Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Er is op dit moment sprake van praktijkvariatie op het gebied van follow-up na sanerende oorchirurgie voor cholesteatoom. Een controle operatie, ook wel ‘second look’ genoemd, gold hiervoor als de gouden standaard modaliteit. Bij deze operatie kunnen het middenoor en de mastoidholte worden gecontroleerd op cholesteatoom, mits deze ruimten niet geoblitereerd zijn. Na een subtotale petrosectomie of na toepassing van de steeds meer toegepaste mastoid obliteratie technieken, is het niet goed mogelijk om met behulp van een second look het oor te controleren, zonder dat de gehele obliteratie moet worden opgeheven. De ‘diffusion weighted MRI’ (in het kort: MRI inclusief DWI) is in deze gevallen tegenwoordig de standaard gevolgde follow-up procedure. Ook na andere operatie technieken waarbij geen obliteratie wordt toegepast kan MRI inclusief DWI gebruikt worden om een residu cholesteatoom aan te tonen of uit te sluiten. Een second look wordt in de huidige praktijk nog steeds uitgevoerd, als standaard controle middel, of indien er aanvullende redenen zijn om te opereren, zoals een conductief gehoorverlies dat operatief verbeterd kan worden of bij een klinische verdenking op cholesteatoom.

 

Het wetenschappelijk bewijs dat MRI inclusief DWI een second look operatie kan vervangen is echter nog niet onomstotelijk geleverd. Daarnaast is het op dit moment niet duidelijk wat de beste timing is van de MRI inclusief DWI na cholesteatoomchirurgie en hoe lang de follow-up met behulp van MRI inclusief DWI na cholesteatoomchirurgie moet worden gecontinueerd. KNO-artsen in Nederland hanteren hierin verschillende follow-up schema’s.

 

Doel van de richtlijn

Het beschrijven van de follow-up strategie om residu cholesteatoom op te sporen bij patiënten die cholesteatoomchirurgie hebben ondergaan.

 

Belangrijke aandachtspunten in deze richtlijn:

• Het ontwikkelen van een follow-up beleid wat betreft de keuze van modaliteit en de timing van follow-up.
• Het ontwikkelen van een beslisboom waarin alle opties voor follow-up worden belicht.

 

De richtlijn ondersteunt de KNO-arts en radioloog bij de beslissing hoe de follow-up na cholesteatoomchirurgie vorm te geven, met als doel een residu cholesteatoom op te sporen of uit te sluiten. Een richtlijn zal op termijn bijdragen aan het verbeteren van de kwaliteit van leven en kostenverlaging van de zorg voor patiënten na cholesteatoomchirurgie. Zo is het bijvoorbeeld aannemelijk dat een MRI inclusief DWI minder belastend is voor de patiënt en waarschijnlijk minder kost dan een second look operatie.

 

Afbakening van de richtlijn

Er zijn nog geen Nederlandse richtlijnen beschikbaar over het onderwerp chronische otitis media met cholesteatoom. In deze richtlijnmodule ligt de focus op de follow-up na cholesteatoomchirurgie ten behoeve van de detectie van een residu cholesteatoom. Poliklinisch vervolgen inclusief otoscopie en audiometrie behoort uiteraard ook bij de follow-up van een patiënt na cholesteatoomchirurgie. Deze onderzoeken vallen buiten de scope van deze richtlijn omdat ze zonder aanvullend onderzoek onvoldoende gevoelig zijn om een residu cholesteatoom op te sporen.

De diagnosestelling van een primair of recidief cholesteatoom valt buiten de scope van deze richtlijn. In het geval van een primair cholesteatoom is de diagnose in de regel gebaseerd op klinische gronden (anamnese en otoscopie, eventueel aangevuld met een CT scan van het os petrosum). Een recidief cholesteatoom (het opnieuw ontstaan van een onoverzichtelijke retractiepocket van de pars flaccida, pars tensa, of beide met accumulatie van keratine debris na een cholesteatoom verwijdering) kan gedurende het hele leven na een behandeling voor cholesteatoom ontstaan, maar ook in dit geval vormt klinische evaluatie (anamnese en otoscopie) de basis voor de diagnose. Voor ondersteuning van de diagnose primair of recidief cholesteatoom kan MRI inclusief DWI overigens wel aangewend worden.

Ook de keuze voor de behandeling van cholesteatoom wordt buiten beschouwing gelaten. Het type cholesteatoom behandeling wordt echter wel als uitgangspunt voor follow-up strategie gebruikt.

 

Om welke patiëntengroep gaat het?

Cholesteatoom kan voorkomen bij patiënten van alle leeftijden. Deze richtlijn heeft dan ook betrekking op zowel kinderen als volwassenen. Omdat in deze richtlijn de focus op de follow-up ligt, gaat het specifiek om patiënten die een cholesteatoomoperatie hebben ondergaan. Patiënten met een verdenking op cholesteatoom, die nog geen primaire operatie hebben ondergaan, worden in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten. Het gaat hierbij om álle patiënten na cholesteatoomchirurgie, niet alleen degenen met een klinische verdenking op een residu cholesteatoom.

