Algemene inleiding

In Nederland vindt gespecialiseerde brandwondenzorg plaats in drie brandwondencentra: het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk (sinds 1974), het Martini Ziekenhuis in Groningen (sinds 1979) en het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam (sinds 1986). Daarnaast bestaat de Nederlandse brandwondenzorg uit vijf organisaties die nauw samenwerken. De zorgprofessionals en onderzoekers van de brandwondencentra hebben zich verenigd in de Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg (NVBZ). De NVBZ organiseert vergaderingen en symposia voor haar leden en andere belangstellende om het contact te bevorderen van hen die betrokken zijn bij de bestudering en behandeling van patiënten met brandwonden. De Nederlandse Brandwonden Stichting wil brandwonden voorkomen en het leed dat erdoor ontstaat tot een minimum beperken. Daartoe werkt de Nederlandse Brandwonden Stichting aan het verbeteren van de behandeling, verpleging, verzorging van en hulpverlening aan personen met brandwonden, aan bevordering van de kwaliteit van leven van mensen met brandwonden en aan het voorkomen van brandwonden. Als vervolg op de onderzoeksafdeling van de Nederlandse Brandwonden Stichting is in 2003 de Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN) opgericht. De VSBN heeft het doel om de samenwerking tussen de drie Nederlandse brandwondencentra te stimuleren door middel van onderzoek, educatie en training. De Stichting Kind en Brandwond en de Vereniging van Mensen met Brandwonden (VMB) houden zich bezig met de nazorg van mensen met brandwonden. De Stichting Kind en Brandwond organiseert onder andere vakantieweken voor kinderen met brandwonden en initieert daarnaast projecten gericht op het ondersteunen van kinderen tijdens en na hun verblijf in een brandwondencentrum. De VMB geeft nazorg aan zowel brandwondenslachtoffers als aan ouders van kinderen met brandwonden en biedt lotgenotencontact en belangenbehartiging. De samenwerking tussen de drie brandwondencentra en deze vijf organisaties draagt bij aan een complete brandwondenzorg en samen vormen zij de alliantie Brandwondenzorg Nederland.

Naast deze gespecialiseerde zorg vindt eerste opvang en behandeling van patiënten met brandwonden voor het overgrote deel plaats in de eerstelijns en tweedelijns gezondheidszorg, waarna patiënten met ernstige brandwonden verwezen worden naar een van de brandwondencentra.

 

Definitie en epidemiologie brandwonden

Men spreekt over brandwonden wanneer 1 of meerdere huidlagen beschadigd zijn als gevolg van hete vloeistoffen, contact met hete oppervlakken, vuur, ultraviolette/infrarode straling, radioactiviteit, elektriciteit of chemische middelen (WHO 2004). Wereldwijd sterven er jaarlijks 300.000 mensen en hebben 11 miljoen mensen medische hulp nodig als gevolg van brandwonden en branden (Peck 2011). In Nederland namen in 2015 naar schatting 92.000 mensen contact op met de huisarts of huisartsenpost in verband met een brandwond (van Zoonen 2018). Over 2018 bezochten naar schatting 4.700 mensen een spoedeisende hulp (SEH) ten gevolge van brandwonden en werden 1000 mensen opgenomen in een ziekenhuis (VeiligheidNL 2019). Bijna 800 mensen hadden een acute opname in één van de drie Nederlandse brandwondencentra ten gevolge van brandwonden (Nederlandse Brandwonden Registratie R3 2019). De meeste brandwonden die op een SEH worden gezien zijn veroorzaakt door hete vloeistoffen (50%), terwijl bij ziekenhuisopnamen vlamverbrandingen het grootste aandeel hebben (52%), gevolgd door hete vloeistoffen (27%). In de brandwondencentra zijn vlamverbrandingen het meest voorkomend (45%), gevolgd door hete vloeistoffen (38%) (Hoogewerf 2013).

De ernst van de brandwond wordt mede bepaald door de grootte en de diepte van de brandwond. De grootte van de brandwond wordt uitgedrukt in het percentage Totaal Verbrand Lichaams Oppervlak (%TVLO) terwijl de diepte van de brandwond afhangt van de huidlagen die beschadigd zijn. In Nederland is vooral de classificatie in graden bekend, maar internationaal wordt dit nauwelijks gebruikt. Voor deze richtlijn houden we de meer internationale terminologie aan. Een overzicht van de classificatie van brandwonddiepte en de bijbehorende kenmerken zijn weergegeven in Tabel 1.

 

Tabel 1: Classificatie van brandwonddiepte met bijbehorende kenmerken (gebaseerd op EMSB 2012, Tempelman 2008).

Diepte	Wondaspect	Genezingspotentieel	Schematische weergave
Epidermale verbranding   (eerstegraads verbranding)	- Roodheid - Geen blaarvorming, geen wond - Aanwezige capillaire refill - Pijnlijk - Soepel	Binnen enkele dagen.
Oppervlakkig dermale brandwond / oppervlakkig gedeeltelijke dikte brandwond   (oppervlakkige tweedegraads brandwond)	- Homogeen roze/rood glanzend door vocht - Blaarvorming, intact of kapot - Aanwezige capillaire refill - Zeer pijnlijk - Soepel	Binnen twee weken vanuit gehele wondbodem, mits adequate behandeling.
Diep dermale brandwond / diep gedeeltelijke dikte brandwond   (diepe tweedegraads brandwond)	- Niet homogeen roze/rood en/of bleek, dof, minder vochtig - Blaarvorming, voornamelijk kapot - Vertraagde capillaire refill - Verminderde pijnsensatie - Soepel tot stug	Vertraagde genezing vanuit epitheel eilandjes en wondranden die langer dan drie weken duurt. Bij afwezigheid van adequate behandeling geen spontane genezing.
Subdermale brandwond / volledige dikte brandwond   (derdegraads brandwond)	- Wit/geel, rood/bruin/zwarte plekken - Verkleefde bruin of geel verkleurde epidermis op het wondoppervlak of afgeschoven blaren - Afwezige capillaire refill - Geen pijnsensatie - Stug tot leerachtig*	Geen spontane genezing vanuit de wondbodem.
* De stugheid van het weefsel ontstaat bij coagulatie van het weefsel weke alleen optreedt bij een vlam verbranding. In geval van een hete vloeistof verbranding treedt deze coagulatie niet op. Derhalve zal een diep dermale of subdermale brandwond ten gevolge van een hete vloeistof niet stug aanvoelen en kan men dus niet stugheid als diagnosticum gebruiken.

