Verslag Invitational Conference

Datum: 15-05-2018

Tijd: 17:00-20:00

Locatie: Domus Medica, Mercatorlaan 1200, Utrecht (vergadercentrum eerste verdieping)

Aanwezig: P.J. Tanis, J.M.J. Van den Berg, M.E. Bos, J.W. De Groot, M. Chalabi, F. Van den Bos, J.Heeren, M. Borremans-Simons, J. Van der Bol, H.W. Otten, J.J. Boonstra

 

1. Opening

Deze invitational conference is georganiseerd om veldpartijen te horen over knelpunten in de zorg omtrent colorectaal carcinomen. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is initiatiefnemer van de richtlijnherziening voor de richtlijn “Colorectaal carcinoom” uit 2012.

 

2. Voorstelronde (naam, organisatie en functie)

P.J. Tanis, NVvH, voorzitter richtlijn colorectaal carcinoom

J.M.J. Van den Berg, IGJ

M.E. Bos, IGJ

J.W. De Groot, NIV

M. Chalabi, NIV

F. Van den Bos, NIV

J. Heeren, NAPA

M. Borremans-Simons, NAPA

J. Van der Bol, NVKG

H.W. Otten, ZN

J.J. Boonstra, NVMDL

 

3. Toelichting doel van de avond en proces richtlijnontwikkeling:

Doel van de avond is het verzamelen van input van verschillende partijen ten behoeve van de richtlijnherziening van de richtlijn “Colorectaal carcinoom” uit 2014. Veldpartijen kunnen knelpunten en/of suggesties kenbaar maken die zij belangrijk achten voor de herziening van de richtlijn. Het zal een multidisciplinaire richtlijnherziening worden welke aansluit op de praktijk en de bestaande zorgprocessen.

 

De doelstelling is het ontwikkelen van een multidisciplinaire, helder afgebakende richtlijn waarin de patiënt centraal staat.

 

4. Impact probleem en richtlijnherziening

De punten die tijdens de presentatie van de voorzitter zijn aangedragen en bediscussieerd werden voor het overzicht in dit verslag onder punt 5 uitgewerkt.

 

5. Bespreken raamwerk & prioriteiten (afbakening en inhoudelijke hoofdlijnen van de richtlijn)

Hoe kunnen de aangeleverde documenten in de commentaarfase van de richtlijnherziening makkelijk(er) van commentaar voorzien worden?

Het is de wens om het leveren van commentaar in de commentaarfase makkelijker te laten verlopen. Het overzicht over de totale richtlijn is belangrijk wanneer individuele modules worden aangeleverd.

 

Bij moleculaire diagnose komt het voor dat het vastgestelde profiel ter interventie niet nagevolgd wordt.

Er werd aangegeven dat pathologen de communicatie over de consequentie van de diagnostiek problematisch vinden. Vanuit de veldpartijen werd aangegeven dat het belangrijk is om in acht te nemen dat de mismatch repair eiwitten niet alleen relevant zijn voor erfelijkheid en dat ter overweging kon worden genomen de leeftijdsgrens van 70+ achterwege te laten in de richtlijnherziening. Mismatch repair eiwitten gaan een onderdeel van de Dutch ColoRectal Audit (DCRA) worden. Er zal een balans gemaakt kunnen worden tussen de beschikbare evidence, uitzonderingsgevallen, en kosten. Het is de wens om over dit onderwerp een actuele uitspraak te doen.

 

Het gebruik van de TNM8 heeft ook consequenties voor de adjuvante behandeling van micrometastasen.

Er werd aandacht gevraagd voor de mogelijkheid dat het gebruik van de TNM8 waarschijnlijk consequenties heeft voor de adjuvante behandeling van micrometastasen.

 

De screeningsmodule werd obsoleet geacht

Het onderdeel screening als een opzichzelfstaande module in de richtlijn werd obsoleet geacht.

 

Capaciteit naar aanleiding van de screening

In het algemeen is de richtlijn geen normendocument en worden slechts specifieke organisatorische onderwerpen geadresseerd in de colorectaal carcinoom richtlijn. Indien van toepassing wordt zoveel mogelijk verwezen naar SONCOS documenten.

