Implementatieplan

Inleiding

Dit implementatieplan is een advies van de richtlijnwerkgroep aan het veld over hoe de richtlijn beeldvorming met ioniserende straling te implementeren. De werkgroep heeft hiervoor nagedacht over mogelijke bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Vervolgens zijn adviezen geformuleerd over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en acties die door verschillende partijen ondernomen kunnen worden om de implementatie te faciliteren.

 

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

• per wanneer de werkgroep verwacht dat de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
• de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
• randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
• mogelijk barrières (op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis) om de aanbeveling te kunnen implementeren;
• mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
• verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

 

Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord.

 

Hieronder volgt een overzicht van alle aanbevelingen in deze richtlijn.

Module	Aanbevelingen
Module 1- Hoe dient de aanvrager van beeldvorming met ioniserende straling het risico in te schatten voor verschillende patiënten(groepen) en verzorgers?
	Houd rekening met mogelijke weefsel- en orgaanschade, met name met huideffecten, bij: interventionele beeldvormende procedures met een dosis in de buurt van de drempeldosis (zie tabel 1.1). combinaties van doorlichtingen, CT’s en/of interventionele beeldvormende procedures in een korte tijdsperiode en met een cumulatieve dosis in de buurt van de drempeldosis (zie tabel 1.1).
	Veronderstel dat bij beeldvorming ten behoeve van diagnostiek bij zwangere vrouwen er geen kans bestaat op het veroorzaken van foetale sterfte, malformaties of beperkingen van mentale ontwikkeling.
	Veronderstel dat bij beeldvorming ten behoeve van diagnostiek bij zwangere vrouwen er geen kans bestaat op het veroorzaken van foetale sterfte, malformaties of beperkingen van mentale ontwikkeling.
	Veronderstel de risico’s bij beeldvormende onderzoeken voor verzorgers als laag. Bij nucleaire beeldvormende diagnostiek kan het voorkomen dat er leefregels aangegeven worden. Zolang deze in acht worden genomen blijft het risico voor verzorgers laag.
	Verifieer vooraf of meerdere geplande diagnostische beeldvormende onderzoeken, inclusief nucleaire diagnostiek, in totaal als laag risico kunnen worden verondersteld. Raadpleeg hiervoor, met name bij kwetsbare groepen zoals kinderen, een klinisch fysicus.
	Raadpleeg vooraf bij onduidelijke of complexe blootstellingen, met name bij zwangere patiënten, een klinisch fysicus voor het uitvoeren van een patiënt- en procedurespecifieke schatting van de dosis en het stralingsrisico.
Module 2 - Wat is de beste manier om over stralingsrisico’s met de patiënt/verzorger te communiceren?
	Bij welk risico moet de patiënt actief worden geïnformeerd en is expliciete toestemming nodig? Verstrek informatie aan patiënten over de kans op tumoren en genetische schade voor henzelf of voor hun ongeboren kind bij eenmalige geplande beeldvormingsprocedures met ioniserende straling passief, dat wil zeggen alleen op verzoek van de patiënt. Toestemming kan worden verondersteld impliciet te zijn gegeven. Verstrek informatie aan patiënten over de kans op tumoren en genetische schade voor henzelf of voor hun ongeboren kind bij meerdere geplande beeldvormingsprocedures met ioniserende straling actief als de kans op tumoren en genetische schade groter is dan 1%. Toestemming moet in deze gevallen expliciet worden gegeven en dit moet worden vastgelegd. Verstrek informatie aan patiënten over niet verwachte orgaan- of weefselschade voor henzelf of voor hun ongeboren kind bij beeldvormingsprocedures met ioniserende straling passief, dat wil zeggen alleen op verzoek van de patiënt. Toestemming kan worden verondersteld impliciet te zijn gegeven. Verstrek informatie aan patiënten over een reëel aanwezig kans op orgaan- of weefselschade bij beeldvormingsprocedures met ioniserende straling actief. Toestemming moet expliciet worden gegeven en dit moet worden vastgelegd. Verstrek informatie aan verzorgers over de kans op tumoren en genetische schade bij beeldvormingsprocedures met ioniserende straling waarbij leefregels voor de patiënt gelden (om blootstelling voor verzorgers hoger dan dosisbeperkingen te voorkomen) actief. Informatieverstrekking mag via de patiënt plaatsvinden Toestemming moet expliciet worden gegeven en dit moet worden vastgelegd. De toestemming mag door de patiënt worden gegeven. Verstrek informatie aan verzorgers over de kans op tumoren en genetische schade bij beeldvormingsprocedures met ioniserende straling waarbij de blootstelling voor verzorgers lager is dan de dosisbeperkingen passief, dat wil zeggen alleen op verzoek van de patiënt of verzorger. Toestemming kan worden verondersteld impliciet te zijn gegeven.   Zie ook tabel 2.1.
Module 3 - Wanneer is afscherming van de patiënt/verzorger bij medische beeldvorming met ioniserende straling geïndiceerd?
	Gonaden Gebruik geen gonadenafscherming.   Ooglens Gebruik geen afscherming van de ogen, maar probeer de dosis op de ooglens zo klein mogelijk te houden. Dit kan door de ogen zoveel mogelijk buiten de primaire bundel te houden. Indien de ogen op de rand van het af te beelden lichaamsdeel staan, kan door het zogenaamde tilten/ kantelen van de CT-gantry de dosis op de ooglenzen worden geminimaliseerd.   Borstklierweefsel Gebruik geen afscherming van het borstklierweefsel.   Foetus Gebruik geen afscherming. Probeer eventuele ongerustheid bij de zwangere patiënt weg te nemen door deze over de beperkte effectiviteit en mogelijke nadelen te informeren.   Verzorgers Gebruik loodschorten bij verzorgers van patiënten bij radiologische beeldvorming door middel van CT of doorlichting. Het gebruik van loodschorten bij verzorgers is niet noodzakelijk bij conventionele röntgenfoto’s. Gebruik geen loodschorten bij verzorgers van patiënten bij beeldvorming met nucleair geneeskundige technieken.

