Implementatieplan

Inleiding

De implementatie van multidisciplinaire richtlijnen is in Nederland vooralsnog niet intensief onderzocht. Onderzoek naar de implementatie van standaarden (voor huisartsen) is iets beter beschikbaar. Uit deze onderzoeken kunnen conclusies getrokken worden, die waarschijnlijk ook relevant zijn voor de implementatie van multidisciplinaire richtlijnen.

In een onderzoeksrapport ‘Effectieve implementatie: theorieën en strategieën’ zijn belemmerende en bevorderende factoren voor de implementatie van standaarden en richtlijnen weergegeven (Hulscher 2000). In dit onderzoeksrapport en in een eerder rapport worden overzichtsartikelen met betrekking tot verschillende implementatiestrategieën becommentarieerd (Hulscher 2000, Grol 2003). Uit deze onderzoeken blijkt dat richtlijnen, die gemaakt en verspreid worden door erkende specialisten op dat gebied, die recht doen aan de gangbare praktijk en die ‘interactief’ verspreid worden relatief succesvol blijken. Uiteraard hebben ook vorm en inhoud van een richtlijn belangrijke invloed op de acceptatie van de richtlijn en - na acceptatie - op de implementatie (Grol 1998).

Ideale richtlijnen zijn valide, betrouwbaar, reproduceerbaar, multidisciplinair, toepasbaar en flexibel, duidelijk, eenduidig en goed gedocumenteerd. Verder is het bevorderlijk voor de kwaliteit van een richtlijn dat een testtraject voor implementatie wordt uitgezet, dat de uitvoering ervan evalueerbaar is en op basis daarvan aangepast kan worden. Van belang is tevens dat in de richtlijn, waar relevant, behalve aan het zorgverlenerperspectief ook aandacht wordt geschonken aan patiëntperspectief en aan het maatschappelijk perspectief (bijvoorbeeld: kosten en organisatie van zorg, arbeidsintegratie) (Gezondheidsraad 2000). Ten slotte is het van belang dat de richtlijn na implementatie ook daadwerkelijk geëvalueerd wordt en, indien nodig aangepast aan nieuwe inzichten. Een instrument ter controle van deze items is beschikbaar (AGREE-instrument).

De richtlijn ‘Eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1^ste 24 uur) van verbranding en verwijzing naar brandwondencentra’ is zoveel mogelijk opgesteld aan de hand van deze AGREE-criteria. De richtlijn is transparant in de argumentatie voor wat betreft de balans tussen wetenschappelijke overwegingen en overige overwegingen, zoals praktijkorganisatie, patiëntwensen en voorkeuren en maatschappijbelang.

Naast een intrinsiek optimaal opgestelde richtlijn kunnen meerdere maatregelen de implementatie van de richtlijn bevorderen.

De belangrijkste conclusies ten aanzien van de effectiviteit van implementatiestrategieën van richtlijnen zijn (NHS 1999; Bero 1998; Wensing 1994; Wensing 1998):

Voor optimale implementatie van de richtlijn moet aandacht worden besteed aan factoren die compliantie met de richtlijn kunnen bevorderen of belemmeren (per doelgroep en/of setting); een goede analyse van deze bevorderende en belemmerende factoren is noodzakelijk vóór implementatie.
Er bestaat geen één-op-één relatie tussen de theorieën betreffende de implementatie en de concrete implementatiestrategieën.
Het is onmogelijk om één optimale interventie (enkelvoudig of samengesteld) aan te bevelen voor het bevorderen van implementatie van vernieuwing of verandering (richtlijn), meerdere strategieën zullen moeten worden gecombineerd.

Implementatie richtlijn

De werkgroep rekent het niet tot haar taak exact weer te geven hoe deze richtlijn geïmplementeerd zal moeten worden. Wel wil zij in deze beknopte bijdrage een aantal voorstellen ter bevordering van de implementatie doen.

De volgende activiteiten zijn reeds ondernomen of in gang gezet ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn:

De richtlijn bevat stroomdiagrammen voor diagnostiek en behandeling die als samenvatting van de richtlijn dienen.
De richtlijn wordt zo intensief mogelijk verspreid onder de leden van de verschillende beroepsverenigingen.
De (inhoud van de) richtlijn wordt opgenomen in de nascholing en het cursusaanbod van de betrokken beroepsorganisaties.
Informatie over de richtlijn wordt verstrekt in publicaties in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, Woundcare Consultant Society (WCS) Nieuws, Huisarts & Wetenschap, Medisch Contact, en zo mogelijk in andere tijdschriften.
Ontwikkeling van een patiëntenversie en patiëntenvoorlichtingsmateriaal ter ondersteuning van de richtlijn.
Jaarlijks wordt de inhoud van de richtlijn door Brandwondenzorg Nederland getoetst en beoordeeld of gehele of gedeeltelijke bijstelling noodzakelijk is.
De richtlijn komt integraal op de websites van de brandwondencentra, de Nederlandse Brandwonden Stichting en de richtlijnendatabase. Daar waar mogelijk wordt de richtlijn gepubliceerd op de websites van de betrokken wetenschappelijke verenigingen en instanties.

