Knelpunteninventarisatie

Module 1 knelpuntenanalyse glucosecontrole bij pasgeborenen

De knelpunten zijn onder andere geselecteerd uit ontvangen protocollen en literatuur.

 

1. Definitie

a. Definitie van hypoglycaemie: Welke afkapwaarde/ondergrens te hanteren? Is dit afhankelijk van aantal uren postpartum (bijvoorbeeld eerste uren lagere ondergrens)?

• voorbeeld protocollen (1, 2, 4, 5 en 8): <2,6 mmol/l;
• voorbeeld protocollen (3 en 9): nul tot drie uur postpartum <1, 9; drie tot vier uur postpartum <2,2 (tenzij risicofactoren dan <2,6); >4 uur postpartum <2,6 mmol/l;
• voorbeeld 6: nul tot drie uur postpartum ≤1,9; drie tot 24 uur postpartum ≤2,2 of <2,6 met klinische symptomen;
• voorbeeld 7 (D): vanaf twee uur postpartum >2,0 zonder risicofactoren; >2,5 met risicofactoren.

b. Is de definitie van normaalwaarden afhankelijk van bepalingsmethode Bedside/ laboratorium en wordt deze beïnvloed door wijze van afname?

 

2. Indicatie

• geboortegewicht >P90/P95/ P97 (Perined-data of groeicurve en zo ja welke gebruiken?);
• geboortegewicht <P10/P5/P2,3;
• maternaal insulinegebruik;
• diabetes gravidarum met metformine en/of dieet en/of geboortegewicht >P90;
• asfyxie;
• verdenking infectie/sepsis;
• hypothermie gedefinieerd als <34/35/36 graden Celsius;
• klinische symptomen, zoals: fladderen, trillen, geprikkeld zijn, lethargie en/of voedingsproblemen.

 

In sommige protocollen kwam de werkgroep nog andere indicaties tegen, zoals:

• maternaal labetalolgebruik (uitwerken middels literatuursearch);
• hyperviscositeit veneus gedefinieerd als Ht >0,65;
• (ernstige) bloedgroepantagonisme;
• macrosoom aspect;
• respiratoire ondersteuning;
• BW <2400 of 2500 gram.

 

3. Behandeling

Aanbevelingen doen over welke interventie op welk moment?

 

Veel verschillende interventies in protocollen genoemd (zoals extra voeding en/of sondevoeding en/of infuus met of zonder bolus) op basis van alleen glucosewaarde of op basis van glucosewaarde en risicofactoren (waaronder ook kliniek).

a. Preventieve maatregelen

Zoals frequent aanleggen aanbevelen? Standaard bijvoeden <P2,3? Primair infuus bij bepaalde hoeveelheid maternaal insuline gebruik en/of geboortegewicht >P97?

b. Wanneer iv starten? Bij glucose <1,0/1,1/1,4 (GB)/1,5/1,7 (D)/1,8 (C)/1,9/ bij 2x <1,5 ondanks extra voeding / bij 2x <2,0 ondanks extra voeding (GB en C). Bij symptomen en glucose <2,6 mmol/l.

c. Bolus glucose iv: voordeel/nadeel Bolus van 2 ml/kg Glucose 10%.

 

4. Screeningsschema

a. Controles starten na één of drie uur postpartum?

b. Hoe vaak en hoe lang screenen? Onderscheid in indicatie of risicofactoren?

Voorbeelden van verschillende schema’s uit protocollen:

Voorbeeld 1 3-6-9-12 uur postpartum; bij maternaal insuline gebruik ook 18 tot 24 uur postpartum.

Voorbeeld 2 1-4-7 uur postpartum en bij risicofactoren ook 13 tot 24 uur postpartum.

Voorbeeld 3 1-3-6-12-24 uur.

Voorbeeld 4 30 minuten na eerste voeding die <1 uur postpartum moet zijn gegeven; -2 tot 3 uur na eerste voeding en daarna voor volgende voeding tot drie goede waarden.

Voorbeeld 5 1-3-6-12-24 uur postpartum doorgaan à 3 uur indien bij 24 uur glucose <2,6 mmol/l.

Voorbeeld 6 1-4-7-12 en 24 uur postpartum, vóór de voeding gemeten.

Voorbeeld 7 (D) 2-6-12 en indien een waarde <2,5 mmol/l dan ook bij 24 en eventueel bij 48 uur postpartum.

Voorbeeld 9 1-3-6-9-24 uur postpartum voor de voeding.

