Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Anterior Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome (ACNES) is een frequent voorkomende (maar niet altijd herkende) oorzaak van chronische of acute buikpijn die uitgaat van de buikwand in plaats van de inwendige organen. Al in 1926 beschreef de chirurg Carnett een test om buikwandpijn te onderscheiden van viscerale pijn (1).

Incidentie en prevalentie van ACNES

De incidentie en prevalentie van ACNES zijn moeilijk in te schatten omdat er geen aanvullend onderzoek is dat de diagnose met zekerheid stelt. Daarnaast is de bekendheid onder zorgverleners met het ziektebeeld lang erg laag geweest. Een uitvraag onder Nederlandse chirurgen in 2006 liet zien dat 85% van de ondervraagde chirurgen nog nooit van buikwandpijn ten gevolgde van beknelde zenuwen of ACNES had gehoord (2). De incidentie van ACNES bij patiënten die zich presenteren met buikpijn op een spoedeisende eerste hulp wordt geschat op 1:50 (3). Op basis van één studie werd een totale incidentie van rond de 1:2000 gevonden, dat wil zeggen het nieuw voorkomen van het ziektebeeld in een populatie in 1 jaar (3). Ter vergelijk: bij appendicitis is dit getal 1:1000 (3). Er is een vragenlijst ontwikkeld om ACNES te onderscheiden van functionele buikklachten, in het bijzonder prikkelbare darmsyndroom (PDS) (4). Hierbij bleek ACNES bij 3,6% van de PDS-patiënten voor te komen. Dit, terwijl de prevalentie van PDS in de westerse wereld wordt geschat op 10 tot 15%, hetgeen zou betekenen dat in Nederland waarschijnlijk duizenden patiënten ACNES hebben (5).) De incidentie van ACNES bij kinderen is ook niet met zekerheid te stellen. In een studie van Siawash (2016) werd een incidentie van 1 per 8 gevonden in een geselecteerde groep van kinderen van 10 tot 18 jaar die zich presenteerde met onverklaarde chronische abdominale pijn bij een kinderarts (6).

Kenmerken van ACNES bij anamnese en lichamelijk onderzoek

Kenmerkende aspecten in de anamnese van ACNES zijn pijn in de buikwand bij beweging of aanspannen van de buikspieren. De pijn ontstaat in de helft van de gevallen acuut en in de andere helft geleidelijk. Bij lichamelijk onderzoek wisselt het gebied van pijn in het algemeen tussen enkele centimeters tot deel van een dermatoom met daarin een vingertop groot punctum maximum, meestal lateraal langs de rectusschede ter hoogte van de dermatomen van intercostaalzenuw Th 7 tot 12. Verder is kenmerkend voor ACNES een positief teken van Carnett (1926) : pijn bij druk met een vinger op punctum maximum van de pijn, die verergert of gelijk blijft tijdens aanspannen van de buikspieren (door de patiënt te vragen het bovenlichaam op te tillen of beide benen gestrekt te heffen). Andere tekenen zijn: een positief ‘pinch sign’ (disproportionele pijn of gevoelsvermindering bij samenknijpen van de huid ten opzichte van de contralaterale buikwand) en gevoelsstoornissen (hyperesthesie, hypoesthesie en veranderde koude sensatie) in het gebied van de pijn. De diagnose wordt opvallend vaker gesteld bij vrouwen, dan bij mannen, namelijk 3:1 en de voorkeurslocatie voor de pijn is in meer dan 50% van de gevallen rechts in de onderbuik (7). Ongeveer de helft van de patiënten heeft naast pijn als hoofdsymptoom ook één of meerdere viscerale klachten, zoals opgeblazen gevoel, veranderde eetlust en misselijkheid (7) Het betreft opvallend vaak jong volwassenen en de BMI van een patiënt met ACNES is in de normale range (1). Bij ruim 10% komt de ACNES-pijn dubbelzijdig voor en dit is bijna altijd symmetrisch aanwezig, de pijn wordt dan vaak in de midline door patiënten ervaren (7). Een valkuil bij de diagnostiek is dat bij een viscerale oorzaak van de pijn, bijvoorbeeld bij een appendicitis ook ACNES-achtige fenomenen zoals gevoelsstoornissen van de huid op het punt van McBurney kunnen optreden (8). ACNES dient ook te worden onderscheiden van andere oorzaken van buikwandpijn zoals: postoperatieve neuropathische pijn (littekens), een buikwandhernia, endometriose (middels echografie) en andere neuropathieën zoals postherpetische neuralgie.