 

Is er in de herziening van de richtlijn plaats om benigne chirurgie op te nemen en te bespreken?

Er werd getwijfeld of de herziene richtlijn colorectaal carcinoom de juiste plaats is om uitspraken te doen over benigne chirurgie. Zowel het idee dat dit niet de juiste plaats is als het idee dat er mogelijk wel uitspraken over gedaan moeten worden werden tijdens de bijeenkomst geuit.

 

Wordt de screening van de oudere en kwetsbare patiënt ook opgenomen in de herziening?

De screening van de oudere patiënt werd als belangrijk gezien. Er is een grote variatie in hoe en wanneer de oudere patiënt gescreend wordt. Het is onduidelijk welke screeningsinstrumenten er gebruikt moeten worden en wanneer de patiënt idealiter gescreend moet worden. Er werd aangegeven dat een pre-behandelingsscreening wenselijker is dan enkel een preoperatieve screening. Waarschijnlijk is er geen juiste keuze voor een screeningsinstrument, maar het aangeven van een keuze is belangrijk in de richtlijn. Op deze manier is het mogelijk om landelijk uniform te werken en is data te verzamelen in de toekomst. Door de bestaande variatie zijn er zorgen over de implementeerbaarheid op korte termijn.

 

Aanvulling vanuit de commentaarronde:

De screening op kwetsbaarheid bij 70-plussers die een operatie ondergaan i.v.m. een colorectale maligniteit is een kwaliteitseis.

Het voorstel voor een screeningsinstrument is de G8 met een cognitieve screening (bijvoorbeeld de 6-CIT).

Er zijn vooral zorgen over beschikbaarheid van personeel om te screenen op kwetsbaarheid en de voor nader onco-geriatische analyse door geriaters. Er zijn wel klinieken in het land waar dit al goed geïmplementeerd is, die als voorbeeld kunnen dienen

 

Het opnemen van stenting en stoma’s voor obstructief carcinoom ter overbrugging.

Er werd aangegeven dat er veel discussie is over stenting en stoma’s ter overbrugging. Het lijkt een goed idee te zijn om dit onderwerp op te nemen in de richtlijn herziening. Het plaatsen van stents blijkt moeilijk te zijn. Mogelijk is in de richtlijn aan te geven dat het plaatsen van een decomprimerende stoma geen slechte keuze is. Er werd tevens vanuit de audit-data een toename van decomprimerende stoma’s gezien. In de richtlijn kan besproken worden dat alle patiënten ouder dan 70 bridging moeten ontvangen, maar er werd aangegeven dat er mogelijk ook een groep is waarbij misschien niks moet worden gedaan behalve een palliatieve behandeling.

 

Wat is de maximum follow-up duur bij een stadium 1-3 colon carcinoom?

Het is onduidelijk in de richtlijn wat wenselijk is als maximum follow-up duur bij een stadium 1-3 colon carcinoom. Het is discutabel in welke lijn en bij wie, in de toekomst, de follow-up plaats kan vinden in het zorgtraject. De follow-up handelingen hangen samen met psychosociale begeleiding. Er werd geopperd dat patiënten vaak graag (na)zorg willen in de follow-up. Mogelijk kan dit psychosociale begeleiding zijn, in plaats van beeldvorming.

 

Robot chirurgie, TaTME, en TME

De leercurve bij robot chirurgie is in andere velden aanwezig. De vraag is of er ook in dit veld een leercurve zichtbaar is. Het lijkt wenselijk om in de richtlijn ook iets te zeggen over TaTME en laparoscopische TME. In de richtlijn zal dit aan de orde komen.

 

Colostoma

In de eerdere richtlijnen stond niks vermeld over stoma’s. Hier zijn voorheen conflicten over geweest. Het is wenselijk om iets in de nieuwe richtlijn te vermelden over primaire Hartmann en devierende stoma’s.

