12 uur. Hierdoor krijgt ongeveer 10% van de pasgeboren met een early-onset sepsis pas verschijnselen als ze al ontslagen uit het ziekenhuis zijn (Escobar 2014, Lin.). De incidentie van een early-onset sepsis is 0,2%. De mortaliteit van een early-onset neonatale GBS-infectie is ongeveer 5-10 per 100 aangedane kinderen. Ook daarbij hebben wij besloten dat de observatie na 12 uur in de eerste lijn mag plaatsvinden.

De implicatie op de praktijk door invoering van deze aanbeveling van de richtlijn zal zijn, dat actief binnen het VSV de kennis omtrent de complicatie SGH na een VE zal worden uit gedragen en dat binnen de zorgketen voor een goede overdracht (zoals altijd) moet worden gezorgd.


Evaluatie van beschikbare kwaliteitsindicatoren

Indicatoren geven in het algemeen zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren, maar moeten niet tot meer administratieve lasten leiden. De gegevens voor de indicatoren zullen uit de perinatale registratie Nederland (Perined) moeten worden gegenereerd (zie ook kennishiaten).

Om de invoer van de richtlijn te evalueren zal worden gekeken naar het effect in praktijkvariatie door aan te sluiten bij het onderzoek van de afdeling Midwifery Science, Amsterdam UMC, locatie VUmc in samenwerking met een multidisciplinair onderzoeksteam met daarin Dr. Henriette van Laerhoven, kinderarts-neonatoloog OLVG West, Amsterdam, Prof. dr. Thomas van den Akker, gynaecoloog LUMC, Leiden, Prof dr. Anton van Kaam, neonatoloog en hoofd van de intensive care afdeling Amsterdam Umc, VUmc en Prof. dr. Ank de Jonge, verloskundige en hoofd van de afdeling Midwifery Science AVAG/APH/VUmc/Amsterdam Umc waarbij de protocollen van de verschillende praktijken van 2015, 2020 en die van 2022 (na implementatie van de richtlijn) zullen worden vergeleken. Om te kijken naar het effect van het aantal opnames en opnameduur zal onder leiding van Dr Anne van Kempen, neonatoloog OLVG Oost en Dr Hans Duvekot, gynaecoloog-perinatoloog ErasmusMC, worden gekeken middels de gegevens uit Perined en middels de Value Based Healthcare database in een aantal ziekenhuizen.


Conclusie

De aanbevelingen in deze richtlijn leiden:

 

Literatuur

Module 1

Adamkin DH. Neonatal hypoglycemia. Current Opinion in Pediatrics. 2016;28(2):150–155. https://doi.org/10.1097/MOP.0000000000000319.

Adamkin DH. Postnatal Glucose Homeostasis in Late-Preterm and Term Infants. PEDIATRICS. 2011;127(3):575–579. https://doi.org/10.1542/peds.2010-3851.

Aziz K, Dancey, Canadian Paediatric Society Fetus and Newborn Committee. Screening guidelines for newborns at risk for low blood glucose. Paediatric Child Health. 2004;9(10):723–729. Reaffirmed 2018.

Blank C, van Dillen J, Hogeveen M. Primum non nocere: earlier cessation of glucose monitoring is possible. Eur J Pediatr. 2018; 177(8): 1239–1245. https://doi.org/10.1007/s00431-018-3169-z

Clinical Guidelines, Queensland, Health Q. Maternity and Neonatal Clinical Guideline – Neonatal hypoglycemia. 2013. Retrieved from www.health.qld.gov.au/qcg.

Croke J, Sullivan M, Ryan-Drover A, et al. Two hour blood glucose levels in at-risk babies: An audit of Canadian guidelines. Paediatrics and Child Health. 2009;14(4):238–244. https://doi.org/10.1093/pch/14.4.238.

Escobar GJ, Puopolo KM, Wi S, Turk BJ, Kuzniewicz MW, Walsh EM, et al. Stratification of risk of early-onset sepsis in newborns >/= 34 weeks' gestation.Pediatrics. 2014;133(1):30-6. https://doi.org/ 10.1542/peds.2013-1689

Groenendaal F, Elferink-Stinkens P. Hypoglycaemia and seizures in large-for-gestational-age (LGA) full-term neonates. Acta Paediatrica, International Journal of Paediatrics. 2006;95(7):874–876. https://doi.org/10.1080/08035250500544948.

Harris DL, Weston PJ, Harding JE. Incidence of neonatal hypoglycemia in babies identified as at risk. Journal of Pediatrics. 2012;161(5):787–791. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2012.05.022.

Mejri A, Dorval VG, Nuyt AM, et al. Hypoglycemia in term newborns with a birth weight below the 10th percentile. Paediatrics and Child Health. 2010;15(5):271–275.

van Kempen AAMW, Eskes PF, Nuytemans DHGM, van der Lee JH, Dijksman LM, van Veenendaal NR, van der Hulst FJPCM, Moonen RMJ, Zimmermann LJI, van 't Verlaat EP, van Dongen-van Baal M, Semmekrot BA, Stas HG, van Beek RHT, Vlietman JJ, Dijk PH, Termote JUM, de Jonge RCJ, de Mol AC, Huysman MWA, Kok JH, Offringa M, Boluyt N; HypoEXIT Study Group. Lower versus Traditional Treatment Threshold for Neonatal Hypoglycemia. N Engl J Med. 2020 Feb 6;382(6):534-544. doi: 10.1056/NEJMoa1905593

Weissmann-Brenner A, Simchen MJ, Zilberberg E, et al. Maternal and neonatal outcomes of large for gestational age pregnancies. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2012;91(7):844–849. https://doi.org/10.1111/j.1600-0412.2012.01412.x.

WHO. Hypoglycemia in the newborn. 2014. https://doi.org/10.1016/S0022-3468(67)80157-X.

 

Module 2:

Amar AP, Aryan HE, Meltzer HS, et al. Neonatal subgaleal hematoma causing brain compression: report of two cases and review of the literature. Neurosurgery. 2003;52:1470-4.

Boo NY, Foong KW, Mahdy ZA, et al. Risk factors associated with subaponeurotic haemorrhage in full-term infants exposed to vacuum extraction. BJOG. 2005;112:1516-21.

Chadwick LM, Pemberton PJ, Kurinczuk JJ. Neonatal subgaleal haematoma: associated risk factors, complications and outcome. J Paediatr Child Health. 1996;32:228-32.

Colditz MJ, Lai MM, Cartwright DW, et al. Subgaleal haemorrhage in the newborn: A call for early diagnosis and aggressive management. J Paediatr Child Health. 2015;51:140-6.

Kilani RA, Wetmore J. Neonatal subgaleal hematoma: presentation and outcome-- radiological findings and factors associated with mortality. Am J Perinatol. 2006;23:41–8

Plauche WC. Subgaleal hematoma. A complication of instrumental delivery. JAMA. 1980;244:1597-8.

RANZCOG. The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention, detection and management of subgaleal haemorrhage in the newborn. https://www.ranzcog.edu.au/Statements-Guidelines/Obstetrics/Subgaleal-Haemorrhage-in-the-Newborn,-Prevention-D. 2015. (Accessed 3-7-2017).