Het klinisch beeld van klachten kan vrij plots (50%) ontstaan, of na recente buikchirurgie (25%) of samengaan met een visceraal probleem. Men dient dan ook rekening te houden met andere (bijkomende) pathologie.

Bij een klinische verdenking op ACNES op basis van bovenstaande kenmerken kan een injectie met een lokaal anestheticum, zoals lidocaïne, in de buikwand op het punctum maximum, onder de voorste rectusfascie, de diagnose bevestigen als de pijn vermindert of verdwijnt (7,8).

Speciale aandachtspunten bij kinderen

Buikpijn (en dus ook ACNES) bij kinderen kan van grote invloed zijn op het (psycho)sociale functioneren (school, sport, vrienden, gezinssituatie). Het stellen van de diagnose ACNES bij kinderen kan een uitdaging zijn en wordt net als bij volwassenen laat gesteld. Ook bij kinderen geldt dat het belangrijk is om overige veel voorkomende oorzaken van buikpijn te overwegen en zo nodig uit te sluiten voordat wordt overgegaan tot het stellen van de diagnose ACNES.

Ook bij kinderen met ACNES komen viscerale verschijnselen zoals misselijkheid, braken en last van maagzuur frequent voor.

Behandeling van ACNES

Behalve orale pijnstilling zijn diverse therapieën beschikbaar voor de behandeling van ACNES, beginnend met lokale injecties met een anestheticum, zoals lidocaïne. Pulsed Radiofrequency (PRF) van de anterieure cutane zenuwtak is een recent onderzocht alternatief dat met name door pijnspecialisten wordt toegepast bij patiënten die onvoldoende resultaat hebben van herhaalde injecties (9). Indien de diagnose gesteld is en er onvoldoende effect is van eerder genoemde conservatieve en minder invasieve therapieën, wordt vaak overgegaan tot een neurectomie van de cutane takjes van de anterieure intercostale zenuwuiteinden. Bij aanhoudende of recidiverende klachten kan een tweede operatie worden gedaan waarbij zenuwtakjes aan de posterolaterale zijde van de m. rectus abdominis worden verwijderd (posterieure neurectomie) (10). Bij de diagnose ACNES is het van belang dat de behandelaar zich realiseert dat een vorm van chronische pijn, zoals bij ACNES, gepaard kan gaan met psychosociale verschijnselen zoals sensitisatie en catastroferen. Ook angst en depressie kunnen een rol spelen bij het verergeren en onderhouden van de klachten (11).

Doel van de richtlijn

Het beoogde doel van deze richtlijn is om een overzicht te geven over de huidige wetenschappelijke stand van zaken met betrekking tot diagnostiek en behandeling van ACNES en adviezen te geven over het doen en laten bij deze aandoening. Als bijkomend effect hoopt de richtlijnwerkgroep een groter bewustzijn te creëren onder zorgverleners op het gebied van buikwandpijn om overdiagnostiek naar viscerale oorzaken en onnodig uitstel van de diagnose en behandeling ACNES te voorkómen.

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn gaat primair over volwassen patiënten met buikpijn, veroorzaakt door ACNES, waarbij kinderen als subgroep nader worden besproken.

Er bestaan geen laboratoriumtesten of beeldvormende studies om ACNES vast te stellen. Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn de hoeksteen voor het stellen van de diagnose. De meeste studies over ACNES gaan over patiënten met een of meer van de hierboven genoemde kenmerken van buikwandpijn bij wie laboratoriumonderzoek en eventuele beeldvorming normaal waren (viscerale buikpijn werd uitgesloten).

De werkgroep heeft als belangrijkste uitkomsten voor de richtlijn van ACNES gekozen: tijd tot diagnose/behandeling, proportie patiënten die een vermindering van pijn rapporteert, intensiteit van de pijn en complicaties van behandeling.

Beoogde gebruikers van de richtlijn

De richtlijn is ontwikkeld voor alle zorgverleners die bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met ACNES betrokken zijn, zoals: huisartsen, kinderartsen, maag-darm-leverartsen, gynaecologen, urologen, chirurgen, SEH-artsen, sportartsen en pijnspecialisten.