 

Implementatietermijnen

Voor alle aanbevelingen in module 1 en module 3 verwacht de werkgroep dat deze na publicatie, binnen één jaar geïmplementeerd kunnen worden. Vanwege nodige aanpassingen in voorlichtingsmateriaal zullen de aanbevelingen voor module 2 iets meer tijd vragen om deze toe te kunnen passen in de praktijk. Voor de aanbevelingen in module 2 wordt daarom verwacht dat deze binnen één tot drie jaar na publicatie van de richtlijn geïmplementeerd kunnen worden.

 

Impact op zorgkosten

Van de aanbevelingen in de module 1 en module 3 wordt verwacht dat zij geen of nauwelijks gevolgen met zich meebrengen voor de zorgkosten. De aanbevelingen in module 2 vragen ten opzichte van de huidige praktijk waarschijnlijk om meer tijd en aandacht voor het informeren van en communiceren met de patiënt. Dit kan een stijging van de zorgkosten tot gevolg hebben. Met het gebruik van goed schriftelijk informatiemateriaal en duidelijke afspraken over de taakverdeling omtrent de communicatie met de patiënten zal deze stijging naar verwachting beperkt blijven.

 

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

 

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties:

• Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
• Nederlandse Vereniging Medische Beeldvorming en Radiotherapie
• Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
• Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde
• Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
• Nederlandse Vereniging voor Radiobiologie
• Nederlandse Vereniging voor Radiologie

 

• Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
• Publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften, te presenteren op congressen en informatie op te nemen in (na)scholing.

 

Een deel van de aanbevelingen uit module 1 en module 2 is gecombineerd weergegeven in een stroomschema (zie bijlage 3). Dit stroomschema kan gebruikt worden bij publicaties en presentaties.

 

Met betrekking tot de scholing van laboranten kan aansluiting gezocht worden bij het lesmateriaal dat in het kader van het project “Röntgenstraling En Vrouwen In Verwachting (REVIVE)” ontwikkeld is in samenwerking met de Nederlandse Vereniging Medische Beeldvorming en Radiotherapie.

• Controleren van de toepassing van de aanbevelingen middels audits en de kwaliteitsvisitatie.
• Gezamenlijk afspraken maken over en opstarten van continu modulair onderhoud van de richtlijn.
• Afstemmen met aanpalende maar niet direct betrokken disciplines, zoals het KNMT, over de wenselijkheid van het gebruik van afscherming.
• Verder uitwerking geven (mogelijk door of in samenwerking met de Nederlandse Commissie voor Stralingsdosimetrie) aan hoe in concrete situaties de aanbevelingen uit module 1 toe te passen (hoe hoog risico onderzoeken te identificeren en wanneer wel of niet af te stemmen met de klinisch fysicus), bijvoorbeeld in de vorm van een protocol of leidraad risico-inventarisatie bij diagnostische beeldvorming.
• Ontwikkelen en aanpassen van patiënteninformatie op Thuisarts.nl over de risico’s van beeldvorming conform de aanbevelingen in module 2 en inclusief populatiediagram(men).
• Het opstellen van een procedure die borgt dat andere richtlijnen en patiënteninformatie indien relevant verwijzen naar de landelijke risico-informatie over beeldvorming (zie bovenstaand punt).

 

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

• Het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen. Een deel van de aanbevelingen uit module 1 en module 2 is gecombineerd weergegeven in een stroomschema (zie bijlage 3). Dit stroomschema kan gebruikt worden bij de bespreking.
• Het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden.
• Aanpassen lokale patiënteninformatie op grond van de aanbevelingen in module 2 en de patiënteninformatie op www.thuisarts.nl.
• Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen, met name voor het informeren van patiënten, in de praktijk te borgen.

 

De systeemstakeholders (zoals zorgverzekeraars en (koepelorganisaties van) ziekenhuisbestuurders)

Ten aanzien van de financiering die nodig is voor de implementatie van aanbevelingen over het inschatten van en communiceren over de risico’s van beeldvorming met ioniserende straling (zie hierboven bij impact op zorgkosten), wordt van het bestuur van de ziekenhuizen verwacht dat zij bereid zijn om de nodige investeringen te doen.

 

Daarnaast wordt van de bestuurders verwacht dat zij bij de betrokken medisch professionals nagaan op welke wijze zij kennis hebben genomen van de nieuwe richtlijn en deze toepassen in de praktijk.

 

Het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Toevoegen van richtlijn aan richtlijnendatabase. Daarbij opnemen van dit implementatieplan en het stroomschema uit bijlage 3 op een voor alle partijen goed te vinden plaats.

 

Hierboven worden ook partijen genoemd die niet direct betrokken zijn bij de totstandkoming van deze richtlijn, danwel direct gebruiker zijn van de richtlijn. Het is aan de autoriserende wetenschappelijke verenigingen om deze partijen in te lichten en te ondernemen acties eventueel verder te bespreken.