 

Type ingrepen bij cholesteatoom:

We maken onderscheid in de volgende typen ingrepen:

• Gesloten sanering. In de internationale literatuur doorgaans canal wall up (CWU) tympanoplastiek genoemd. Dit is een ingreep waarbij de gehoorgang achterwand intact blijft. Hieronder vallen zowel de endaurale sanering als de gecombineerde benadering via het mastoid en de gehoorgang.
• Open sanering of (conservatieve) radicale holte (CRH). In de internationale literatuur doorgaans canal wall down (CWD) tympanoplastiek genoemd. Dit is een ingreep waarbij de gehoorgang achterwand wordt uitgenomen waardoor de externe gehoorgang en mastoid één holte vormen.
• Mastoid obliteratie technieken. Zowel de CWU als de CWD techniek kan gecombineerd worden met een obliteratie van het mastoid al dan niet in combinatie met een obliteratie van het epitympanum. Voor het opvullen van het mastoid (en epitympanum) zijn verschillende lichaamseigen en lichaamsvreemde materialen in gebruik. In de huidige richtlijnmodule wordt geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende obliteratiematerialen omdat dat voor de te volgen follow-up strategie geen consequenties heeft.
• Subtotale petrosectomie (STP). Een ingreep waarbij middenoor en mastoid worden gesaneerd, met uitnemen van gehoorgang achterwand, mediale gehoorganghuid, trommelvlies inclusief annulus, malleus, incus en in sommige gevallen ook de stapes bovenbouw. Tevens wordt een blinde zak van het laterale deel van de externe gehoorgang gemaakt, waarbij de gehoorgang wordt afgesloten. De operatieholte wordt opgevuld, doorgaans met subcutaan buikvet, maar (gesteelde) spierlappen of een combinatie van beiden zijn ook beschreven.

Bij bovenstaande beschrijvingen van verschillende typen ingrepen is geen volledigheid nagestreefd omdat dit voorbij gaat aan het doel van deze richtlijnmodule. Voor uitgebreide beschrijvingen wordt verwezen naar de gangbare tekstboeken.

 

Wat zijn de mogelijke diagnostische modaliteiten om residu cholesteatoom op te sporen tijdens follow-up na cholesteatoomchirurgie?

• MRI inclusief DWI
• second look

 

In deze richtlijn zal met betrekking tot de radiologische modaliteit alleen de MRI inclusief ‘non-echo-planar’ (non-EPI) DWI worden behandeld, aangezien dit tegenwoordig de standaard procedure is voor het detecteren van residu cholesteatoom. Beoordeling van DWI beelden in combinatie met ADC mapping en T1- en T2 sequenties wordt gebruikt om meer zekerheid omtrent de diagnose cholesteatoom en de lokalisatie en uitbreiding van de afwijking te verkrijgen. De MRI inclusief echo-planar (EPI) DWI is inmiddels verouderd en daarmee niet meer van toepassing op de huidige praktijk. De computed tomography (CT) scan wordt niet gerekend als volwaardige radiologische optie voor de detectie van cholesteatoom in de follow-up na cholesteatoomchirurgie, gezien de zeer matige specificiteit voor cholesteatoom en de bemoeilijkte interpretatie van eventuele erosieve afwijkingen in de postoperatieve situatie. In het geval van een contra-indicatie voor MRI en/of indien er sprake is van een factor die de interpretatie van de MRI bemoeilijkt, wordt de second look als enig volwaardig alternatief beschouwd.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die een chirurgische behandeling hebben ondergaan voor een cholesteatoom. Dit zijn onder andere KNO-artsen en radiologen.

 

Definities en begrippen

• Primair verworven cholesteatoom: een onoverzichtelijke retractiepocket van de pars flaccida, pars tensa, of beide met accumulatie van keratine debris. Voor de doeleinden van deze richtlijn wordt geen onderscheid gemaakt tussen congenitaal en verworven cholesteatoom.
• Cholesteatoomchirurgie: oorchirurgie met als doel cholesteatoom te verwijderen.
• Mastoid: mastoidholte, cavum mastoideum in het os petrosum.
• MRI inclusief non-epi DWI: MRI inclusief non-echo-planar diffusion-weighted imaging.
• Obliteratie: opvullen van het cavum mastoideum en epitympanum, zodat alleen een belucht middenoor overblijft. Op de operatietechniek of het obliteratie materiaal wordt in deze richtlijnmodule niet nader ingegaan.
• Sanerende oorchirurgie: schoonmakende oorchirurgie; oorchirurgie met als doel cholesteatoom te verwijderen.
• Second look: kijkoperatie met als doel te controleren of er sprake is van residu cholesteatoom na cholesteatoomchirurgie.
• Recidief cholesteatoom: het opnieuw ontstaan van een onoverzichtelijke retractiepocket van de pars flaccida, pars tensa, of beide met accumulatie van keratine debris na een cholesteatoom verwijdering.
• Residu cholesteatoom: aanwezigheid van cholesteatoom matrix in middenoor, mastoid of os temporale na een eerdere cholesteatoom verwijdering zonder connectie met het epidermaal epitheel van het trommelvlies.