Voorbeeld 8 (C) LGA en maternaal insuline: vanaf twee uur postpartum á drie tot zes uur tot 12 uur postpartum indien alle waarden >2,6; GA <37 weken en SGA: vanaf 2 uur postpartum á 3 tot 6 uur tot 36 uur postpartum indien alle waarden >2,6 mmol/l.

 

c. Hoe lang doorgaan: stoppen na 12 of na 24 uur? Stellen we dit afhankelijk van risicofactoren?

Voorbeelden van schema’s;

Voorbeeld 1 3-6-9-12 en bij maternaal insuline gebruik +18 tot 24 uur postpartum.

Voorbeeld 2 1-4-7 bij risicofactoren +13 tot 24 uur postpartum.

Voorbeeld 3 1-3-6-12-24 uur.

Voorbeeld 4 30 minuten na eerste voeding die <1 uur postpartum moet zijn gegeven; -2 tot 3 uur na eerste voeding en voor volgende voeding;-2 tot 3 uur na de tweede controle en voor volgende voeding.

Voorbeeld 5 1-3-6-12-24 uur postpartum doorgaan a 3 uur indien bij 24 uur glucose <2,6 mmol/l.

Voorbeeld 6 1, 4, 7, 12 en 24 uur postpartum, vóór de voeding gemeten.

Voorbeeld 7 (D) 2-6-12-eventueel 24 en 48 uur postpartum (indien een van de eerdere waardes <2,5 mmol/l was).

Voorbeeld 9 1-3-6-9-24 uur postpartum voor de voeding.

Voorbeeld 8 (C) LGA en maternaal insuline: vanaf 2 uur postpartum à 3 tot 6 uur tot 12 uur postpartum

 

Indien alle waarden >2,6 mmol/l GA <37 weken en SGA: vanaf 2 uur postpartum à 3 tot 6 uur tot 36 uur postpartum indien alle waarden >2,6 mmol/l

 

5. Indicaties

Welke normaalwaarde/groeicurve/tabel voor geboortegewicht moeten we aanhouden om kinderen als SGA of LGA te noemen?

Voorstel PRN-tabel.

 

6. Diagnostiek

Moeten methode van glucosebepaling meenemen/beschrijven/andere afkapwaardes aanhouden?

• Bedside meting met welk apparaat (geschikt voor pasgeborenen??, geeft deze capillaire of plasma waarde aan?) versus laboratoriumbepaling bijvoorbeeld in lage range aanbevelen?
• Manier van afname van invloed (capillair of veneus? Training van diegene die afname doet (zie bijgevoegd stuk Praktische Pediatrie van Semmekrot).
• Of bijvoorbeeld de valkuilen bij glucose meting vermelden.

Voordeel/nadeel Bolus van 2 ml/kg Glucose 10%

 

7. Preventieve maatregelen meenemen, zoals frequent aanleggen aanbevelen?

Standaard bijvoeden <P2,3?

Primair infuus bij maternaal insuline gebruik en geboortegewicht >P97?

 

Module 2 knelpuntenanalyse beleid bij pasgeborene geboren na vacuüm extractie (VE)

1. Is er onderscheid te maken tussen beleid bij de verschillende indicaties voor VE (bijvoorbeeld uitdrijvingsvacuüm / VE bij foetale nood) of observatie na VE met een goede start/Apgar-score van >7 na 5 min?
2. Moet er onderscheid gemaakt worden tussen literatuur tussen verschillende merken/soort vacuümpomp (Kiwi of metalen cup)?
3. Welke complicaties worden er gezien na VE: met welke incidentie, hoe snel symptomen postpartum en welke gevolgen? Literatuursearch.
4. Welke complicaties zijn er na VE en kan bij een complicatie na VE de uitkomst positief worden beïnvloed door snelle interventie (zo nee, dan volstaat een lijst mee naar huis te geven met klinische verschijnselen waarbij contact opgenomen zou moeten worden met het ziekenhuis).
5. Standaard paracetamol wordt niet aanbevolen in de Cochrane review 2015: “Paracetamol (acetaminophen) for prevention or treatment of pain in newborns”.

Maar wordt in de praktijk nog wel op veel plaatsen gegeven: criteria aangegeven/op welke gronden?

 

Beschikbare bronnen

Cochrane 2015: Paracetamol (acetaminophen) for prevention or treatment of

pain in newborns (Review) Ohlsson A, Shah PS

 

Geen bestaande richtlijnen gevonden over observatie pasgeborene na VE.

Ingestuurde protocollen grote praktijkvariatie.