Afkortingen, definities en begrippen

ACNES: Anterior Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome

BMI: Body Mass Index

NRS: Pijnschaal: Numeric Rating Scale

PDS: Prikkelbare Darmsyndroom

PRF: Pulsed Radiofrequency (in deze richtlijn wordt steeds bedoeld PRF van de anterieure cutane zenuwtak van de aangedane intercostaalzenuw, tenzij anders vermeld)

Viscerale pijn: Buikpijn die uitgaat van een orgaan in de buikholte

Buikwandpijn: Buikpijn die uitgaat van de buikwand zelf

Lidocaïne injectie: Injectie met lidocaïne subfasciaal (onder de voorste rectusfascie) op het punctum maximum van de pijn. Zie voor techniek de illustratie in de bijlage.

Patiënten met refractaire symptomen: Patiënten die ofwel pijnverlichting hebben ervaren voor een bepaalde periode en zich presenteren ofwel met herhaling van symptomen, of onvoldoende pijnverlichting hebben, hetgeen een volgende stap in het behandelingsalgoritme noodzakelijk maakt.

Tijdelijke pijnverlichting: Succesvol behandelingsresultaat (> 50% pijnreductie) na observatieperiode maar met terugkeer van klachten.

Pijnverlichting op lange termijn: Minstens > 50% pijnvermindering op een NRS-schaal gedurende ≥ 3 maanden.

Sensitisatie: Vorm van niet-associatief leren waarbij een versterking van een reflex op prikkels plaatsvindt

Catastroferen: Overdreven negatieve oriëntatie op pijnlijke stimuli.

Literatuur

Carnett J. Intercostal neuralgia as a cause of abdominal pain and tenderness. Surg Gynecol Obstet 1926;42:8.
Roumen RM. and Scheltinga MR. (Abdominal intercostal neuralgia: a forgotten cause of abdominal pain). Nederlands tijdschrift voor geneeskunde 2006; 150(35): p. 1909–15.
van Assen T, Brouns JA, Scheltinga MR, Roumen RM. Incidence of abdominal pain due to the anterior cutaneous nerve entrapment syndrome in an emergency department. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2015 8;23:19.
Siawash M, De Jager-Kievit J, Tjon-a-Ten W, Roumen RM, Scheltinga MR. Prevalence of Anterior Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome in a Pediatric Population with Chronic Abdominal Pain. JPGN 2016; 62: 399-402.
van Assen T, de Jager-Kievit JW, Scheltinga MR, Roumen RM. Chronic abdominal wall pain misdiagnosed as functional abdominal pain. J Am Board Fam Med. 2013;26(6):738-44.
WGO practice guideline. Irritable bowel syndrome: a global perspective. Milwaukee, WI: World Gastroenterology Organization; 2009. Available from: http://www.worldgastroenterology.org/irritable-bowel-syndrome.html. Accessed September 9, 2013.
Mol FMU, Maatman RC, De Joode LEGH, Van Eerten P, Scheltinga MR, Roumen R. Characteristics of 1116 Consecutive Patients Diagnosed With Anterior Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome (ACNES). Ann Surg. 2019 Feb 20. doi: 10.1097/SLA.0000000000003224.
Boelens OB, Scheltinga MR, Houterman S, Roumen RM. Randomized clinical trial of trigger point infiltration with lidocaine to diagnose anterior cutaneous nerve entrapment syndrome. Br J Surg. 2013;100(2):217-21.
Maatman RC, van Kuijk SMJ, Steegers MAH, Boelens OBA, Lim TC, Scheltinga MRM, Roumen RMH. A Randomized Controlled Trial to Evaluate the Effect of Pulsed Radiofrequency as a Treatment for Anterior Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome in Comparison to Anterior Neurectomy. Pain Pract. 2019. doi: 10.1111/papr.12806. (Epub ahead of print).
Scheltinga MR, Roumen RM. Anterior cutaneous nerve entrapment syndrome (ACNES). Hernia. 2018;22(3):507-516.
Edwards RR, Dworkin RH, Sullivan MD, Turk DC, Wasan AD. The Role of Psychosocial Processes in the Development and Maintenance of Chronic Pain. J Pain. 2016 Sep;17(9 Suppl):T70-92. doi: 10.1016/j.jpain.2016.01.001. PMID: 27586832; PMCID: PMC5012303.