 

Timing screening door klinisch geriater

De timing van de screening door de klinisch geriater is belangrijk en er lijkt hier veel variatie in te zitten. Hier staat niets over in de oude richtlijn of in de richtlijn “Behandeling kwetsbare ouderen bij chirurgie”. Er werd geopperd om de screening vóór het MDO te laten plaats vinden. Een andere optie is de screening na het eerste MDO te laten plaats vinden, maar hierbij is screening enkele dagen preoperatief niet wenselijk. Daarnaast is het screenen niet zinvol als er vervolgens niets mee gedaan wordt. Om een enorme variatie te beperken is een systematisch beleid wenselijk.

 

Aanvulling vanuit de commentaarronde:

Het heeft de voorkeur om voorafgaand aan het MDO gescreend te hebben op kwetsbaarheid en bij voorkeur ook al beoordeeld te hebben door een geriater voor het MDO, zodat het oordeel ten aanzien van de kwetsbaarheid meegewogen kan worden in het behandeladvies.

 

Toekomstige update inductietherapie

De huidige bewijsvoering bij inductietherapie is weinig veranderd en resultaten uit toekomstige trials laten nog op zich wachten. Hierdoor is het wenselijk om deze behandeling zo veel mogelijk (of alleen) in studieverband uit te voeren op dit moment. Zodra er nieuwe data beschikbaar komt is een snelle richtlijnupdate noodzakelijk. Een procedure voor dergelijke abrupte richtlijnupdates is aan te bevelen en de update dient breder bekend gemaakt te worden dan de betrokken vereniging(en).

 

Komt er een update over bijnier excisie?

De wens werd geuit om dit onderwerp duidelijker te bespreken in de richtlijn. Een multidisciplinaire behandeling lijkt bij deze behandeling ter palliatie belangrijk te zijn. Mogelijk levert het implementatieproblemen op, maar de wens om dit in de richtlijn te bespreken blijft bestaan zodat er richting gegeven kan worden en anderen er op aan te spreken zijn.

 

Het gebruik van functionele patient reported outcome measures

Het gebruik van functionele PROMS om voor- en nametingen te doen werd als meerwaarde gezien. Hiermee wordt de patiënt niet alleen maar gescreend, maar is de follow-up ook belangrijk. Populatiekenmerken zijn mogelijk van invloed op de keuze om functionele PROMS in te zetten bij voor- en nametingen.

 

Omgang en communicatie bij diagnostische fouten

De schuldvraag ergens neer leggen help niet, maar het is vanuit de patiënt wenselijk om te weten hoe er met diagnostische fouten omgegaan gaat worden en hoe hier over te communiceren met de patiënt. Als men weet dat er een bepaalde proportie gemist wordt, is het wenselijk dit in de richtlijn te vermelden en voorkomt verwijten.

 

Wat is het nut van PET-scans?

Naar aanleiding van terugkerende discussies over het nut van een PET, lijkt het wenselijk om hier wat over te vermelden in de richtlijn.

 

CRM op preparaat

Uit audit-data bleek volgens het IGJ dat de bepaling van de CRM op het preparaat de meest voorkomende fout was. Moet hier aandacht aan worden besteed in de richtlijnherziening?

 

Module voor MRI

Er werd afgevraagd of er mogelijk een soort PALGA module voor MRI’s noodzakelijk was en of hier ruimte voor in de richtlijnherziening zou zijn.

 

6. Vervolgprocedure

De notulen van deze avond worden verspreid, en er is gelegenheid tot commentaar of aanvullingen hierop. De werkgroep zal alle besproken knelpunten bespreken, en een prioritering moeten maken (voor de richtlijn is maar beperkt budget en tijd beschikbaar, dus er zal een keuze gemaakt moeten worden). Met deze prioritering wordt het raamwerk voor de richtlijn opgesteld. Alle aanwezigen ontvangen de overwegingen voor prioritering en het raamwerk.

 

Als de conceptrichtlijn gereed is zal deze ter commentaar aan alle genodigden worden verstuurd, er is dan gelegenheid commentaar/suggesties te leveren. Dit commentaar wordt verwerkt in een voor autorisatie geschikte richtlijn. Autorisatie van de wetenschappelijke verenigingen in de kerngroep is nodig. Andere partijen krijgen de richtlijn ook ter informatie of autorisatie vastgesteld (procedures hiervoor verschillen per partij/vereniging).

 

7. Sluiting

Iedereen bedankt voor de komst en actieve participatie.