De werkgroep stelt de volgende activiteiten voor ter bevordering van de implementatie van de richtlijn brandwonden:

Presentatie van de aanbevelingen van de richtlijn op wetenschappelijke bijeenkomsten van betrokken beroepsorganisaties door inhoudsdeskundigen uit de betreffende beroepsgroep en de Nederlandse brandwondenzorg.
Op eerstkomende wetenschappelijke jaarvergaderingen van de deelnemende verenigingen de bespreking van de richtlijn agenderen om ‘startproblemen’ met de richtlijn te inventariseren en bijstelling mogelijk te maken.
Brandwondenzorg Nederland is verantwoordelijk voor de evaluatie van de voortgang in implementatie en navolging van de richtlijn. Dit wordt gedaan door middel van de door een subwerkgroep geformuleerde interne indicatoren (zie de Indicatoren).
Brandwondenzorg Nederland onderzoekt de mogelijkheden voor de ontwikkeling van een E-learning module zodat online kennis getoetst kan worden van zorgverleners ten aanzien van de richtlijn.
Brandwondenzorg Nederland onderzoekt de mogelijkheden voor de ontwikkeling en gebruik van hulpmiddelen voor de implementatie van de richtlijn in de dagelijkse praktijk.
Brandwondenzorg Nederland past de webapplicatie aan en onderzoekt de mogelijkheden voor een uitbreiding van de webapplicatie (beschikbaar via https://app.brandwondenzorg.nl/).
De werkgroep adviseert - waar relevant - delen van de richtlijn om te zetten in protocollen, rekening houdend met lokale omstandigheden.
Brandwondenzorg Nederland benadert beroepsorganisaties met de vraag hoe de evaluatie van de lokale implementatie van de richtlijn (in lokale protocollen) past binnen de bestaande visitaties van deze beroepsorganisaties. Waar nodig ontwikkelen de betreffende beroepsorganisaties in samenwerking met Brandwondenzorg Nederland nieuwe vragen die toegevoegd kunnen worden aan de visitaties of medical audits.
De Nederlandse Brandwonden Stichting geeft gerichte uitleg van de richtlijn in de media, zodat de Nederlandse bevolking via eenvoudige en frequent geraadpleegde bronnen (tijdschriften, kranten) op de hoogte zijn van (verandering in) beleid.

Aanbeveling

De werkgroep adviseert de in deze paragraaf genoemde initiatieven en voorstellen ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn uit te voeren ter verbetering van de kwaliteit van zorg.

Referenties

Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM, Harvey E, Oxman AD, Thomson MA. Closing the gap between research and practice: an overview of systematic reviews of interventions to promote the implementation of research findings. The Cochrane Effective Practice and Organization of Care Review Group. BMJ 1998;317:465-8.
Gezondheidsraad: Van Implementeren naar leren; het belang van tweerichtingsverkeer tussen praktijk en wetenschap in de gezondheidszorg. Gezondheidsraad: Den Haag, 2000 publicatie nr 2000/18.
Grol R, Dalhuijsen J, Thomas S, Veld C, Rutten G, Mokkink H. Attributes of clinical guidelines that influence use of guidelines in general practice: observational study. BMJ 1998;317:858-61.
Grol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients' care. Lancet 2003;362:1225-30.
Hulscher M, Wensing M, Grol R: Effectieve implementatie: Theorieën en strategieën. Nijmegen: Werkgroep Onderzoek Kwaliteit, 2000.
NHS centre for reviews and dissemination. Getting evidence into practice. Effect. Health Care 1999. (feb)
The AGREE collaboration. Agree instrument, 2001. www.agreecollaboration.org.
Wensing M, Grol R. Single and combined strategies for implementing changes in primary care: a literature review. International Journal for Quality in Health Care 1994;6(2):115-32.
Wensing M, Weijden T van der, Grol R. Implementing guidelines and innovations in general practice: which interventions are effective? The British Journal of General Practice 1998;48(427):991-7.