 

Bij een epidermale verbranding (eerstegraads) is er geen sprake van een wond. Het is een reactie op overmatige hitte, bijvoorbeeld door (langdurige) blootstelling aan zonlicht, en kenmerkt zich door roodheid/erytheem. Deze roodheid wordt niet meegerekend bij de inschatting van het percentage TVLO.

Bij een dermale of gedeeltelijke dikte verbranding (tweedegraads) is de epidermis en de dermis beschadigd. Er wordt daarbij onderscheid gemaakt tussen oppervlakkig en diep dermale brandwonden. Dit onderscheid is van belang voor de te verwachten genezingstijd en littekenvorming. Oppervlakkige dermale brandwonden genezen meestal in 10 tot 14 dagen en het litteken beperkt zich veelal tot een kleurverschil. Bij diep dermale verbrandingen is de beschadiging tot diep in de dermis en zal spontane genezing gewoonlijk meer dan drie weken duren. Bij een groot oppervlak is dan vaak een huidtransplantatie nodig. Zowel bij conservatieve als operatieve behandeling van diep dermale wonden zal in meer of mindere mate littekenvorming ontstaan.

Bij een subdermale of volledige dikte verbranding (derdegraads) reikt de beschadiging tot in de subcutis waardoor een onvermogen tot regeneratie ontstaat. Vernietiging van de vrije zenuwuiteinden in de huid maakt deze brandwonden niet pijnlijk en ongevoelig bij aanraken. Een subdermale brandwond kan alleen genezen na bedekking van de wond met een huidtransplantaat en leidt altijd tot littekenvorming.

Wanneer ook pezen, spier- en/of botweefsel zijn verbrand, spreekt men over een verbranding voorbij de subcutis (vierdegraads). Deze wonden genezen niet spontaan en moeten chirurgisch behandeld worden (EMSB 2012, Oen-Coral 2010, Tempelman 2008).

 

Initiële aanleiding

Professionals uit de brandwondencentra en de SEH constateerden dat de opvang en verwijzing in de acute fase van brandwondenpatiënten niet optimaal verloopt. De belangrijkste knelpunten doen zich voor op het gebied van de diagnostiek (inschatting van de ernst van de brandwond) en een te late verwijzing. Nederlands onderzoek heeft aangetoond dat er (ondanks de Emergency Management of Severe Burns (EMSB) training) niet optimaal gehandeld wordt met betrekking tot eerste opvang, zoals de inschatting van het percentage TVLO, inschatting van kans op hypothermie, vaststellen inhalatietrauma, vloeistofresuscitatie en de verwijscriteria naar een brandwondencentrum (Baartmans 2012, Breederveld 2011). Daarnaast is er in de internationale literatuur aangegeven dat er een aantal aandachtsgebieden zijn voor verbetering binnen de brandwondenzorg, zoals behandeling op eerste hulp afdeling, verwijzing naar brandwondencentra, berekening volume vloeistofresuscitatie en vermindering van tijd tussen presentatie op een eerste hulp afdeling en opname in een brandwondencentrum (Carter 2010, Chipp 2008, Parks 2008, Rose 2010).

 

Een (te) grote variatie in hulpverlening, inschatting van de ernst van de brandwond en verwijzing bij personen met acute brandwonden heeft niet alleen negatieve gevolgen op gezondheidsklachten en kwaliteit van leven, maar ook op sociaal en beroepsmatig functioneren. Tot 2014 ontbraken evidence-based richtlijnen in Nederland op het gebied van de opvang, diagnostiek en verwijzing in de acute fase van patiënten met brandwonden. Dit heeft geleid tot het initiatief van Brandwondenzorg Nederland om samen met de professionals die betrokken zijn bij de opvang, diagnostiek en verwijzing van patiënten met acute brandwonden een multidisciplinaire evidence-based richtlijn te ontwikkelen met methodologische ondersteuning van het CBO. Deze is in 2015 geautoriseerd door de besturen van de deelnemende beroepsverenigingen.

 

Aanleiding herziening

In de eerste versie van de richtlijn werd opgenomen dat uiterlijk in 2016 door Brandwondenzorg Nederland bekeken zou worden of de richtlijn nog actueel was. De zoekstrategie is opnieuw uitgevoerd en de titels en samenvattingen zijn beoordeeld op relevantie. Deze eerste beoordeling leidde tot een substantiële hoeveelheid potentieel relevante literatuur. Dit heeft, in combinatie met de ontvangen feedback op de eerste versie van de richtlijn en de wens om de richtlijn modulair op te bouwen om aan te sluiten bij de standaard van de Richtlijnendatabase, ertoe geleid dat in 2018 gestart is met de herziening.